ressecção Intersphincterica e anastomose Coloanal no tratamento do câncer retal Distal

Abstrato

no tratamento do câncer retal distal, a ressecção abdominoperineal é tradicionalmente realizada. No entanto, o reconhecimento da linha de ressecção distal segura mais Curta, a técnica de ressecção interesphincterica deu uma chance de cirurgia de economia de esfíncter para pacientes com câncer retal distal durante as últimas duas décadas e ainda está sendo realizada como uma escolha alternativa de ressecção abdominoperineal. O primeiro objetivo deste estudo é avaliar a morbilidade, mortalidade, resultados oncológicos e funcionais da ressecção interesphincterica. O segundo objetivo é comparar os resultados de pacientes que foram submetidos a ressecção intersphincterica com os resultados de pacientes que foram submetidos a ressecção abdominoperineal.

1. Introdução o cancro Colorectal é a terceira causa mais comum e a quarta principal causa de morte do cancro em todo o mundo. É também o segundo cancro mais comum nas mulheres e o terceiro mais comum nos homens nos países europeus . Embora o câncer de cólon e 2/3 do câncer rectal proximal sejam tratados mais facilmente, o tratamento do câncer retal distal envolve desafios até mesmo cirurgiões colorectais. A ressecção Abdominoperineal (abr) tem sido a opção de tratamento habitual para o câncer retal distal desde que Miles relatou esta técnica em 1920 . No entanto, abr inevitavelmente inclui colostomia permanente. A técnica de excisão mesorectal total foi descrita por Heald e Ryall e este é o padrão-ouro de gestão de terços médio e distal do câncer rectal agora. Esta técnica reduziu a taxa de recorrência e aumentou a sobrevivência do cancro rectal . Além disso, outros estudos sugeriram que a propagação intramural distal do cancro rectal raramente se estende mais de 1 cm para além da margem distal do tumor . Portanto, juntamente com avanços na terapia de quimioradiação pré-operatória, uma margem distal de 1 cm aumentou a incidência de cirurgia bem sucedida de economia do esfíncter . Schiessel et al. primeiro relatou a técnica de ressecção intersphincterica (ISR) que tem sido utilizada para aumentar a preservação do esfíncter, alcançando a margem distal necessária para doentes com cancros rectais distais . Hoje em dia, a ISR e a anastomose coloanal são as opções de tratamento cirúrgico preferidas do câncer retal distal. O objetivo deste artigo é avaliar a mortalidade e morbilidade, os resultados oncológicos e funcionais após a RIS para o câncer retal distal.

2. Materiais e métodos

uma pesquisa literária de Medline, Embase, Ovid, e Cochrane banco de dados foi realizada para identificar artigos relevantes na língua inglesa associados com ISR para câncer rectal para os anos 1960 a 2012.

3. A técnica cirúrgica

a IRM e os EUE são habitualmente usados como Estadio pré-operatório de cancro rectal. Além destas duas modalidades, ao avaliar se um câncer retal distal é elegível para cirurgiões ISR, use proctoscopia rígida e avaliação digital do nível do tumor em relação ao esfíncter anal. O tratamento neoadjuvante é realizado T3, T4, e n câncer rectal positivo para estadiamento para baixo e aumento da possibilidade de cirurgia de economia do esfíncter. A prática comum é realizada para cirurgia no prazo de 6 semanas após a terapêutica com neoadjunt.

a indicação para ISR é qualquer tipo de cancro distal que se estenda ou envolva o anel anal. O envolvimento interno do esfíncter anal também está incluído. Os tumores invasores do músculo Ani do recto anal ou do levador e do T4 não responderam à terapia neoadjuvante, envolvendo a próstata ou vagina, as funções pré-operatórias do esfíncter são contra-indicações da RIS. A indicação mais comum para a ISR é o cancro dentro de 1 cm do anel anoréctico. A ISR e a anastomose coloanal são realizadas tanto como abordagem abdominal e perineal. A parte Abdominal da operação é realizada como técnica aberta ou laparoscópica .

o primeiro passo da parte abdominal é a ligação elevada da artéria mesentérica inferior e mobilização colônica esquerda incluindo a remoção da flexura esplênica quase todos os pacientes. O segundo passo é a excisão mesorrectal total, com dissecção aguda ao longo de um plano embriológico entre a fáscia mesorrectal e a fáscia da parede lateral pélvica e preservando os nervos plexos hipogástricos de acordo com o método descrito por Heald . A dissecação é realizada o mais distal possível e o músculo puborectal circundante parede lateral e posterior do recto é exposto no chão pélvico para facilitar a dissecação perineal. O primeiro passo da parte perineal da operação é a boa exposição do canal anal através de retractor de auto-retenção (Retractor Lone Star; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, USA). Após a injecção de 1 mg a adrenalina diluída em 20 mL de solução salina que minimizou o sangramento e facilitar intersphincteric dissecção, a mucosa e o esfíncter interno são circunferencialmente incisos, pelo menos, 1 cm de distância da borda distal do tumor. O orifício anal é então fechado transanalmente com suturas pursestring para evitar a disseminação de células tumorais durante a abordagem perineal. Existem 3 tipos de ISR, chamado total, subtotal e parcial. Quando o tumor se espalha para além da linha dentada, ISR total deve ser feito. O esfíncter interno é completamente removido, e a margem distal de ressecção está no sulco interesphincterico. Se a borda distal do tumor está mais de 2 cm longe da linha dentada, o subtotal ISR é realizado em vez do total ISR. A margem de ressecção distal do subtotal ISR está entre a linha dentada e o sulco intersphincterico. Se o cirurgião tiver uma margem cirúrgica distal suficiente, a linha distal da ressecção pode estar ligada ou acima da linha dentada. Isto é chamado de ISR parial. As descrições de 3 tipos de ISR são apresentadas na Figura 1. A dissecação continua através do plano interesphincterico para se conectar com a dissecação do abdômen.

Figura 1

Tipo de ISR de acordo com a quantidade de excisão do esfíncter anal interno. a: ISR parcial, b: ISR subtotal, e c: ISR total.

depois que o recto é totalmente separado da próstata ou vagina, o espécime é removido por analmente. A histopatologia da secção congelada deve confirmar a ausência de células tumorais na margem distal. A bolsa J do cólon, coloplastia transversal ou anastomose coloanal direta pode ser realizada de acordo com a preferência dos cirurgiões. No entanto, este último associado com alta incidência de tenesmo, urgência e incontinência . O dreno pélvico é colocado, e o estoma de defuncionamento é criado na maioria dos pacientes.

4. Resultados

4.1. Morbilidade e mortalidade

ISR e anastomose coloanal associam-se a complicações e mortalidade como qualquer outra operação colorectal. A taxa de mortalidade de 30 dias no período pós-operatório foi notificada entre 0 e 6 por cento dos doentes nos diferentes estudos e é apresentada na Tabela 1. As causas comuns de morte tanto o factor relacionado com cirurgia (por exemplo, fuga anastomótica) como a consequência de condições médicas comorbidas (enfarte do miocárdio, embolia pulmonar) foram notificadas na meta-análise recentemente publicada .

As complicações comuns da ISR são deiscência de anastomose, estenose, fístulas, pélvica sépsis, hemorragia, obstrução intestinal e infecções de feridas, que têm sido relatados em diversos estudos e são mostrados na Tabela 1. As fugas anastomóticas são complicações inevitáveis que foram previamente relatadas afectarem 2, 6% e 24% dos doentes submetidos a cirurgia colorectal . Da mesma forma, a complicação mais grave da ISR e da anastomose coloanal é a fuga anastomótica. A fuga anastomótica foi definida pela presença de abcesso pélvico e foi confirmada por uma tomografia computadorizada ou peritonite clínica. Uma vez diagnosticada a fuga anastomótica, a gestão imediata tem um significado vital. Embora a ileostomia de desvio seja uma escolha cirúrgica comum para garantir uma anastomose ou para desviar fezes de um segmento intestinal afetado distal, tornou-se claro que uma fuga anastomótica não pode ser evitada por uma distração proximal, mas os sintomas sépticos podem ser reduzidos . Foi notificada fuga anastomótica em 0, 9–13% da cirurgia ISR nos diferentes estudos. A taxa de septicemia pélvica é relatada até 5 por cento, a maioria deles se originam de um vazamento anastomótico . No estudo recente, verificou-se que a transfusão sanguínea intra-operatória e a doença pulmonar eram factores de risco independentes para a fuga anastomótica .

a fuga Anastomótica é controlada desviando ileostomia (se não efectuar a operação inicial) ou drenagem percutânea. Se a causa de vazamento anastomótico é segmento distal isquêmico, excisão da bolsa e reanastomose ou criação de estoma com APR pode ser necessária.

a obstrução Intestinal foi definida por uma combinação dos seguintes resultados: distensão abdominal, dor abdominal, vómitos e a presença de níveis de fluído do ar numa radiografia abdominal simples durante o período pós-operatório. A obstrução intestinal pós-operatória é apresentada entre 0-16% de acordo com vários estudos, e a maioria dos pacientes gerenciam de forma conservadora . O fracasso da Gestão conservadora requer cirurgia adicional em alguns pacientes.A infecção de feridas é a complicação menor mais comum da cirurgia ISR. A infecção da ferida é definida pela presença de descarga purulenta, eritema e endurecimento da ferida. A infecção da ferida foi notificada até 9% (Tabela 1). Todas as infecções da ferida foram tratadas com sucesso por cuidados abertos da ferida.

4.2. Resultados Oncológicos

4.2.1. Recorrência Locoregional

as taxas de recorrência locais de diferentes estudos relativos à ressecção intersphincterica estão resumidas na Tabela 2. As taxas de recorrência local isolada relatadas estão entre 2% e 31% nestes estudos.

vários estudos têm mostrado que a ressecção intersphincterica não aumenta as taxas de recorrência local .

a taxa de recorrência do cancro rectal distal foi radicalmente reduzida pela técnica de excisão mesorectal total que foi inicialmente notificada por Heald et al. Hoje a maior parte da recorrência local é considerada como sendo incompleta da excisão cirúrgica. No entanto, o envolvimento da margem de ressecção circunferencial está associado com alta taxa de recorrência, mesmo se a TME é corretamente realizada . Além disso, alguns autores argumentam que o envolvimento do gânglio linfático pélvico lateral é responsável até 22% da recorrência locoregional .

outro ponto importante da recorrência local é a remoção do tumor. Células cancerosas foram encontradas no tecido peritumoral e donuts após agrafar anastomose . Como a manipulação do recto durante a cirurgia causa o aumento do número de células cancerosas derramadas, nenhuma técnica de toque pode ser benéfica .

4.2.2. A sobrevivência

do intervalo de sobrevivência global de 5 anos de ressecção intersphincterica foi de 62% -97%, e a sobrevivência livre de doença foi de 66%-87% nos diferentes estudos. (Quadro 2). O estudo recentemente publicado relatou que a sobrevivência global de 5 anos para os doentes após a RSI foi de 80% e a sobrevivência sem doença foi de 69, 1%. Estes resultados consideraram melhor do que a sobrevivência global de APR de 5 anos, mas não a sobrevivência livre de doença de 5 anos .

Kuo et al. analisou a comparação entre a baixa ressecção anterior e anastomose colorectal Agrafada, proctectomia radical com ISR e APR. Os autores encontraram diferenças significativas na sobrevivência global entre três grupos e APR teve sobrevivência estatisticamente menor do que outros . Todos estes resultados sugerem que a ressecção interesphincterica é um procedimento seguro em termos de resultados oncológicos.

4.3. Resultados funcionais

a preservação dos nervos simpáticos e parassimpáticos é uma das partes mais importantes da TME na cirurgia do câncer rectal. Há quatro danos nervosos da zona que podem ocorrer. Primeiro, a raiz da artéria mesentérica inferior( dano do nervo hipogástrico simpático); segundo, plano rectal posterior (dano do nervo hipogástrico simpático); terceiro, plano rectal lateral (nervos simpáticos e parassimpáticos); quarto, dissecção rectal anterior (nervo cavernoso). A lesão destes nervos causa disfunção urinária ou impotência na maioria dos pacientes .Os resultados funcionais de diferentes estudos são apresentados na Tabela 3. A Pontuação da incontinência Jorge e Wexner, o sistema de classificação Kirwan e outros questionários institucionais são geralmente usados para avaliar os resultados funcionais dos pacientes. Os resultados funcionais pós-operatórios parecem ser aceitáveis. A incontinência foi um registo do número de movimentos intestinais em 24 horas, quase em todos os estudos. As taxas de movimento intestinal de 2, 2 a 3, 7 por 24 horas e taxa de sujidade fecal de 11% a 59% são relatadas. Rullier et al. mostrar que se mais da metade do esfíncter interno é ressecado, a incontinência é pior, mas permanece normal em 50% dos pacientes . Denost et al. os factores de risco investigados foram a incontinência fecal após a RIS em 101 doentes com cancro rectal e descobriram que os únicos indicadores independentes de incontinência eram a distância do tumor inferior a 1 cm do anel anal () e a anastomose inferior a 2 cm acima do limite anal () . Deve-se considerar que os resultados funcionais podem ser melhorados pelo uso de Bolsa J ou coloplastia . Antes da cirurgia, o paciente deve ser informado sobre possíveis resultados funcionais da ressecção intersphincterica.

4.4. ISR versus APR

embora existam numerosos estudos comparando cirurgia de poupança do esfíncter e APR , poucos estudos foram encontrados em relação à comparação de ISR e APR devido à heterogeneidade dos grupos cirúrgicos de poupança do esfíncter. Estes estudos estão resumidos na Tabela 4.

the study of Weiser et al. concluiu-se que os doentes submetidos a TAEG eram mais idosos e têm tumores mais mal diferenciados . Embora não tenha havido diferença estatística significativa na fase endorrectal de ultra-sons pré-tratamento, a TAEG foi associada com resultados mais pobres neste estudo. Saito et al. relatou que embora se tenha observado uma diferença significativa na sobrevivência global, não houve diferença significativa na sobrevivência livre de doença entre os grupos ISR e APR. Os autores concluíram que a RSI parece ser oncologicamente aceitável e pode reduzir o número de RPA .

5. Discussão

o tratamento multimodal tem trazido avanços no tratamento do cancro rectal localmente avançado durante as duas últimas décadas. O estudo sueco sobre o cancro Rectal, que avaliou a radioterapia pré-operatória de curta duração, encontrou um benefício na sobrevivência global em comparação com a cirurgia isolada . Além deste benefício, a radioterapia pré-operatória proporciona redução de tamanho e redução de tamanho, O que aumenta a possibilidade de cirurgia de poupança do esfíncter em doentes com cancro rectal distal. Deve ser recomendada radioterapia pré-operatória ou quimioradioterapia para cancros rectais T3-4 ou N1 .

o cancro rectal Distal é considerado um desafio cirúrgico mesmo por cirurgiões colorectais. A técnica de ISR é um tratamento cirúrgico valioso que salva o esfíncter em doentes com cancro rectal distal. A selecção dos doentes para a ISR baseia-se numa preparação pré-operatória cuidadosa. O nível da transecção do esfíncter interno deve ser decidido antes da cirurgia. A detecção de invasão pré-operatória do esfíncter externo ou incontinência fecal é toda contra-indicação da ISR. Além disso, alguns autores argumentam que a ISR é contra-indicada para câncer mal diferenciado ou mucinoso .

a revisão sistemática recentemente publicada relatou que a mortalidade global associada à RIS é de 0, 8%. A taxa global de morbilidade comunicada é de 25,8%. O vazamento anastomótico ocorreu após uma média de 9,1% e a taxa de sepsia pélvica foi de 2,4% .

a taxa global de morbilidade pós-operatória varia entre as séries de 8% a 64%. Taxas de vazamento anastomótico são relatadas de 0,9-48%. (Tabela 1) Esta diferença resulta de alguns estudos que incluem a fuga assintomática detectada radiologicamente. Akasu et al. foram analisados 120 doentes submetidos a ISR e relataram factores de risco de fuga anastomótica após a ISR. Este estudo sugere que a transfusão sanguínea intra-operatória, a doença pulmonar e a bolsa J do cólon são factores de risco independentes de fuga após a ISR .Um dos principais alvos do tratamento cirúrgico do cancro rectal é a sobrevivência livre de doenças. Portanto, a pergunta mais importante a responder é a técnica ISR carrega um risco aumentado de recorrência local ou declínio da sobrevivência. Nos vários estudos, o intervalo da taxa de sobrevivência global de 5 anos de ressecção intersphincterica foi relatado de 79% a 97%, e a sobrevivência livre de doença foi relatada de 69% A 87%. (Quadro 2).

Tilney and Tekkis reported review, including 21 studies accumulating a total of 612 patients who underwent ISR for distal rectal cancer. A sobrevivência média de 5 anos após a RIS foi notificada em 81, 5%. A taxa de recorrência Locoregional estava disponível a partir de todos os estudos avaliados para resultados oncológicos, com 51 de 538 doentes (9, 5%) experimentaram recorrência local .

Akasu et al. foram investigados factores de risco de recorrência local e distante em 122 doentes. A taxa de recorrência Local foi encontrada em 6, 7% e a taxa de recorrência distante foi encontrada em 13%. Foram notificadas margens de ressecção positivas, desdiferenciação do tumor e níveis pré-operatórios elevados de CA19-9 (>37 U/mL), factores de risco de recorrência local. Foram relatados factores de risco para recorrência distante do tumor, n1 patológico, N2 tumoral, baixa diferenciação, e o tumor próximo do canal anal menos de 2, 5 cm .

A actual revisão sistemática e meta-análise que incluiu 14 estudos relataram que a média distal da margem livre do tumor foi de 17,1 mm, CRM-margens negativas foram alcançados em 96% dos pacientes, RO e a taxa de recorrência local foram de 6,7% (intervalo: 0 a 23%). A taxa de sobrevivência global e sem doença durante 5 anos foi de 86, 3% e 78, 6%, respectivamente . Os autores concluem que os dados disponíveis com potencial de viés de seleção, resultados oncológicos após a RIS são afetados negativamente.

existem estudos limitados na literatura sobre os resultados funcionais após a ISR (Tabela 3). A Pontuação da incontinência Jorge e Wexner e o sistema de classificação Kirwan foram geralmente usados para avaliar o resultado funcional do paciente após a ISR. Embora a quimioradioterapia com neoadjuvante tenha um efeito benéfico na redução e rebaixamento de pacientes submetidos a ISR, provavelmente tem um efeito negativo nos resultados funcionais. Canda et al. demonstrou que a quimioradioterapia neoadjuvante estava associada a pressões de compressão máximas significativamente mais baixas e a um agravamento das Pontuações de Wexner que tinham recebido quimioradioterapia neoadjuvante . Estes dados sustentam que aconselhar os pacientes sobre os resultados funcionais esperados é importante.

Atuais-análise de 8 estudos demonstraram que o número médio de intestino movimentos em um período de 24 h foi de 2,7, 51.2% dos pacientes experimentou “perfeito incontinência”, de 29,1% dos pacientes experimentaram fecal sujeira. Neste estudo, a incontinência até flatus é notificada em 23, 8%. No entanto, Bretagnol et al. relatou que a pontuação de Wexner e o Índice de gravidade da Incontinência Fecal (SIFI) foram significativamente melhorados após a reconstrução do J-pouch colônico em comparação com a anastomose coloanal reta .Foi raramente notificada qualidade de vida após a ISR. Bretagnol et al. demonstrou que as pontuações Qol relacionadas com a incontinência fecal eram mais pobres do que as LAR após a ISR. No entanto, as pontuações SF 36 foram semelhantes . Barisic et al. demonstrou que a incontinência fecal melhorou no tempo e 11, 1% dos doentes apresentaram incontinência fecal após 1 ano de ISR. Além disso, a maioria dos doentes tinha pontuações aceitáveis do QoL de acordo com todos os componentes funcionais e sintomas do questionário da Organização Europeia de investigação e Tratamento do cancro QoL-C30 .

Kuo et al. resultados funcionais notificados da RSI em 162 doentes; 38% tinham fragmentação das fezes, 23, 8% tinham defecação nocturna e um terço necessitava de medicamentos antidiarreais. No entanto, 90,8% dos doentes estavam satisfeitos com os resultados funcionais da RSI .Alguns estudos foram encontrados na literatura sobre comparação de ISR e APR (Tabela 4). Quase todos os estudos relataram baixa taxa de recorrência local e melhor sobrevivência para a técnica ISR. Todos estes estudos têm caracteres retrospectivos, e pode haver viés sobre a seleção dos pacientes. No entanto, apenas um estudo relatou uma diferença significativa entre a RIS e a TAEG por fase de cancro rectal . Entre estes estudos, a sobrevivência de 5 anos foi comparada entre ISR e APR por apenas um estudo sobre o estágio do tumor. Este estudo relatou que, de acordo com a classificação de Dukes, as taxas de sobrevivência de 5 anos para os estágios A, B E C são 84%, 58% e 27%, respectivamente, para os doentes com RIS e 83, 5%, 53% e 37%, respectivamente, para os doentes com tar . Saito et al. publicou o estudo bem concebido nesta área. Embora não tenha havido diferença na idade , sexo e estadios T E N pré-operatórios dos doentes , foi observada diferença significativa na sobrevivência global, mas não foi observada diferença significativa na sobrevivência livre de doença entre dois grupos . Há um ponto fraco neste estudo que a maior parte da TAEG foi realizada entre 1995 e 2002. Apenas 11 doentes foram submetidos a abr entre 2000 e 2006. Os autores concluem que foram obtidos resultados oncológicos aceitáveis com ISR, e o uso de ISR pode reduzir o número de APR em pacientes com câncer retal distal .

6. Conclusão

a técnica ISR proporciona uma oportunidade para realizar cirurgia de poupança do esfíncter no tratamento do cancro rectal distal. O tumor favorável é estágio inicial, bem diferenciado ou tem uma boa regressão após a terapia neoadjuvante. Esta técnica funciona com resultados funcionais aceitáveis. Além disso, se for fornecida a margem distal adequada, as taxas locais de recorrência e sobrevivência após a RSI podem até ser melhores do que as da TAEG. A técnica ISR deve ser considerada como um procedimento seguro e uma alternativa valiosa à TAEG em doentes seleccionados com carcinomas rectais distais.