Screeningul nou-născutului hiperplaziei suprarenale congenitale | endocrinolog Electova, diabet și Nutrici Electova (engleză ed.)

hiperplazia suprarenală congenitală (CAH) este o tulburare ereditară autosomală recesivă datorată deficienței enzimei de producție a steroizilor. Nouăzeci și cinci la sută din toate aceste hiperplazii sunt atribuite deficienței de 21-XV-hidroxilază (21OHD, OMIM #201910). Scăderea sintezei cortizolului determină o creștere a ACTH, cu acumularea de 17-hidroxiprogesteron (17ohp), un metabolit care precede punctul blocului enzimatic. Dacă deficiența enzimei afectează calea de producție a aldosteronului, apare o modificare a echilibrului apă-electrolitic. Blocul enzimatic dă naștere unei creșteri a sintezei androgenului glandei suprarenale, care este o cale metabolică care nu este afectată de o astfel de deficiență.1

clinic boala este clasificată în două forme: clasică și non-clasică. Formele clasice, la rândul lor, sunt împărțite în două prezentări: cu pierdere de electroliți (EL) și forma simplă de virilizare (sv).

o creștere excesivă a androgenilor în perioada fetală timpurie dă naștere la virilizarea organelor genitale externe la femei. Gradul de virilizare este variabil în astfel de cazuri (clasificarea Prader). Macrogenitosomia se poate dezvolta la fetușii masculi, deși nu în toate cazurile.

pierderea de electroliți apare la 75% dintre pacienții cu forme clasice ale tulburării. Nou-născuții afectați suferă de anorexie progresivă, lipsă de creștere în greutate, slăbire, poliurie și vărsături. Deshidratarea hipotonică, șocul cardiogen și moartea rezultă dacă starea nu este recunoscută în mod adecvat și tratamentul este furnizat imediat. Criza electrolitică se manifestă între ziua 5 și 10 a vieții. Tratamentul sub formă de hidrocortizon trebuie început imediat pentru a înlocui secreția fiziologică a glucocorticoizilor și mineralocorticoizilor și pentru a evita pierderea de electroliți.

incidența bolii (forme clasice) variază între 1/10.000 și 1/20. 000,în funcție de populația luată în considerare.2

depistarea precoce a prezentărilor clasice ale CAH este avută în vedere în programele de Screening pentru nou-născuți (PNS) din multe țări și se bazează pe criteriile clasice de includere a PNS. Aceste criterii, stabilite de Wilson și Junger, 3 rămân valabile astăzi și pot fi rezumate în termeni de patru puncte principale:

• 1

  boala provoacă morbiditate severă (cu moarte posibilă) și clinic nu este ușor de recunoscut în perioada neonatală.

• 2

  este disponibil un tratament eficient, imediat și ușor de administrat. Intervenția medicală adecvată reduce morbiditatea și posibilele dizabilități asociate.

• 3

  frecvența bolii este relativ ridicată (>1/10,000-1/15,000).

• 4

  este necesar un parametru de screening și o procedură analitică sensibilă și specifică, simplă, fiabilă, rapidă și ieftină.

programele de Screening pentru nou-născuți sunt considerate un element esențial în sănătatea publică și urmăresc să permită identificarea presimptomatică a anumitor tulburări endocrine-metabolice pe baza utilizării testelor care pot fi aplicate întregii populații supuse screeningului. Detectarea precoce, intervenția medicală adecvată și tratamentul imediat evită leziunile neurologice, reduc morbiditatea și mortalitatea și diminuează posibilele dizabilități asociate.

programele de Screening pentru nou-născuți ar trebui identificate în mod clar în politicile de Sănătate Publică ale diferitelor comunități autonome spaniole. Autoritățile de Sănătate Publică au un rol decisiv în promovarea acestor programe, în ceea ce privește deciziile și planificarea, și trebuie să ia în considerare o serie de aspecte esențiale: 1) furnizarea de informații adresate părinților cu privire la obiectivele, bolile incluse în program, testele efectuate și beneficiile screeningului pentru nou-născut; 2) disponibilitatea unui laborator de Screening pentru nou-născuți;; 3) disponibilitatea unui laborator de diagnostic diferențial; și 4) integrarea Unităților de monitorizare clinică pentru a finaliza și valida beneficiile programului. În plus, PNS ar trebui să fie finanțate la nivel mondial de comunitățile autonome corespunzătoare.

obiectivele depistării precoce a CAH sunt:

• 1

  pentru a identifica formele clasice severe ale bolii, evitând dezvoltarea deshidratării severe, șocului și morții, în special la sugarii de sex masculin cu pierdere de electroliți (EL).

• 2

  pentru a evita desemnarea incorectă a sexului la fetele nou-născute cu organe genitale foarte virilizate și sechelele rezultate.

• 3

  pentru a detecta forme simple de virilizare (SV) pentru a evita hiperandrogenizarea.

beneficiile screening-ului pentru CAH arată că:

• 1

  supraviețuirea pacientului este îmbunătățită. În țările în care screeningul nou-născutului pentru CAH nu este disponibil, incidența raportată a tulburării este mai mare la fete decât la băieți.4

• 2

  hiponatremia, care pe termen lung provoacă dizabilități mintale și probleme de învățare, este evitată.

• 3

  desemnarea incorectă a genului poate fi remediată mai rapid.

detectarea se bazează pe măsurarea 17ohp în probele de sânge capilar obținute din călcâiul pacientului și impregnate în hârtie blotting la 48h de viață. Testul se bazează pe testul imunologic cu fluorescență rezolvat în timp (AutoDelfia, PerkinElmer Life Sciences). Fiecare laborator trebuie să-și stabilească propriile puncte limită în funcție de populația țintă implicată, stratificată în funcție de săptămânile gestaționale și de sex. Diferențe de gen semnificative statistic în nivelurile de 17ohp sunt observate la sugarii născuți la termen.

gestionarea urgentă a pacienților cu pierderi de electroliți (EL) necesită o unitate de monitorizare clinică care să includă pediatri cu expertiză în această boală, precum și o unitate de terapie intensivă unde sugarii pot fi internați, dacă este necesar.

în Spania, studiile de eficacitate/eficacitate2 și cost/eficacitate5 au generat dovezi în favoarea introducerii screeningului pentru CAH, deși există și unele îndoieli.

dovezile în favoarea screeningului sunt următoarele:

• 1

  crizele suprarenale sunt evitate în formele EL ale bolii.

• 2

  se evită desemnarea incorectă a genului.

• 3

  hiponatremia este mai puțin pronunțată în cazurile detectate prin screening.

• 4

  timpul de admitere la spital este scurtat.

• 5

  Screening-ul pentru CAH este rentabil, având în vedere disponibilitatea de a plăti 30.000 de ani de viață ajustați de calitate câștigați).

• 6

  presupunând o sensibilitate Clinică de 85% pentru formele EL ale bolii în absența screeningului, este posibil să se recomande includerea CAH în PNS-urile spaniole.

îndoieli cu privire la screening:

• 1

  perioada de latență a bolii necesită un timp scurt de răspuns. Acele PNS care includ această boală trebuie să îndeplinească standardele de calitate și să optimizeze timpul de răspuns, asigurându-se că detectarea cazurilor are loc în prima săptămână de viață (7-8 zile) pentru ca programul să fie eficient.

• 2

  puncte de întrerupere și procentaj rezultate fals pozitive. Respectarea criteriilor de calitate include disponibilitatea punctelor limită proprii stabilite în funcție de săptămânile gestaționale și de sex. Acest lucru face posibilă reducerea numărului de cazuri fals pozitive și creșterea valorii predictive pozitive a testului.

rata mortalității datorată crizelor suprarenale la pacienții care nu au fost examinați variază între 4 și 11,9%.6 majoritatea cazurilor detectate prin screening sunt deja acasă până la stabilirea diagnosticului, bărbații afectați fiind pacienții cu cel mai mare risc.

detectarea precoce a CAH este recomandată la nivel internațional, cu un nivel de evidență de 1/++.7

hiperplazia suprarenală congenitală este una dintre bolile candidate pentru includerea în7,8 PNS. În Spania, descentralizarea Sănătății Publice, competențele corespunzătoare fiind responsabilitatea comunităților autonome, a permis încorporarea de-a lungul anilor a unor noi programe de detectare timpurie care diferă în ceea ce privește gama de boli supuse screeningului. Comunitatea din Madrid a încorporat detectarea timpurie a CAH în NSP-ul său în 1990. De la începutul său până în decembrie 2016, au fost analizați un total de 1.661.554 nou-născuți, cu detectarea a 79 de cazuri de CAH clasic (EL+SV), incidența bolii fiind de 1/21.032.

în prezent (2017), screeningul pentru CAH a fost introdus în 6 Comunități Autonome, acoperind 29,8% din totalul nou-născuților. Site-ul web al Asociației Spaniole de Screening pentru nou-născuți (Asociaci XVN Espa Oktsola de Cribado Neonatal )9 raportează activitatea centrelor de Screening pentru nou-născuți. Între introducerea screeningului CAH și decembrie 2016 (date în așteptarea încorporării pe site), au fost analizați un total de 3.086.015 nou-născuți, cu o incidență estimată a formelor clasice ale bolii (EL+SV) de 1/21.732. Este posibil să existe un grad de subestimare în aceste date, deoarece nu sunt incluse cazuri pozitive care nu prezintă manifestări clinice neonatale (forme SV la bărbați; vezi mai jos).

contribuții ale genotipării CYP21A2 la screeningul nou-născut al hiperplaziei suprarenale congenitale

analiza genetică este un instrument de confirmare a diagnosticului pentru bolile monogene caracterizate printr-o corelație puternică între genotip și fenotip. În plus, o astfel de analiză poate exclude boala dacă se poate garanta un randament diagnostic ridicat, fără date de interpretare incertă (a se vedea anexa 1 a materialului suplimentar). Când CAH a fost încorporat în screening, baza sa moleculară nu a fost pe deplin înțeleasă; modificările genei CYP21A2 (NM_000500) au început să fie descrise în 1990,10, dezvăluind că o serie de modificări au permis caracterizarea alelelor deficitare cu genotip bun/corelație clinică și în populația noastră.11 comparativ cu determinarea 17OHP, care în perioada perinatală este interferată de imaturitatea glandei suprarenale, situații de stres etc., genotiparea este recunoscută ca un ajutor în managementul pacienților cu CAH, de asemenea, în contextul screeningului nou-născutului.12,13

deși 17ohp este markerul utilizat, pot fi detectate și alte defecte, inclusiv cele în care enzimele implicate sunt situate dincolo de nivelul metabolitului. Am găsit cel puțin 8 cazuri în literatura de specialitate, ultimul fiind publicat în 2016.14 această capacitate este un avantaj, deoarece facilitează detectarea altor forme mai rare de CAH, deși este și o dovadă a existenței interferențelor analitice. Rezultatele fals pozitive în imunotestele directe sunt un fapt recunoscut în probele perinatale.15,16

într-o boală recesivă, genotiparea este considerată a exclude tulburarea în >95% din cazuri, cu condiția să cuprindă nu mai puțin de 80% din modificările cauzale din populația analizată (două alele care trebuie caracterizate, 0,2 0,2=0,04; CFTR

genotiparea inclusă în screeningul pentru fibroza chistică, CYP21A2 oferă avantajul că o baterie limitată de modificări frecvente (modificări punctuale și ștergeri) garantează o acoperire mai mare (>90%), cu o frecvență mai mică a transportatorilor. Inconvenientele CYP21A2 sunt complexitatea locusului de analizat, adaptabilitatea slabă la tehnicile de înaltă performanță și nevoia de experiență cu acest locus concret.15,17-22 locusul CYP21A2 include o pseudogenă caracterizată prin preexistența majorității mutațiilor cauzale și există rearanjări complexe în alelele normale și mutante.

o analiză care vizează modificările frecvente ale CYP21A2 validate clinic oferă avantajul evitării incertitudinii (polimorfisme și variante rare de interpretare incertă), facilitând astfel excluderea bolii. Trebuie să asigurăm acoperirea necesară, în special în ceea ce privește mutațiile severe,18,19,21 cu caracterizarea corectă a alelelor11,17-20 (Vezi Anexa 2 a materialului suplimentar).

utilitatea analizei CYP21A2 a fost demonstrată23 prin monitorizarea a 76 de cazuri pozitive în programul de screening al nou-născuților pentru CAH din Comunitatea Madrid; 43 de pacienți la care boala a fost în cele din urmă eliminată și care au fost clasificați ca creșteri tranzitorii de 17ohp, au dat rezultate negative în genotiparea CYP21A2. Normalizarea determinărilor 17OHP nu a fost realizată decât după 6 luni în 50% din cazuri și după un an în restul cazurilor. Din cele 33 de cazuri în care CYP21A2 s-a dovedit pozitiv, 24 au fost pacienți cu forme clasice ale bolii, în timp ce 9 au fost și cazuri de CAH, deși de natură “criptică” în perioada neonatală (cazuri virilizante la bărbați și forme non-clasice la ambele sexe); genotiparea a clasificat corect acești pacienți. În seria globală de cazuri pozitive la screening pe care am putut să le analizăm până în prezent (176 de cazuri în Comunitatea Madrid și 41 din alte comunități autonome), 47 au corespuns genotipurilor bolii clasice (16 SV), în timp ce 170 s-au dovedit negative pentru formele clasice: 25 de prezentări non-clasice și 145 de cazuri negative (6 purtători de modificări ușoare, 3 purtători de mutații severe,22 și 6 cazuri care prezintă o alelă falsă severă cu duplicare genică inclusiv P.Gln319X20).

genotipul CYP21A2 oferă o mulțime de informații cu privire la CAH și poate fi utilizat în cazurile pozitive de screening la nou-născuți (cu sau fără manifestări clinice) pentru a elimina, confirma și clasifica boala. Cu toate acestea, este necesară analiza și interpretarea experților, având în vedere caracteristicile speciale ale locusului.