Radiologie cheie

15 colapsul Vertebral-Benign sau malign

A. M. Herneth

Introducere

colapsul Vertebral este o afecțiune gravă, care este strâns legată de vârstă.1,2 în funcție de schimbările demografice ale societății noastre, incidența și prevalența fracturilor de compresie vertebrală sunt în creștere. Fracturile de compresie vertebrală sunt asociate cu creșterea morbidității și mortalității și, prin urmare, colapsul vertebral are un impact semnificativ asupra calității generale a vieții pacientului și asupra speranței de viață a pacientului.3,4 cauzele colapsului vertebral sunt multiple, incluzând afecțiuni benigne și maligne.5-7 majoritatea fracturilor de compresie vertebrală sunt de origine benignă cauzate de traume inadecvate la pacienții cu osteoporoză sau osteomalacie.8 Fundația Internațională pentru osteoporoză a estimat că la vârsta de 65 de ani 1% dintre femei și 0.5% dintre bărbați vor susține o fractură de compresie vertebrală acută, iar prezența unei fracturi de compresie vertebrală osteoporotică crește șansele de fracturi ulterioare de cinci ori.9 diagnosticul precoce urmat de terapia adecvată reduce apariția fracturilor ulterioare și a altor sechele.10

mai puțin frecvent observate sunt fracturile de compresie vertebrală după boala metastatică, hematologică sau neoplazică.1,4 coloana vertebrală reprezintă cel mai frecvent loc de metastaze scheletice care predomină în coloana toracică și lombară.11 este esențial să se diferențieze colapsul vertebral benign de cel malign, deoarece gestionarea lor medicală și rezultatul lor sunt substanțial diferite.1,4,12

în general, diferențierea fracturilor patologice de compresie vertebrală benignă se bazează pe constatări imagistice distincte, cum ar fi înlocuirea măduvei osoase grase, îmbunătățirea contrastului, compartimentele țesuturilor moi și forma și locul fracturii.1, 11 cu toate acestea, separarea fracturilor de compresie vertebrală benigne de cele maligne poate fi problematică în contextul acut, deoarece în primele 8 până la 12 săptămâni după colapsul vertebral prezentarea clinică și aspectul radiologic sunt similare în ambele condiții. Problema diferențierii apare din edem, hemoragie și prezența țesutului reparator care însoțește fracturile benigne acute, ceea ce duce la modificări ale măduvei osoase care seamănă cu boala metastatică.13,14 astfel, diferențierea dintre fracturile de compresie vertebrală benigne sau patologice rămâne o provocare pentru clinician și radiologul implicat.14-16

deși evaluarea clinică, datele de laborator și rezultatele imagistice pot sugera colapsul vertebral benign sau patologic, în prezent nu există criterii absolute disponibile pentru diagnosticarea definitivă a unuia sau a celuilalt tip de fractură.17,19 există un acord general că diagnosticul definit poate fi stabilit numai prin obținerea unui specimen de țesut. Cu toate acestea, aceasta necesită o biopsie sau o altă procedură invazivă, care este inadecvată sau chiar contraproductivă la pacienții cu fracturi de compresie vertebrală multiple sau ulterioare.14,20-22 astfel, la acești pacienți diferențierea între fracturile de compresie vertebrală benigne sau patologice trebuie să se bazeze pe caracteristicile imagistice, prezentarea clinică și datele de laborator.

în paragrafele următoare vor fi discutate Cele mai importante constatări clinice și caracteristici radiologice pentru diferențierea colapsului vertebral benign față de cel patologic.

evaluarea clinică

vârsta

vârsta pacientului este ambiguă pentru o astfel de diferențiere, deoarece majoritatea prăbușirilor vertebrale apar la vârstnici, deoarece prevalența osteoporozei și a bolii metastatice crește odată cu vârsta.23 la pacienții cu boală metastatică cunoscută, până la 25% din fracturile de compresie vertebrală sunt de origine osteoporotică. Pe de altă parte, la pacienții cu osteoporoză moderată până la severă, până la 10% din colapsurile vertebrale sunt de origine patologică.11 de asemenea, este bine cunoscut faptul că o fractură patologică de compresie vertebrală este frecvent prima prezentare a unei tumori primare altfel oculte, astfel lipsa unui neoplasm cunoscut nu exclude neapărat o fractură patologică de compresie vertebrală. În plus, pacienții cu boală metastatică cunoscută în alte locații decât coloana vertebrală pot suferi, de asemenea, de colaps vertebral benign, în urma terapiei adjuvante pentru tumora primară.7,10,24 majoritatea acestor concepte de terapie adjuvantă utilizează agenți chimioterapeutici și / sau radiații, cu efecte localizate sau generalizate asupra metabolismului osos.3-5

istoric de traumă

la majoritatea pacienților cu colaps vertebral benign se poate obține un istoric de traumă. Cu toate acestea, dacă acești pacienți raportează o rezistență inadecvată a traumei sau dacă locația fracturii nu se potrivește cu mecanismul traumei, suspiciunea unei fracturi patologice de compresie trebuie ridicată.

probabilitatea de a fi găsit în fracturi de compresie vertebrale benigne sau maligne: 0 (deloc probabil) până la 5 (aproape patognomonic)

alte caracteristici clinice, cum ar fi durerea, mobilitatea limitată a coloanei vertebrale, deficitele neurologice sau oboseala sunt frecvente la pacienții cu fracturi vertebrale de compresie benigne și patologice și, prin urmare, nu pot fi utilizate pentru diferențiere. Astfel, prezentarea clinică poate oferi indicii, dar nu criterii pentru diferențierea colapsului vertebral benign față de cel patologic.

constatări imagistice

în general, recunoașterea colapsului vertebral nu prezintă dificultăți radiologului (tabelul 15.1). Cele mai multe colapsuri vertebrale sunt diagnosticate pe radiografii convenționale, care sunt considerate o tehnică adecvată de screening. Detectarea și diagnosticarea colapsului vertebral s-au îmbunătățit semnificativ prin utilizarea imagisticii în secțiune transversală, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau tomografia computerizată (CT), în principal datorită capacităților lor de reconstrucție multi-plană (MPR).25,26 cu toate acestea, diferențierea dintre fracturile de compresie vertebrale benigne și patologice rămâne o provocare pentru radiolog din cauza aspectului lor ambiguu.16,27-30 astfel, radiologul și clinicianul implicat trebuie să țină cont de faptul că precizia aproape a tuturor constatărilor imagistice enumerate mai jos este scăzută, deoarece acestea pot fi găsite atât în fracturi patologice, cât și benigne sau apar rar (vezi fila. 15.2).23,31

măduva osoasă grasă

cel mai bun indiciu imagistic pentru a distinge fracturile benigne de cele patologice este prezența măduvei osoase grase (galbene).11 după adolescență, măduva osoasă galbenă înlocuiește măduva osoasă hematopoietică (roșie) preexistentă (Fig. 15.1). Măduva osoasă galbenă are un aspect distinctiv (adică gras) pe RMN prezentând semnale hiperintense pe secvențele T1W și T2W și pierderea semnalului pe secvențele de agitare și saturate cu grăsimi.32-34 pe de altă parte, în țesutul tumoral al bolii metastatice, care, în general, nu are compartimente grase, înlocuiește măduva osoasă grasă. Prin urmare, apariția RMN a metastazelor osoase prezintă intensități de semnal scăzute pe imaginile T1W și intensități de semnal ridicate pe imaginile STIR și T2W.

astfel, măduva osoasă galbenă și țesutul tumoral produc un contrast natural distinctiv pe imaginile T1W, care pot fi ușor descrise pe RMN. Este sigur să spunem că, dacă măduva osoasă grasă este prezentă într-un colaps vertebral, metastazele vertebrale pot fi excluse.19,35

edem

din păcate, inversul nu se aplică, deoarece colapsul vertebral acut prezintă edem pronunțat, indiferent de cauza de bază. Caracteristicile care favorizează colapsul vertebral benign includ conservarea măduvei osoase grase în corpul vertebral prăbușit și un model tipic, orizontal, asemănător unei benzi, al edemului.30 de semne care sugerează fracturi patologice de compresie vertebrale includ înlocuirea difuză a măduvei osoase grase prin edem, de obicei în întregul corp vertebral, inclusiv elementele posterioare.36,37

aceste două modele distinctive sunt linii directoare utile pentru diferențierea fracturilor de compresie vertebrală benigne de cele patologice, cu toate acestea, acestea sunt rareori prezente și le lipsește specificitatea.23

forma-amploarea fracturii

colapsul Vertebral poate avea o întindere minimă (fractură circumscrisă a plăcii vertebrale), o întindere moderată (pierderea înălțimii sub 25%) sau severă (până la 75% din înălțime) sau subtotală. Cu toate acestea, amploarea fracturii nu se corelează cu cauza acesteia.

sunt cunoscute mai multe forme diferite de fracturi de compresie vertebrală, cum ar fi: (1) “vertebre în formă de pană” legate de prăbușirea aspectului anterior al corpului vertebral (Fig. 15.2); (2) “vertebrele osoase de pește”, care se caracterizează prin pereți anteriori și posteriori intacti și deformări bi-concave ale plăcii vertebrale superioare și inferioare (Fig. 15.3); (3) “vertebre de pancake”, care sunt rămășițe în formă plană ale corpurilor vertebrale după fracturi subtotale de compresie vertebrală; și (4)” fracturi de spargere”, care sunt prăbușiri vertebrale în formă complexă, cu margini neregulate și fragmente multiple.11 primele trei tipuri de fracturi sunt frecvent asociate cu prăbușiri benigne, iar ultimele două cu fracturi patologice.

deformarea convexă a peretelui posterior este frecvent observată în boala metastatică și poate servi drept indicator pentru fracturile patologice de compresie vertebrală (Fig. 15.4). Cu toate acestea, la pacienții cu colaps vertebral extensiv deplasarea peretelui posterior poate semăna cu o astfel de deformare patologică.

deși forma este un bun indicator pentru a distinge între colapsul benign și patologic, această caracteristică nu are specificitate și este rareori potrivită pentru diferențiere.

Fig. 15.1 fractură de compresie vertebrală patologică. O imagine T1W (a) înainte și (b) după (suprimarea grăsimilor) i. V. aplicarea materialului de contrast. c o imagine T1W în planul axial. Deformarea convexă (bombarea) peretelui vertebral posterior și implicarea elementelor vertebrale posterioare, precum și îmbunătățirea marcată după i. v. administrarea gadoliniului este aproape patognomonică pentru boala metastatică. Implicarea structurilor vertebrale dorsale este cel mai bine delimitată pe imaginile axiale.

Fig. 15.2 fractură de compresie vertebrală benignă a L1. Imaginile arată o reconstrucție multi-planară în planurile coronale (c) și sagitale (b). Pacientul a fost raportat că a căzut de pe o scară (traumă adecvată). O fractură de compresie vertebrală în formă de wedgeshaped este prezentată cu un perete vertebral anterior dislocat și un perete vertebral posterior intact, care este o constatare tipică în fracturile de compresie vertebrală posttraumatică. Observați aspectul sclerotic al vertebrei fracturate după impact. Nu există masă de țesut moale, edem sau hemoragie care să indice o fractură de compresie vertebrală veche.