Interposição do cólon Para Substituição esofágica | Jiotower
discussão
quase um século atrás, Kelling 5 e Vuillet 6 introduziram o uso do cólon como um substituto esofágico. Desde então, várias modificações a esta abordagem foram descritas, usando a esquerda, a direita, ou o cólon transversal como um enxerto de interposição. 1 interposição do cólon esquerdo tornou-se o procedimento mais popular. Requer uma ampla mobilização de todo o cólon, ligação da artéria cólica média, e transecção do cólon na flexura direita e em algum lugar entre a flexura esquerda e a metade da porção descendente do cólon, dependendo da anatomia do paciente. 7
esta preferência pela interposição cólica esquerda baseia-se na anatomia vascular e na sua variação natural no cólon. De acordo com vários estudos de autópsia, as anastomoses arteriais (artéria marginal) entre os vasos cólicas ileocólica e direita estão ausentes em até 70% dos pacientes, enquanto os collateral entre a artéria cólica esquerda e direita são na sua maioria suficientes. 3,8 diferenças Correspondentes podem ser encontradas com garantias venosas no cólon. No cólon esquerdo, as anastomoses venosas marginais são excelentes, mas as garantias venosas ileocólicas são insuficientes em 20% a 30% dos pacientes. A angiografia mesentérica nem sempre confirma estes resultados da autópsia. Em pacientes programados para interposição colônica, uma descontinuidade da anastomose mesentérica superior–inferior na flexura esquerda foi observada em 48% 11; descontinuidade da artéria marginal entre a artéria cólica média e direita foi observada em 70%. 12 No entanto, a relevância destes resultados de angiografia para a seleção do enxerto do cólon é questionável: a fixação intraoperatória raramente demonstra um fluxo colateral inadequado através de anastomoses arteriais na flexura esplênica. 11
os resultados clínicos parecem apoiar a superioridade da interposição cólon esquerda-direita. Uma avaliação combinada de estudos que permitem uma análise separada de enxertos do cólon esquerdo ou direito revelou uma taxa de necrose do cólon ou isquemia de 4,6% (20/438) com o uso do cólon esquerdo e de 10,8% (13/120) com o uso da direita. 7, 11-20
no entanto, mesmo uma taxa de quase 5% de falência do enxerto colónico esquerdo não pode ser considerada óptima, uma vez que esta complicação é potencialmente ameaçadora da vida e aumenta o risco geral significativo do procedimento. Uma possível razão para falha do enxerto isquêmico pode ser a preparação e mobilização da flexura colônica esquerda. Este passo é parte do procedimento padrão para obter um enxerto de interposição do cólon esquerdo, mas pode danificar o ramo ascendente da artéria cólica esquerda ou as artérias e veias marginais neste local. Para minimizar esse risco, modificamos a técnica convencional. Se a flexura esquerda não for tocada, o cólon ascendente deve ser incluído no enxerto para obter um comprimento suficiente do enxerto. Para este passo, as artérias cólicas média e direita e os collateral da artéria ileocólica devem ser ligadas. Um procedimento semelhante foi originalmente descrito em dois pacientes por Lee 21 para criar um enxerto de cólon particularmente longo. No entanto, uma série maior de Osborne et al 22 revelou uma taxa de complicação relacionada com enxerto de 35% quando o cólon ascendente fazia parte de um enxerto fornecido pela artéria cólica esquerda. Neste último relatório, o cólon completo, incluindo a flexura esplênica, foi mobilizado. Com base nos nossos resultados preliminares, esta taxa de complicação parece ser significativamente melhorada se a flexura esplênica permanecer intacta.
aperto temporário intra-operatório demonstrou em cada caso que o fornecimento de sangue arterial e drenagem venosa, mesmo das partes proximais do cólon pela artéria e veia cólica esquerda, eram adequados. Esta circulação colateral potente permite a criação de um enxerto longo do cólon que inclui principalmente o cólon ascendente e transversal, eliminando a necessidade de mobilizar a flexura esquerda para mover o enxerto para a região cervical. A anastomose cervical entre o esófago e o enxerto de interposição do cólon geralmente pode ser criada facilmente porque há pouca tensão entre a flexura colônica esquerda fixa e a extremidade proximal do enxerto. A segunda vantagem do nosso método é que a anastomose distal do enxerto pode ser realizada mais tarde em um local variável e pode, portanto, ser ajustado exatamente à anatomia do paciente. Para completar a reconstrução, transectamos o cólon transversal no local onde queríamos realizar a anastomose entre o cólon e o estômago ou intestino delgado. Finalmente, o ceco estava ligado ao cólon transversal. Note-se que a anatomia individual da vasculatura cólica pode, por vezes, impedir o uso de todo o cólon direito ou da sua porção mais proximal como enxerto de interposição. Assim, em alguns pacientes, múltiplas artérias cólicas médias estão presentes com artérias marginais faltando neste local, 3,11 ou collateral venoso estão ausentes entre o cólon ascendente e transversal. 9,10 No entanto, tais variações anatômicas raras devem ser identificadas facilmente durante a preparação intraoperatória e o aperto de ensaio.
com a nossa técnica modificada, a frequência de complicações principais foi de 27% e a de fugas anastomóticas foi de 7%. A perfusão do enxerto pós-operatório foi excelente em cada paciente. A taxa de mortalidade no hospital foi de 7%. Dois fatores de risco podem ter contribuído para as complicações pós-operatórias e a única morte. Quatro doentes (27%) tinham recebido radiocemoterapia pré-operatória. Uma análise multivariada recente revelou que a terapia neoadjuvante era um fator de risco separado e significativo em relação ao curso pós-operatório; foi associada com uma taxa de mortalidade pós-operatória de até 19%. 23 segundo, realizamos um total de esofagogastrectomia em três pacientes (20%). A remoção combinada do esófago e do estômago completo também acarreta um aumento do risco perioperatório e pós-operatório. O significado destes grupos de risco específicos em relação à taxa de complicação perioperatória também é evidente a partir da constatação de que o único paciente que morreu na nossa série pertencia a um destes grupos de risco. Após a radiocemoterapia pré-operatória, este paciente adquiriu após a cirurgia uma rara pneumonia herpes atípica que foi difícil de diagnosticar e tratar.
de acordo com a literatura, o enxerto de interposição padrão do cólon teve uma taxa de complicação de 30% a 65% e uma taxa de mortalidade de 0% a 23%. No entanto, a comparação dos nossos resultados com os de outros estudos que utilizaram o cólon esquerdo como um substituto esofágico é limitado, porque potencialmente confusas covariables, tais como as diferenças de pacientes, o tipo de cirurgia, ou no período de tempo em que os dados foram gerados. Vários relatórios foco em pacientes com frases de distúrbios esofágicos, 13,14,16,17,20,25 alguns não permitem uma análise em separado da esquerda ou da direita do cólon enxertos, 25-29 e outros incluem pacientes nos quais o esôfago foi deixado no local (retrosternal ou subcutânea bypass) 7,15,18,20,26,29 ou que foram submetidos a cirurgia de mais de duas décadas atrás, quando adjuvante e cuidados intensivos medidas foram substancialmente diferentes. 7,13–17,20,25–28
apesar das limitações acima, os resultados de nossa série sugerem que as modificações descritas representam uma alternativa aos procedimentos estabelecidos para criar um enxerto de interposição do cólon. Nosso método pode ser particularmente útil quando um longo enxerto de interposição cólon é necessário, como após a esofagectomia combinada e gastrectomia total, ou em pacientes em que o estômago não está mais disponível como um substituto esofágico.
