Instituições mentais, compromisso com

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em todo o mundo existem mecanismos legais através dos quais as pessoas doentes mentais podem ser enviadas para hospitais psiquiátricos mesmo quando não desejam ir (Appelbaum). Nos Estados Unidos, por vezes, isso é feito através do sistema de Justiça Penal: uma pessoa pode ser considerada incompetente para ser julgada por um crime por causa de doença mental ou pode ser julgada por um crime e considerada inocente por motivo de insanidade e, em seguida, cometido a uma instituição para criminosos mentalmente doentes. O tipo mais comum de compromisso é civil, e geralmente não há crime envolvido: uma pessoa é julgada para exigir hospitalização por causa de sua condição mental, mas não concorda com ele, mas se certos critérios legais são cumpridos, essa pessoa pode ser hospitalizada contra a sua vontade. O compromisso é um processo legal e muitas vezes é discutido principalmente em termos de seu caso e história legal legal estatutária (Wexler). Esta entrada discute questões éticas importantes que estão subjacentes ao processo de compromisso civil.

o compromisso suscita sérias preocupações éticas. Trata-se de privar as pessoas da sua liberdade durante dias, semanas ou mais, normalmente prendendo-as numa prisão psiquiátrica. Compromisso é uma das ações eticamente mais sérias em que os psiquiatras se envolvem. No entanto, nem o processo de compromisso nem a sua justificação ética (ou a questão relacionada do tratamento forçado) são mencionados no extenso manual de ética psiquiátrica da Associação Psiquiátrica Americana (American Psychiatric Association, 2001b).

na maioria dos Estados esta violação das liberdades civis de uma pessoa pode ser realizada inicialmente em uma base de emergência com a força da assinatura de um médico no formulário apropriado. A maioria das pessoas concorda que é preferível que um psiquiatra seja o médico de compromisso inicial, mas há poucos psiquiatras em muitas áreas rurais para que isso geralmente seja mandatado por lei.Após a assinatura do formulário de compromisso de emergência, a pessoa a ser internada é levada para a instituição psiquiátrica mais próxima, autorizada a receber pessoas internadas. O pessoal médico de lá geralmente tem a Autoridade de questionar a adequação do compromisso e até mesmo de recusar a detenção da pessoa. Na maioria dos estados, de acordo com a lei moderna, uma audiência judicial de causa provável é realizada dentro de dois a três dias úteis em um tribunal local apropriado para determinar a justificabilidade da detenção continuada.

a grande maioria das admissões para hospitais psiquiátricos, no entanto, são voluntárias e não envolvem o processo de compromisso. Uma pequena minoria de admissões voluntárias, no entanto, resulta de pessoas que estão sendo informados de que eles serão cometidos se eles não entrarem no hospital “voluntariamente.”Parece não haver nada inerentemente antiético em dar a uma pessoa que de outra forma estaria comprometida a oportunidade de evitar o processo de compromisso dessa forma, assumindo que o compromisso planejado é eticamente justificado. Parece claro, no entanto, que estas pessoas não entraram no hospital inteiramente voluntariamente. Além disso, seria prima facie antiético para um médico usar este processo enganosamente manipulando uma pessoa para entrar em um hospital, ameaçando um compromisso que de fato não seria realizado.

critérios legais para o compromisso

tanto dentro como fora da psiquiatria há disputa sobre os critérios de compromisso que devem ser escritos nos Estatutos do estado. A língua oficial varia de Estado para estado (Arthur et al.). Todos os Estatutos do Estado dos Estados Unidos estipulam que para ser cometido uma pessoa deve ser mentalmente doente, embora este conceito é definido variadamente. O contínuo de posições existente baseia-se na largura ou estreiteza dos critérios de compromisso estatutário adicionais. (Para uma excelente discussão das leis de compromisso de um estado ver Behnke, Winick, e Perez.)

os critérios adicionais mais amplos são defendidos por aqueles que pensam que os médicos devem ser capazes de comprometer qualquer um que eles sinceramente acreditam que iria lucrar com o compromisso. A certa altura, muitos estados tinham estatutos com esta amplitude. A lei do Arizona, por exemplo, ainda em 1981, permitia que as pessoas fossem detidas se fossem “doentes mentais e necessitassem de supervisão, cuidados ou tratamento” (Wexler, p. 74). Critérios com esta amplitude parecem inadequados para a maioria dos comentadores. Por exemplo, muitas pessoas com um grau moderado de depressão são doentes mentais em que satisfazem os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico, Quarta Edição (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) para ter um distúrbio psiquiátrico, tratamento e quase certamente gostaria de fazê-los se sentir melhor. Ninguém, no entanto, pensa que, na maioria dos casos, deveriam ser forçados a entrar num hospital psiquiátrico se não quiserem ir. Assim, mais do que doença mental é necessário para justificar o compromisso.

uma posição mais estreita é tomada por muitos psiquiatras (veja Chodoff para uma descrição clássica desta posição e Buchanan e Brock para argumentos claros que apoiam). Além de exigir que uma pessoa seja mentalmente doente, os defensores desta posição defendem um critério que estipule que essa pessoa seja gravemente deficiente ou manifeste uma perturbação grave do funcionamento em consequência da doença mental. Ser fisicamente perigoso para si próprio (suicida) ou para outros (homicida ou fisicamente ameaçador) representa um tipo de perturbação grave do funcionamento, mas não o único. A desorganização comportamental e social mostrada por muitas pessoas maníacas, por exemplo, embora muitas vezes não imediatamente ameaçando fisicamente a si mesmas ou aos outros, Pode, a longo prazo, causar a essas pessoas sérios danos sociais e financeiros. De acordo com um critério de perturbação grave, muitos desses indivíduos poderiam ser cometidos.

uma posição mais estreita ainda é a defendida por muitos libertários civis e alguns psiquiatras (American Bar Association). Um diagnóstico de doença mental é necessário, e deve haver uma alta probabilidade de que por causa da doença mental uma pessoa é uma séria ameaça física para si mesma ou para os outros. Uma minoria deste grupo restringiria ainda mais o critério e exigiria que houvesse uma boa evidência de comportamento recente para consigo mesmo ou para outros que era de fato fisicamente prejudicial, mas a maioria acredita que a evidência de fortes ameaças de dano físico é suficiente. A maioria também acredita que a perigosidade para consigo mesmo pode ser evidenciada não só por ameaças de suicídio, mas também por extrema auto-negligência, de modo que, por exemplo, a fome ou doenças graves não tratadas podem constituir uma ameaça imediata. No entanto, sem a ameaça de perigo iminente de algum tipo, O Compromisso não seria permitido.

a posição no final do continuum é tomada por aqueles que acreditam que o compromisso psiquiátrico nunca é eticamente justificado e, portanto, que não deve haver critérios de compromisso. Thomas Szasz, um psiquiatra, tem sido o principal porta-voz desta posição. Szasz acredita que o conceito de doença mental é mítico e argumenta que aqueles que manifestam o que outros consideram como sintomas de doença mental devem ser julgados apenas pelos padrões do Direito Penal: se eles quebraram uma lei, eles podem ser presos ou de outra forma constrangidos; se não o fizeram, sua liberdade deve ser preservada. Szasz acredita que o compromisso é baseado em uma falsa teoria que “medicaliza” o comportamento desviante em doenças e que os psiquiatras que cometem pessoas se tornam braços involuntários do sistema de justiça criminal.

por várias razões a posição de Szasz não tem sido persuasiva para muitas pessoas dentro ou fora da psiquiatria, incluindo a maioria dos libertários civis. Em primeiro lugar, a maioria dos estudiosos sente que algumas condições psicológicas satisfazem os critérios de uma definição de doença (Gert, Culver, e Clouser, Margolis) e que a posição de Szasz tem sérios problemas teóricos (Moore, Culver e Gert) que ele não abordou. Em segundo lugar e mais importante, a maioria acredita que as intervenções paternalistas do tipo que o compromisso normalmente representa São, pelo menos, por vezes, eticamente justificadas.

a principal e duradoura tensão é entre aqueles que detêm as duas posições médias descritas acima. Alguns estados têm estatutos de compromisso mais próximos de um, e outros têm estatutos mais próximos do outro. Aqueles que defendem um critério mais amplo acreditar que periculosidade para si e para os outros é apenas uma das muitas manifestações de doença mental grave e que ele é cruel e, teoricamente, injustificável para ignorar as necessidades do desordenadas ou pessoas com deficiência, muitas vezes, sem-teto e perambulando pelas ruas, que claramente iria beneficiar-se do tratamento (Treffert, Peele, e Chodoff; American Psychiatric Association, 2001a). As referências são feitas a pessoas ” morrendo com seus direitos em “e a linha de música de Janis Joplin “Freedom’s just another word for nothin’ left to lose.”

aqueles que defendem os fundamentos mais restritos temem que relaxando o critério na direção da perturbação do funcionamento deixa a porta aberta demais para o paternalismo psiquiátrico e representa uma ameaça para as liberdades civis. Imagens de Internamento Psiquiátrico forçado de dissidentes políticos na União Soviética (Bloch e Reddaway) são invocadas como um exemplo assustador de dar aos psiquiatras o poder de confinar indivíduos que não são fisicamente perigosos, mas apenas perturbados em seu funcionamento. Um dos preços necessários e desejosos de ter uma sociedade livre, argumentam eles, é que as pessoas são livres para fazer escolhas auto-derrotistas e, às vezes, irracionalmente rejeitar oportunidades de Ajuda.

uma coorte de pessoas é possível sob um conjunto mais amplo, mas não sob um conjunto mais estreito de critérios. Um exemplo é uma pessoa com uma história de transtorno bipolar que se torna cada vez mais hipomânico e está desperdiçando suas poupanças cuidadosamente acumuladas em que são quase certamente esquemas financeiros sem esperança. Ele recusa todo o tratamento. Todo mundo que o conhece acredita que sua onda de gastos se deve a sua hipomania, que não seria antiético restringir suas ações, e que se seu comportamento fosse reduzido, ele quase certamente ficaria grato mais tarde. No entanto, apesar de seu comportamento atual ser prejudicial aos seus interesses a longo prazo, ele não é perigoso para si mesmo ou para os outros, pois esse critério é explicado em muitos estados.

muitas pessoas, como este homem, cujo comportamento atende critérios de compromisso mais amplos, mas não mais estreitos, sofrem de distúrbios cíclicos: seu comportamento aberrante ocorre apenas episodicamente. Alguns autores têm sugerido que tais pessoas podem ser oferecidos durante nonsymptomatic vezes a oportunidade de criar um contrato afirmando que, se o seu futuro comportamento se desvia de seu comportamento normal em determinados caminhos, eles vão aceitar o uso de intervenções apropriadas (confisco de fundos ou de internação forçada, compromisso voluntário) que de outra forma poderiam não ser legalmente permitido (Howell et al., Culver e Gert).

uma importante questão empírica discutida por Peele e Chodoff é a medida em que os critérios legais para o compromisso influenciam o comportamento dos psiquiatras. Existem pacientes que não são comprometidos em estados com critérios estreitos que seriam comprometidos em estados com critérios mais amplos? Peele e Chodoff, depois de examinar as evidências escassas que existem sobre este ponto, concluem: “parece que juízes e jurados baseiam decisões sobre o compromisso no que eles pensam ser o melhor para a pessoa, independentemente de critérios formais” (Peele e Chodoff, P. 436). Esta seria uma questão útil para aprofundar.

questões conceptuais subjacentes ao compromisso

justificação ética. Ao discutir a justificação ética do COMPROMISSO deve ser feita uma distinção entre se um compromisso se destina principalmente a ajudar a pessoa que está comprometida ou a ajudar outros que essa pessoa pode estar colocando em risco (Gert, Culver e Clouser; Buchanan e Brock). Esta distinção, por vezes, não é clara, porque é geralmente vantajoso para as pessoas mentalmente doentes ser impedido de prejudicar os outros. Os danos que poderiam causar muitas vezes seriam graves e, portanto, constituiriam um crime. Cometer o crime com freqüência seria um resultado claro da doença mental—por exemplo, obedecendo a uma voz ordenando que alguém ser morto—e é altamente provável que o doente mental infrator seria preso, encarcerado e, em seguida, punido ou, pelo menos, internado por um longo tempo. No entanto, há uma distinção entre compromissos paternalistas e não-paternalistas, e não há dúvida de que a protecção de outros é a razão predominante para alguns compromissos.

compromisso paternalista. Na medida em que o Compromisso se destina a ajudar a pessoa que está empenhada, é, essencialmente, sempre qualificado como uma acção paternalista. Isto é, o compromisso destina-se a beneficiar o comprometido, viola pelo menos uma regra moral (privação de liberdade) e, geralmente, vários, é feito sem o consentimento da pessoa, e a pessoa é, pelo menos, minimamente competente para dar o seu consentimento (Gert, Culver e Clouser). A justificação ética do COMPROMISSO paternalista depende, portanto, da adequação de um determinado compromisso a quaisquer critérios teóricos para um paternalismo justificado.Vários conjuntos de critérios, parcialmente sobrepostos, foram propostos por Beauchamp e Childress, Buchanan e Brock, Childress, e Gert, Culver e Clouser. Esses critérios dependem de conceitos teóricos como o grau de irracionalidade e voluntariedade do comportamento da pessoa e o equilíbrio da Beneficência médica e da autonomia do paciente. Nenhum desses autores parece acreditar que, como espécie de paternalismo, há algo qualitativamente único em cometer doentes mentais. Assim, determinados atos de compromisso são medidos diretamente em função dos critérios teóricos do procedimento de justificação específico proposto.No entanto, no julgamento de muitos autores (Culver e Gert),; Buchanan e Brock), a presença de doença mental desempenha um papel indireto na justificação do COMPROMISSO paternalista, por vezes afetando conceitos que aqueles autores acreditam serem centralmente importantes no processo de justificação. Assim, alguns desejos suicidas podem ser considerados como não expressando verdadeiramente os desejos autônomos de um indivíduo (Beauchamp e Childress), ou algumas condições de doença mental podem ser pensadas para afetar a competência de uma pessoa para tomar decisões (Buchanan e Brock).

compromisso não-Quaternalista. Quando o compromisso não é paternalista, tem de ser eticamente justificado por outros motivos. Cometer pessoas numa tentativa de impedi-las de prejudicar outras pessoas representa uma espécie de detenção preventiva que normalmente não é legalmente permitida nos Estados Unidos. Na presença de alguns tipos de doença mental, no entanto, é argumentado por alguns que o compromisso não-quaternalista pode ser eticamente justificado.Por exemplo, dois homens são levados separadamente para as urgências pela polícia. Em todos os casos, a polícia foi chamada porque o homem ameaçou matar a mulher. Cada homem admite ao psiquiatra das urgências que isto é verdade. O primeiro homem tem um historial de episódios psicóticos paranóicos e nos últimos dias ouviu vozes a instruí-lo a matar a mulher. O segundo homem não tem sintomas ou história de doença mental grave, mas ele e sua esposa têm um histórico de discórdia conjugal crônica. Em ambos os casos, o psiquiatra sente que há uma probabilidade razoavelmente alta de que o homem vai prejudicar a sua esposa se ele voltar para casa.

com base no fato de que em alguns tipos de doenças mentais as pessoas não são consideradas responsáveis por suas ações, pode-se argumentar que é eticamente justificado cometer o primeiro homem, mas não o segundo. O segundo homem, por exemplo, provavelmente tem a capacidade volitiva a vontade ou a abster-se de disposta a prejudicar a sua esposa, enquanto que a primeira pode não ter a capacidade volitiva para não prejudicá-la (Culver e Gert). Pessoas perigosas mentalmente doentes às vezes não são consideradas capazes de guiar o seu comportamento de acordo com as regras sociais promulgadas (Brock).

PREVISÃO DE POSSÍVEIS DANOS FUTUROS. O compromisso Civil implica sempre que um médico avalie o estado físico e mental de uma pessoa e decida se O Compromisso se justifica. Por vezes, os indivíduos podem ser comprometidos porque estão em uma condição de tal deficiência que os danos futuros ainda mais graves parece tudo menos inevitável. Uma mulher pode, por exemplo, estar alucinando continuamente, não responder às perguntas ou ações de outros, e estar significativamente desnutrida por causa da falta de interesse em alimentos. Muito mais frequentemente, porém, danos futuros graves é apenas uma possibilidade: Por exemplo, uma pessoa ameaçou o suicídio ou está ouvindo vozes pedindo-lhe para ferir alguém, e o médico deve tentar prever como é provável que o dano realmente vai ocorrer.

o processo de previsão de possíveis danos futuros no estabelecimento de compromissos tem as seguintes componentes (Grisso): O critério é o que está sendo previsto (por exemplo, o suicídio da pessoa), as sugestões são peças discretas de informação disponível sobre um caso particular em um determinado momento (por exemplo, idade da pessoa, sexo, estado de intoxicação, e história de impulsividade), e o julgamento é a conclusão do médico depois de avaliar o caso (por exemplo, para cometer ou não cometer). Estes são três elementos separados. A investigação empírica centrou-se separadamente nas correlações entre elas. A correlação critério-julgamento mostra como os médicos fazem bem em prever que determinadas pessoas se vão matar. A correlação de cues-criterion mostra até que ponto os suicídios podem ser previstos a partir de quaisquer fatos sobre os casos podem ser isolados e medidos independentemente dos julgamentos dos médicos. A correlação de avaliação mostra quais os dados sobre os casos que levam os médicos a fazer um julgamento ou outro.

uma questão criticamente importante no que diz respeito à previsão é a medida em que o compromisso previne danos graves futuros. Existem poucos dados que abordam esta questão. Se se soubesse, por exemplo, que 90 por cento das pessoas comprometidas teriam prejudicado a si mesmas ou aos outros seriamente se não tivessem sido cometidas, a maioria das pessoas provavelmente sentiria que o compromisso era eticamente justificado. Cometer cem pessoas evitaria noventa casos de danos graves, embora à custa de cometer dez pessoas que não teriam causado danos se não tivessem sido cometidas. Pelo contrário, se apenas uma em cada cem pessoas tivesse prejudicado a si ou aos outros, poucos sentiriam que o compromisso era justificado porque noventa e nove pessoas teriam sofrido os males da detenção para evitar um mau resultado futuro.

este tipo de cálculo utilitário parece central para a maioria dos escritores que discutem a justificabilidade ética do COMPROMISSO. O compromisso causa sempre danos significativos, mas só por vezes evita danos significativos. Quase todos reconhecem que, mesmo entre aqueles que correm um risco relativamente elevado de causar danos—por exemplo, pessoas suicidas trazidas para uma sala de emergência—apenas uma minoria, se deixada em paz, se prejudicaria posteriormente. Um médico das urgências enfrenta, portanto, uma tarefa difícil. Comprometer todas as pessoas seria cometer demasiados, mas quais as pessoas que devem ser cometidas? Certas características das pessoas (cues) são conhecidas por aumentar a probabilidade de futuros atos nocivos—por exemplo, um histórico de comportamento impulsivo ou suicida, sendo embriagado, tendo acesso a armas letais, sendo do sexo masculino—mas um médico deve tomar uma decisão binária, sim-não sobre COMPROMISSO, Não uma estimativa de probabilidade.

pesquisa (Monahan) sugere que os médicos são maus prognósticos sobre se o comportamento prejudicial irá ocorrer (correlações de critérios de julgamento). Há razões para crer que basear as previsões em elementos discretos e mensuráveis de informação sobre um caso (correlações de cues-critério) produzirá maior precisão (Monahan). Há, no entanto, provavelmente um limite superior para a precisão preditiva; uma razão para isso é que se uma pessoa comete um ato prejudicial nas horas ou dias após a avaliação de um médico pode depender, pelo menos, tanto em fatores de situação fortuitas posteriores, como se um amigo retorna uma chamada telefônica como em fatores que podem ser medidos durante a avaliação.

uma característica estatística muito importante da predição desempenha um papel fundamental na compreensão do processo de compromisso e fazer juízos éticos sobre ele. Na previsão de eventos relativamente raros, tais como a ocorrência de um futuro de suicídio através do uso de sinais preditivos de menos de extremamente alta precisão de previsão (por exemplo, um médico do juízo, ou se uma pessoa tem acesso a uma arma letal), a pessoa inevitavelmente vai fazer uma alta proporção de falso-positivo previsões; isto é, com frequência, a prever o futuro dano, quando na verdade nenhum vai ocorrer. Este problema atuarial, que é um exemplo da aplicação do teorema de Bayes, foi descrito por Meehl e Rosen e mais tarde aplicado à questão do COMPROMISSO por Livermore, Malmquist, e Meehl.

suponha que 10 por cento das pessoas suicidas que são trazidas para uma sala de emergência, mas não estão dispostos a ser hospitalizados iria matar ou prejudicar-se seriamente se eles não foram cometidos. Suponha, ainda, que, as dicas, os médicos que as previsões de quem vai e não vai cometer o suicídio tem uma sensibilidade de 70% (sensibilidade refere-se à percentagem de pessoas que irão cometer suicídio, a quem os médicos prever com precisão vai cometer suicídio) e uma especificidade de 70% (especificidade refere-se a porcentagem de pacientes que não vai cometer suicídio, a quem os médicos prever com precisão não vai cometer suicídio). Segue-se que os médicos cometerão e assim salvarão sete das dez pessoas destinadas ao suicídio, mas também cometerão vinte e sete pessoas de cada noventa pessoas (30% de noventa) que não se teriam suicidado. Estas últimas pessoas constituem falsos positivos.

a razão entre o número de positivos verdadeiros (sete) e falsos positivos (vinte e sete) mostra que quase quatro pessoas serão cometidas desnecessariamente, a fim de salvar uma. (Estes são números hipotéticos. Muitos argumentariam que o suicídio subsequente é mais raro do que 10 por cento na população geral psiquiátrica suicida e que 70 por cento é muito alta uma estimativa de sensibilidade (e de especificidade); assim, a proporção real de falsos positivos seria muito maior.) O médico estaria correto em uma porcentagem maior do tempo (90%) se ele ou ela simplesmente previsse que ninguém cometeria suicídio, mas então nenhum dos dez suicídios seriam salvos.É eticamente justificado cometer quatro pessoas relutantes desnecessariamente para salvar uma vida? Suponha que os dados empíricos que existia (não), o que permitiu a construção de tabelas atuariais que estaria correlacionado a natureza e o número de sinais e sintomas apresentados por pessoas mentalmente doentes em salas de emergência com a sua posterior probabilidade de causar danos a si ou aos outros, se eles não foram comprometidos (cue-critério de correlações). Cada pessoa, assim, poderia ser atribuída a uma coorte: alguns teriam uma em cinco chance de prejudicar a si mesmos ou outros, alguns um em dez chance, alguns um em vinte, alguns um em quarenta, e assim por diante.

onde deve ser traçada a linha? Qual é o compromisso adequado entre salvar uma vida e privar desnecessariamente muitas pessoas da sua liberdade? As pessoas razoáveis podem discordar sobre onde se deve traçar a linha, mas esta é uma questão que pode ser aberta ao debate público. Os psiquiatras provavelmente não têm nenhuma experiência especial em decidir onde o limite de compromisso deve ser colocado.Quando confrontados com o inevitável grande número de compromissos falsos positivos, algumas pessoas recordam a injunção frequentemente citada em conexão com os EUA. sistema de justiça criminal – “melhor que dez pessoas culpadas sejam livres do que uma pessoa inocente sofrer”—e concluir que o compromisso civil é eticamente injustificado (Sartorius). Outros, no entanto, embora preocupados com o problema falso-positivo, acreditam que existem diferenças suficientes entre as justificativas conceituais subjacentes do sistema de Justiça Penal e do sistema de compromisso civil que algum Número de falsos positivos pode ser tolerado no sistema civil (Brock).

conclusão

embora os debates sobre hospitalização involuntária às vezes são enquadrados em termos legais e não éticos, é importante ser claro sobre as questões éticas subjacentes. O compromisso Civil envolve encarceramento de uma pessoa não disposta que não cometeu nenhum crime por dias, semanas ou mais. Este tipo de ação prima facie antiética requer uma justificação clara em termos de uma teoria moral geral. As discussões teóricas atuais de compromisso enfatizam conceitos como o grau de irracionalidade e a extensão da voluntariedade do comportamento de uma pessoa. Ao aplicar conceitos teóricos ao processo de compromisso é fundamental descrever claramente os componentes do processo e levar em conta certas características estatísticas que são inerentes a fazer previsões sobre o comportamento futuro de uma pessoa.

charles M. culver (1995)

revisto pelo autor

ver também: autonomia; controlo de comportamento; coerção; competência; Direitos Humanos; institucionalização e Desinstitucionalização; doença Mental; pessoas com deficiência mental e doentes mentais; direitos dos doentes: Direitos dos doentes mentais

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