Mielinoliza pontină Centrală și Extrapontină: Marele Masquerader–un raport de caz de autopsie
rezumat
mielinoliza pontină Centrală este o tulburare demielinizantă caracterizată prin pierderea mielinei în centrul bazei pontis cauzată de obicei de corectarea rapidă a hiponatremiei cronice. Caracteristicile clinice variază în funcție de gradul de implicare. Demielinizarea poate apărea și în afara pons, iar diagnosticul poate fi dificil dacă sunt implicate atât zonele pontine, cât și cele extrapontine. Raportăm aici un caz de mielinoliză care implică pons, corpuri geniculate laterale, Regiune subependimală și măduva spinării. Din câte știm, acest caz reprezintă al doilea caz de implicare a măduvei spinării în sindromul de demielinizare osmotică și primul caz de implicare a regiunii toracice a măduvei spinării.
1. Introducere
mielinoliza pontină Centrală (CPM) este o tulburare demielinizantă caracterizată prin pierderea mielinei în centrul bazei pontis, cauzată de obicei de corectarea rapidă a hiponatremiei cronice. În cazuri rare, demielinizarea are loc în afara pons și se numește mielinoliză extrapontină (EPM). Termenul sindrom de demielinizare osmotică (ODS) se referă la demielinizare cauzată de modificări ale osmolalității serice și poate duce atât la mielinoliză pontină, cât și la extrapontină. Factorii de risc cunoscuți pentru această afecțiune includ alcoolismul, malnutriția, boala medicală sistemică, transplantul de ficat și, rareori, hemodializa . Raportăm un caz neobișnuit de CPM și EPM pe scară largă care afectează creierul și măduva spinării la un bărbat fără factor de risc cunoscut pentru a dezvolta această afecțiune, în afară de resuscitarea fluidelor.
2. Raport de caz
un bărbat caucazian, în vârstă de 74 de ani, anterior sănătos, s-a prezentat la unitatea noastră pentru evaluarea mentației fluctuante, a pierderii vederii și a slăbiciunii extremităților inferioare cu o durată de trei luni. Cu patru luni înainte de internare, a avut crize frecvente de greață și vărsături, ducând la pierderea în greutate. În urma unui episod de hematemeză severă, a primit resuscitare fluidă și transfuzie de sânge la o unitate externă. O esofagogastroduodenoscopie a dezvăluit boala ulcerului peptic.
la câteva zile după perfuzie, el a devenit intermitent confuz și a început să se plângă de vedere dublă. După câteva zile, și-a pierdut vederea la ochiul drept și a devenit profund slăbit la ambele picioare. Ochiul stâng și-a pierdut vederea la scurt timp după aceea.
examenul său neurologic a arătat un bărbat confuz, treaz și în vârstă. Viziunea sa era limitată la percepția luminii în ochiul drept și numărarea degetelor în ochiul stâng. Rezistența la ambele extremități inferioare a fost de 1-2 / 5. Un nivel senzorial de înțepătură a fost observat sub dermatomul T10, iar vibrațiile și propriocepția au fost intacte. El a fost areflexic și a avut un răspuns plantar extensor drept.
imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului și a întregii coloane vertebrale fără și cu contrast a fost efectuată. Acest studiu a evidențiat o leziune hiperintensivă de recuperare a inversiunii atenuate (FLAIR) în pons, de-a lungul pereților ventriculelor laterale și a treia și în trunchiul cerebral. A fost difuzie limitată în pons. La imagistica Postcontrast T1, S-a observat o îmbunătățire ușoară de-a lungul pereților ventriculilor laterali. RMN-ul coloanei vertebrale a evidențiat hiperintensitatea intramedulară T2 care se extinde de la nivelul T2 la nivelul T10 (Figurile 1 și 2). Spectroscopia MR a leziunii pontine a relevat descoperiri nespecifice. Diagnosticul diferențial al acestor descoperiri radiologice include limfomul SNC, boala metastatică leptomeningiană și infecția atipică.
(a)
(b)
(a)
(b)
leziune hiperintensă fler prost definită observată în pons central (a) și difuzie restricționată observată în PONS pe secvența DWI (b).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a) T2W Axial al măduvei spinării toracice și (b) T2W sagital al măduvei spinării toracice care demonstrează hiperintensitatea T2 centrală intramedulară care se extinde de la nivelul T2 la T10. (c) fler Coronal care demonstrează hiperintensitate de-a lungul pereților ventriculelor laterale și a treia, trunchiului cerebral și corpurilor geniculate laterale; pe imagistica postcontrast T1 (d) se observă o îmbunătățire ușoară de-a lungul pereților ventriculilor laterali.
numărul său inițial complet de sânge, testele funcției hepatice, testele funcției renale și electroliții au fost toate în limite normale, cu excepția anemiei ușoare de 13,2 gm/dL și a hiponatremiei ușoare de 134 meq/L. presiunea de deschidere a CSF a fost normală. The CSF was clear in appearance with zero RBCs, 4 WBCs, protein of 143 mg/dL, and glucose of 58 mg/dL. Cytology did not show malignant cells, and flow cytometric analysis did not identify any abnormal lymphoid population. CSF oligoclonal bands, CSF VDRL, HSV PCR, CMV PCR, EBV PCR, enterovirus PCR, W. Nile IgG and IgM, bacterial, fungal, and AFB cultures, CSF cryptococcal antigen, and CSF ACE level were all unremarkable. CSF myelin basic protein was elevated at 12.90 ng/mL (range: 0.00–1.10 ng/mL). Vitamin B12, Thiamine, and serum NMO antibody titers were normal. Scanarea CT a pieptului, abdomenului și pelvisului a fost de neimaginat. A fost efectuată o scanare PET a întregului corp, care nu a evidențiat nicio anomalie.
neurochirurgia a fost consultată pentru biopsie, dar leziunile au fost considerate inaccesibile. Pacientul a fost inițiat empiric în 3 zile de metilprednisolon, dar nu a dus la nicio îmbunătățire clinică. Din cauza deteriorării continue, a fost externat la hospice unde a murit două săptămâni mai târziu.
a fost efectuată o autopsie, care a dezvăluit mai multe zone de leziuni distructive în cerebrum, corpurile geniculate laterale, caudatul, ambele talami, zonele subependimale ale cornului temporal al ventriculilor laterali, al treilea și al patrulea, trunchiul cerebral și măduva spinării. Cea mai mare leziune identificabilă în pons a arătat o zonă de formă triunghiulară de paloare, bine delimitată de țesutul înconjurător. Luxol fast blue combinat cu pata periodică de acid schiff a arătat o colorare palidă, indicând o lipsă de mielină în leziune. Pata imunohistochimică pentru neurofilament a demonstrat doar o pierdere ușoară până la moderată a fibrelor axonale. Examinarea măduvei spinării a evidențiat leziuni similare care apar, implicând în principal regiuni centrale ale cordonului, inclusiv materia cenușie. Leziunea din corpurile geniculate laterale și din regiunile subependimale a împărtășit, de asemenea, caracteristici morfologice similare cu pons (figurile 3 și 4). Aceste modificări ale măduvei spinării, ale corpurilor geniculate laterale și ale regiunilor subependimale au fost în concordanță cu mielinoliza.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
secțiunea coronală a pons (a) care demonstrează zona de înmuiere gri-bronz închisă periferic de țesut cu aspect normal; secțiunea măduvei spinării toracice (b) care demonstrează zona gri centrală cu aspect granular; secțiunea coronală a creierului (c) care demonstrează pete gri-maronii simetrice deasupra coarnelor temporale; și corpul geniculat lateral și zona subependimală (d) cu aspect gri-maroniu și granular.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
colorarea h și E a pons (a) prezintă neuroni la bază bine conservați pe fundalul zonei demielinizate și colorarea LFB a pons (b) demonstrând zona de formă triunghiulară demielinizată în porțiunea centrală a bazei pontis. H și e colorarea măduvei spinării (c) arată demielinizarea în porțiunea centrală a măduvei spinării și fasciculul bine conservat în dreapta sus și LFB colorarea măduvei spinării (d) demonstrând demielinizarea măduvei spinării și a macrofagelor în jurul vaselor de sânge (stânga centrului).
3. Discuție
Adams și colegii săi au descris pentru prima dată CPM ca o entitate care afectează în cea mai mare parte alcoolicii și malnutriția în 1959 . În descrierea lor a 4 pacienți pons a fost singura regiune implicată. În cele din urmă s-a recunoscut că leziunile demielinizante pot fi văzute și în afara pons, denumite EPM . Într-un raport de 58 de cazuri de către Gocht și Colmant, cerebelul și corpul geniculat lateral s-au dovedit a fi cele mai frecvent afectate în EPM . Acest studiu a arătat, de asemenea, că EPM poate apărea izolat sau cu CPM. Alte site-uri care pot fi implicate în EPM includ capsule externe și extreme, hipocampus, putamen, cortex cerebral/subcortex, talamus și nucleu caudat .
demielinizarea osmotică poate apărea în anumite afecțiuni, cum ar fi alcoolismul, malnutriția, după utilizarea prelungită a diureticelor, vărsăturile prelungite, arsurile, polidipsia psihogenă cronică, după transplantul hepatic și rareori, după operația hipofizară și după chirurgia urologică/ginecologică, în special cele care necesită perfuzii cu glicină . ODS a fost, de asemenea, raportat la pacienții hemodializați . Factorii care pun pacienții la risc pentru demielinizarea osmotică includ un nivel scăzut de sodiu seric la prezentare (120 meq/L sau mai puțin), hiponatremie prelungită și rata rapidă de corecție. Deși nu există o rată sigură de corecție, cel mai mare risc pare să fie atunci când sodiul seric a fost corectat cu mai mult de 20 meq/L în 24 de ore .
simptomele CPM sunt de obicei bifazice. Hiponatremia inițială determină encefalopatie sau convulsii cu simptome de CPM întârziate timp de două până la șase zile după corectarea hiponatremiei . Simptomele clinice și semnele CPM pot include dizartrie, disfagie, tetrapareză, anomalii oculomotorii și sindrom blocat în funcție de locul de implicare în pons . Diferite tipuri de tulburări de mișcare au fost, de asemenea, descrise în EPM, inclusiv mutism, parkinsonism, catatonie, distonie și tremor . Diagnosticul clinic poate fi dificil dacă CPM apare împreună cu EPM, așa cum a făcut-o la pacientul nostru.
detectarea ODS cu ajutorul imagisticii este superioară cu un RMN al creierului decât cu o scanare tomografică computerizată. Constatările privind RMN se pot dezvolta până la 4 săptămâni de la apariția simptomelor, iar constatările imagistice pot fi prezente chiar și la persoanele asimptomatice . Rezultatele RMN în ODS arată de obicei hiperintensitatea semnalului simetric în pons central pe imagistica ponderată T2 și FLAIR. Imagistica ponderată prin difuzie poate detecta modificările ODS înainte de secvențele FLAIR și T2 . Patologic, ODS se caracterizează prin economisirea axonilor și a neuronilor, infiltrarea rară sau absentă de către limfocite și degenerarea sau pierderea oligodendrocitelor .
au existat unele caracteristici neobișnuite în cazul nostru; anume, pacientul nu a avut antecedente de alcoolism, boli hepatice, tulburări electrolitice severe sau orice alte comorbidități medicale majore înainte de deteriorarea sa neurologică. Cea mai probabilă cauză a demielinizării osmotice a fost corecția agresivă cu fluide atunci când a avut un atac de hematemeză. În analiza noastră de literatură, am găsit un raport de caz de implicare a cordului cervical în ODS la un pacient cu pancreatită și un alt caz de implicare a măduvei spinării cervicale, fără constatări patologice care să o susțină . Din câte știm, cazul nostru reprezintă al doilea caz de implicare a măduvei spinării în ODS. Natura subependimală a implicării și implicarea centrală pe scară largă a măduvei spinării în cazul nostru este unică.
acest caz demonstrează necesitatea de a considera EPM ca un diagnostic diferențial în cazurile în care pacienții sunt expuși riscului de a dezvolta ODS și imagistica lor sugerează leziuni neurologice care afectează diferite părți ale creierului și măduvei spinării, deoarece deteriorarea ODS nu poate fi neapărat limitată doar la pons.
Conflict de interese
niciunul dintre autori nu are niciun conflict de interese.
contribuția autorilor
Dr.Ong a avut acces deplin la toate datele din studiu și își asumă responsabilitatea pentru integritatea datelor și acuratețea analizei datelor. Conceptul de studiu și designul au fost realizate de Jacob și Gupta. Achiziția de date a fost făcută de Jacob și Gupta. Analiza și interpretarea datelor a fost făcută de Gundogdu și Ong. Redactarea lucrării a fost făcută de Jacob și Gupta. Revizuirea critică a lucrării pentru conținut intelectual important a fost făcută de Gundogdu. Sprijinul administrativ, tehnic sau material a fost făcut de Jacob. Supravegherea studiului a fost făcută de Ong.
recunoaștere
acest raport de caz a fost prezentat ca un poster la reuniunea Academiei Americane de Neurologie din 2013 la San Diego.
