Intersfinkterisk resektion och Koloanal anastomos vid behandling av Distal rektalcancer

Abstrakt

vid behandling av distal rektalcancer utförs abdominoperineal resektion traditionellt. Emellertid har erkännandet av kortare säker distal resektionslinje, intersfinkterisk resektionsteknik gett en chans att sphincterbesparande kirurgi för patienter med distal rektalcancer under de senaste två decennierna och utförs fortfarande som ett alternativt val av abdominoperineal resektion. Det första syftet med denna studie är att bedöma sjuklighet, dödlighet, onkologiska och funktionella resultat av intersfinkterisk resektion. Det andra syftet är att jämföra resultaten av patienter som genomgick intersphincteric resektion med resultaten av patienter som genomgick abdominoperineal resektion.

1. Inledning

kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancer och den fjärde ledande orsaken till cancerdöd över hela världen. Det är också den näst vanligaste cancer hos kvinnor och den tredje vanligaste hos män i Europeiska länder . Även om koloncancer och 2/3 proximal rektalcancer behandlas lättare, innebär behandling av distal rektalcancer utmaningar även kolorektala kirurger. Abdominoperineal resektion (APR) har varit det vanliga behandlingsalternativet för distal rektal cancer sedan Miles rapporterade denna teknik i 1920 . APR inkluderar emellertid oundvikligen permanent kolostomi. Total mesrektal excisionsteknik beskrevs av Heald och Ryall och detta är guldstandardhanteringen av mellersta och distala tredjedelar av rektalcancer nu. Denna teknik minskade både återfallsfrekvensen och ökade överlevnaden av rektalcancer . Dessutom föreslog ytterligare studier att distal intramural spridning av rektalcancer sällan sträcker sig mer än 1 cm bortom tumörens distala marginal . Därför, tillsammans med framsteg inom preoperativ kemoradiationsterapi, har en 1 cm distal marginal ökat förekomsten av framgångsrik sfinkterbesparande kirurgi . Schiessel et al. först rapporterade intersphincteric resection (ISR) – tekniken som har använts för att öka sfinkterbevarande genom att uppnå nödvändig distal marginal för patienter med distal rektalcancer . Idag är ISR och coloanal anastomos vanligtvis föredragna kirurgiska behandlingsalternativ för distal rektalcancer. Syftet med detta dokument är att utvärdera dödlighet och sjuklighet, onkologiska och funktionella resultat efter ISR för distal rektalcancer.

2. Material och metoder

en litteratursökning av Medline, Embase, Ovid och Cochrane-databasen utfördes för att identifiera relevanta artiklar på engelska i samband med ISR för rektal cancer för åren 1960 till 2012.

3. Kirurgisk teknik

MR och EUS används ofta preoperativ staging rektal cancer. Dessutom använder dessa två modaliteter, vid utvärdering av huruvida en distal rektalcancer är berättigad till ISR-kirurger, styv proktoskopi och digital bedömning av tumörens nivå i förhållande till den anala sfinkteren. Neoadjuvant behandling utförs T3, T4 och n positiv rektalcancer för nedläggning och ökning av möjligheten till sfinkterbesparande kirurgi. Vanlig praxis utförs till operation inom 6 veckor efter neoadjuvant terapi .

indikationen för ISR är någon typ av distal cancer som sträcker sig eller involverar analringen. Det interna anal-sphincter-engagemanget ingår också. Tumörerna som invaderar extern anal sphincter eller levator ani-muskel och T4-cancer svarade inte på neoadjuvant terapi, som involverade prostata eller vagina, preoperativa dåliga sphincterfunktioner är kontraindikationer av ISR. Den vanligaste indikationen för ISR är cancer inom 1 cm från anorektalringen. ISR och coloanal anastomos utförs som både buk och perineal tillvägagångssätt. Abdominal del av operationen utförs antingen som öppen eller laparoskopisk teknik .

det första steget i bukdelen är hög ligering av underlägsen mesenterisk artär och vänster kolonmobilisering inklusive borttagning av mjältböjning nästan alla patienter. Andra steget är total mesorektal excision, med skarp dissektion längs ett embryologiskt plan mellan mesorektal fascia och fascia i bäckenets sidovägg och bevarar hypogastriska plexusnerver enligt den metod som beskrivs av Heald . Dissektionen utförs så distalt som möjligt och den puborektala muskeln som omger rektumets laterala och bakre vägg exponeras vid bäckenbotten för att underlätta perineal dissektion. Det första steget i den perineala delen av operationen är god exponering av analkanalen via självhållande upprullningsdon (Lone Star Retractor; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, USA). Efter injektion av 1 mg utspädd epinefrin i 20 mL saltlösning som minimerade blödning och underlättande av intersfinkterisk dissektion, skärs slemhinnan och den inre sfinkteren i omkretsen minst 1 cm avstånd från tumörens distala kant. Den anala öppningen stängs sedan transanalt med pursestring suturer för att förhindra tumörcellspridning under perineal tillvägagångssätt. Det finns 3 typer av ISR, kallad total, subtotal och partiell. När tumören sprids bortom dentatlinjen bör total ISR göras. Den inre sfinkteren avlägsnas fullständigt, och den distala resektionsmarginalen är vid det intersfinkteriska spåret. Om tumörens distala kant är mer än 2 cm långt från dentatlinjen utförs subtotal ISR istället för total ISR. Den distala resektionsmarginalen för subtotal ISR är mellan dentatlinjen och det intersfinkteriska spåret. Om kirurgen har en tillräcklig distal kirurgisk marginal kan resektionens distala linje vara på eller över dentatlinjen. Detta kallas parial ISR. Beskrivningarna av 3 typ av ISR visas i Figur 1. Dissektion fortsätter genom intersphincteric plan för att ansluta till dissektion från buken.

Figur 1

typ av ISR enligt mängden excision av den inre analsfinktern. a: partiell ISR, b: delsumma ISR och c: total ISR.

efter att rektum är helt separerat från prostata eller vagina, avlägsnas provet per Analt. Fryst sektion histopatologi bör bekräfta bristen på tumörceller i den distala marginalen. Kolon J påse, tvärgående koloplastik eller rak koloanal handsydd anastomos kan utföras enligt kirurgens preferens. Men den senare förknippade med hög förekomst av tenesmus, brådskande och inkontinens . Pelvic drain placeras, och avvecklande stomi skapas hos de flesta patienter.

4. Resultat

4.1. Morbiditet och dödlighet

ISR och coloanal anastomos associerar med komplikationer och dödlighet som alla andra kolorektala operationer. Dödlighet inom postoperativa 30 dagar rapporterades mellan 0 och 6 procent av patienterna i de olika studierna och visas i Tabell 1. De vanligaste dödsorsakerna både operationsrelaterad faktor (t .ex. anastomotisk läcka) och konsekvens av comorbida medicinska tillstånd (hjärtinfarkt, lungembolus) har rapporterats i den nyligen publicerade metaanalysen.

de vanliga komplikationerna av ISR är anastomotiskt läckage, striktur, fistel, bäckensepsis, blödning, tarmobstruktion och sårinfektioner, som har rapporterats i olika studier och visas i Tabell 1. Anastomotiska läckor är oundvikliga komplikationer som tidigare rapporterats påverka 2,6% och 24% av patienterna som genomgår kolorektal kirurgi . På samma sätt är den allvarligaste komplikationen av ISR och coloanal anastomos anastomotisk läckage. Anastomotisk läckage definierades av närvaron av en bäckenabscess och bekräftades genom en datortomografi eller klinisk peritonit. När det anastomotiska läckaget har diagnostiserats har snabb hantering en viktig betydelse. Även om avledningslinga ileostomi är ett vanligt kirurgiskt val för att säkra en anastomos eller för att avleda avföring från ett distalt drabbat tarmsegment, har det blivit tydligt att en anastomotisk läcka inte kan förhindras av en proximal avledning, men septiska symtom kan minskas . Anastomotiskt läckage har rapporterats 0,9-13% av ISR-operationen i de olika studierna. Graden av bäcken sepsis rapporteras upp till 5 procent, majoriteten av dessa härrör från en anastomotisk läcka . Intraoperativ blodtransfusion och lungsjukdom befanns vara oberoende riskfaktorer för anastomotiskt läckage i den senaste studien .

Anastomotiskt läckage hanteras genom att avleda ileostomi (om inte utföra initial operation) eller perkutan dränering. Om orsaken till anastomotiskt läckage är ischemisk distalt segment, påse excision och reanastomos eller stomi skapande med APR kan krävas.

tarmobstruktion definierades av en kombination av följande fynd: buk distans, buksmärta, kräkningar och närvaron av luftvätskenivåer på en vanlig abdominal röntgenbild under den postoperativa perioden. Postoperativ tarmobstruktion presenteras mellan 0-16% enligt olika studier, och de flesta patienter hanterar konservativt . Misslyckande av den konservativa hanteringen kräver ytterligare operation hos några patienter.

sårinfektion är den vanligaste mindre komplikationen av ISR-operationen. Sårinfektion definieras av närvaron av purulent urladdning, erytem och induration av såret. Sårinfektion har rapporterats upp till 9 procent (Tabell 1). Alla sårinfektioner behandlades framgångsrikt genom öppen sårvård.

4.2. Onkologiska Resultat

4.2.1. Locoregional återfall

de lokala återfallsfrekvenserna för olika studier avseende intersfinkterisk resektion sammanfattas i Tabell 2. Frekvensen av isolerad lokal återkommande rapporterad är mellan 2% och 31% i dessa studier.

olika studier har visat att intersfinkterisk resektion inte ökar lokala återfall.

återfallsfrekvensen för distal rektalcancer reducerades radikalt med total mesorektal excisionsteknik som först rapporterades av Heald et al. Idag anses det mesta av lokalt återfall vara ofullständigt av kirurgisk excision. Emellertid är involvering av omkretsresektionsmarginal associerad med hög återfallshastighet även om TME utförs korrekt . Dessutom hävdar vissa författare att involvering av lateral bäcken lymfkörtel är ansvarig upp till 22% av locoregional återfall .

en annan viktig punkt för lokal återfall är tumörutsöndring. Cancerceller har hittats på peritumoral vävnad och munkar efter häftning av anastomos . Eftersom hantering av ändtarmen under operationen orsakar ökat antal cancerceller skjul, kan ingen beröringsteknik vara till nytta .

4.2.2. Överlevnad

intervallet för den 5-åriga totala överlevnadsgraden för intersfinkterisk resektion var 62% -97% och sjukdomsfri överlevnad var 66% -87% i de olika studierna. (Tabell 2). Nyligen publicerad studie har rapporterat att 5-årig total överlevnad för patienter efter ISR var 80% och sjukdomsfri överlevnad var 69,1%. Dessa resultat anses vara bättre än 5-årig överlevnad av APR men inte 5-årig sjukdomsfri överlevnad .

Kuo et al. analyserade jämförelsen mellan låg främre resektion och häftad kolorektal anastomos, radikal proktektomi med ISR och APR. Författarna fann signifikant skillnader i total överlevnad bland tre grupper och APR hade statistiskt kortare överlevnad än andra . Alla dessa resultat tyder på att intersphincteric resektion är ett säkert förfarande när det gäller onkologiska resultat.

4.3. Funktionella resultat

bevarande av de sympatiska och parasympatiska nerverna är en av de viktigaste delarna av TME i rektal canceroperation. Det finns fyra zonnervskador som kan uppstå. Först roten till den underlägsna mesenteriska artären (skada på sympatisk hypogastrisk nerv); för det andra, bakre rektalplanet (skada på sympatisk hypogastrisk nerv); tredje, lateralt rektalt plan (sympatiska och parasympatiska nerver); fjärde, främre rektal dissektion (cavernös nerv). Skador på dessa nerver orsakar urin dysfunktion eller impotens hos de flesta patienter .

funktionella resultat från olika studier visas i tabell 3. Jorge och Wexner inkontinenspoäng, Kirwan-klassificeringssystemet och andra institutionella frågeformulär används vanligtvis för att utvärdera patienternas funktionella resultat. Postoperativa funktionella resultat verkar vara acceptabla. Inkontinens var ett register över antalet tarmrörelser på 24 timmar nästan i alla studier. Tarmrörelserna från 2,2 till 3,7 per 24 timmar och fekal smutshastighet från 11% till 59% rapporteras. Rullier et al. visa att om mer än hälften av den inre sfinkteren resekteras är inkontinens värre men förblir normalt hos 50% patienter . Denost et al. undersökta riskfaktorer fekal inkontinens efter ISR hos 101 rektala cancerpatienter och de fann att de enda oberoende prediktorerna för inkontinens var tumörens avstånd lägre än 1 cm från analringen () och anastomoser lägre än 2 cm över analkanten () . Det bör övervägas att funktionella resultat kan förbättras genom användning av J-påse eller koloplastik . Före operationen måste patienten informeras om möjliga funktionella resultat av intersfinkterisk resektion.

4.4. ISR kontra APR

även om det finns många studier som jämför sphincter-saving surgery och APR , hittades få studier avseende jämförelse av ISR och APR på grund av heterogenitet hos sphincter-saving surgery-grupperna. Dessa studier sammanfattas i Tabell 4.

studien av Weiser et al. drog slutsatsen att patienter som genomgick APR var äldre och har mer dåligt differentierade tumörer . Även om det inte fanns någon statistisk signifikant skillnad i endorektal ultraljudsstadiet för förbehandling, Apr var associerad med sämre resultat i denna studie. Saito et al. rapporterade att även om en signifikant skillnad i total överlevnad observerades, fanns det ingen signifikant skillnad i sjukdomsfri överlevnad mellan ISR-och APR-grupper. Författarna drog slutsatsen att ISR verkar vara onkologiskt acceptabelt och kan minska antalet Apr .

5. Diskussion

Multimodalitetsbehandling har medfört framsteg inom behandling av lokalt avancerad rektalcancer under de senaste två decennierna. Den svenska Rektalcancerstudien, som bedömde preoperativ kortkursstrålbehandling, fann en fördel i total överlevnad jämfört med kirurgi ensam . Förutom denna fördel ger preoperativ strålbehandling nedskärning och nedstängning som ökar möjligheten till sfinkterbesparande kirurgi hos patienter med distal rektalcancer. Preoperativ strålbehandling eller kemoradioterapi bör rekommenderas för T3-4 eller N1 rektalcancer .

Distal rektalcancer anses vara kirurgisk utmaning även av kolorektala kirurger. ISR-tekniken är en värdefull sfinkterbesparande kirurgisk behandling hos patienter med distal rektalcancer. Patientval för ISR baseras på noggrann preoperativ iscensättning. Nivån på transektionen av den inre sfinkteren bör bestämmas före operationen. Detektion av preoperativ yttre sfinkterinvasion eller fekal inkontinens är all kontraindikation av ISR. Dessutom hävdar vissa författare att ISR är kontraindicerat för dåligt differentierad eller mucinös cancer .

nyligen publicerad systematisk granskning rapporterade att den totala dödligheten i samband med ISR är 0,8%. Den totala rapporterade sjukligheten är 25,8%. Anastomotisk läcka upplevdes efter ett medelvärde på 9,1% och sepsisfrekvensen i bäcken var 2,4% .

postoperativ Total sjuklighet varierar mellan serier från 8% till 64%. Anastomotiska läckfrekvenser rapporteras av 0,9-48%. (Tabell 1) Denna skillnad härrör från vissa studier som inkluderar det asymptomatiska läckaget som detekteras radiologiskt. Akasu et al. granskade 120 patienter som genomgick ISR och rapporterade riskfaktorer för anastomotiskt läckage efter ISR. Denna studie tyder på att intraoperativ blodtransfusion, lungsjukdom och kolon J-påse är oberoende riskfaktorer för läckage efter ISR .

ett av huvudmålen för kirurgisk behandling av rektalcancer är som möjligt så lång sjukdomsfri överlevnad. Därför är den viktigaste frågan att svara ISR-teknik medför en ökad risk lokal återfall eller nedgång överlevnad. I de olika studierna rapporterades intervallet för den 5-åriga totala överlevnadsgraden för intersfinkterisk resektion från 79% till 97% och sjukdomsfri överlevnad rapporterades från 69% till 87%. (Tabell 2).

Tilney och Tekkis rapporterade granskning, inklusive 21 studier som samlade totalt 612 patienter som genomgick ISR för distal rektalcancer. Den genomsnittliga 5-åriga överlevnaden efter ISR rapporterades hos 81,5%. Lokalregional återfall var tillgänglig från alla studier utvärderade för onkologiska resultat, med 51 av 538 patienter (9,5%) upplevde lokal återfall .

Akasu et al. undersökta riskfaktorer för lokal och avlägsen återfall hos 122 patienter. Lokal återfallsfrekvens fann 6,7% och avlägsen återfallsfrekvens hittades 13%. Positiva resektionsmarginaler, dedifferentiering av tumör och förhöjda preoperativa nivåer av CA19-9 (>37 U/mL) rapporterades riskfaktorer för lokal återfall. Patologisk N1, N2-tumör, dålig differentiering och tumören nära analkanalen mindre än 2,5 cm rapporterades riskfaktor för avlägsen återfall .

den nuvarande systematiska granskningen och metaanalysen som inkluderade 14 studier rapporterade att den genomsnittliga distala marginalen fri från tumör var 17,1 mm, CRM-negativa marginaler uppnåddes hos 96% av patienterna, RO och den totala lokala återfallsfrekvensen var 6,7% (intervall: 0-23%). Den 5-åriga totala och sjukdomsfria överlevnadsgraden var 86,3% respektive 78,6%. Författarna drar slutsatsen att tillgängliga data med potential för selektionsbias, onkologiska resultat efter ISR påverkas negativt.

det finns begränsade studier i litteraturen om funktionella resultat efter ISR (tabell 3). Jorge och Wexner inkontinenspoäng och Kirwan-klassificeringssystemet användes vanligtvis för att utvärdera patientens funktionella resultat efter ISR. Även om neoadjuvant kemoradioterapi har en fördelaktig effekt nedskärning och nedsättning hos patienter som genomgår ISR, har det förmodligen en negativ effekt på funktionella resultat. Canda et al. visade att neoadjuvant kemoradioterapi var associerad med signifikant lägre maximalt pressningstryck och försämring av Wexner-poäng som hade fått neoadjuvant kemoradioterapi . Dessa data stöder att rådgivning av patienter om förväntade funktionella resultat är viktigt.

aktuell metaanalys av 8 studier visade att det genomsnittliga antalet tarmrörelser under en 24-timmarsperiod var 2, 7, 51, 2% patienter upplevde “perfekt inkontinens”, 29, 1% patienter upplevde fekal nedsmutsning. Inkontinens till flatus rapporteras av 23,8% i denna studie . I alla fall, Bretagnol et al. rapporterade att Wexner-poängen och fecal Incontinence Severity Index (FISI) förbättrades signifikant efter kolon J-påse rekonstruktion jämfört med rak coloanal anastomos .

livskvalitet efter ISR har sällan rapporterats. Bretagnol et al. visade att fekal inkontinensrelaterade QoL-poäng var sämre än LAR efter ISR. SF 36 poäng var dock liknande . Barisic et al. visade att fekal inkontinens förbättrades med tiden och 11,1% patienter hade fekal inkontinens efter 1 års ISR. Dessutom hade de flesta patienter acceptabla QoL-poäng enligt alla funktionella och symptomkomponenter i European Organization for Research and Treatment of Cancer Qol-C30 frågeformulär .

Kuo et al. rapporterade funktionella resultat av ISR hos 162 patienter; 38% hade fragmentering av avföring, 23,8% hade nattlig avföring som de rapporterade och en tredjedel behövde antidiarrheal mediciner. Emellertid var 90,8% av patienterna nöjda med funktionella resultat av ISR .

några studier hittades i litteraturen om jämförelse av ISR och APR (Tabell 4). Nästan alla studier rapporterade låg lokal återfall och bättre överlevnad för ISR-teknik. Alla dessa studier har retrospektiva tecken, och det kan vara bias om urval av patienterna. Emellertid rapporterade endast en studie signifikant skillnad mellan ISR och APR efter stadium av rektalcancer . Bland dessa studier jämfördes 5-års överlevnad mellan ISR och APR av endast en studie angående tumörstadiet. Denna studie rapporterade att enligt Dukes klassificering är 5-års överlevnad för steg A, B och C 84%, 58% respektive 27% för ISR-patienter och 83,5%, 53% respektive 37% för APR-patienter . Saito et al. publicerade den väl utformade studien inom detta område. Även om det inte fanns någon skillnad i patienternas ålder , kön och preoperativt t-och N-Stadium observerades signifikant skillnad i total överlevnad men ingen signifikant skillnad i sjukdomsfri överlevnad mellan två grupper . Det finns en svag punkt i denna studie att det mesta av APR utfördes mellan 1995 och 2002. Endast 11 patienter genomgick APR mellan 2000 och 2006. Författarna drar slutsatsen att acceptabla onkologiska resultat uppnåddes med ISR, och användningen av ISR kan minska antalet Apr hos patienter med distal rektalcancer .

6. Slutsats

ISR-tekniken ger möjlighet att utföra sfinkterbesparande kirurgi vid behandling av distal rektalcancer. Den gynnsamma tumören är tidigt stadium, väl differentierad eller har en bra regression efter neoadjuvant terapi. Denna teknik utför med acceptabla funktionella resultat. Dessutom, om den adekvata distala marginalen tillhandahålls, kan den lokala återfallet och överlevnadsgraden efter ISR till och med vara bättre än APR. ISR-tekniken bör betraktas som ett säkert förfarande och ett värdefullt alternativ till APR hos utvalda patienter med distala rektala karcinom.