Mentala institutioner, engagemang för

•••

över hela världen finns det rättsliga mekanismer genom vilka psykiskt sjuka personer kan skickas till psykiatriska sjukhus även när de inte vill åka (Appelbaum). I USA görs detta ibland genom det straffrättsliga systemet: en person kan bedömas inkompetent att ställas inför rätta för ett brott på grund av psykisk sjukdom eller kan prövas för ett brott och befinnas inte skyldig på grund av galenskap och sedan begås till en institution för psykiskt sjuka brottslingar. Den vanligaste typen av engagemang är civil, och oftast inget brott är inblandad: en person bedöms kräva sjukhusvård på grund av hans eller hennes mentala tillstånd, men inte samtycker till det, men om vissa rättsliga kriterier är uppfyllda, den personen kan läggas in på sjukhus mot hans eller hennes vilja. Engagemang är en juridisk process och diskuteras ofta främst med avseende på dess fall och lagstadgade juridiska historia (Wexler). Denna post diskuterar viktiga etiska frågor som ligger till grund för processen för civilt engagemang.

engagemang väcker allvarliga etiska problem. Det handlar om att beröva personer deras frihet i dagar, veckor eller längre, vanligtvis genom att fängsla dem i en låst psykiatrisk anläggning. Engagemang är en av de etiskt allvarligaste handlingarna som psykiatriker engagerar sig i. Varken engagemangsprocessen eller dess etiska rättfärdigande (eller den relaterade frågan om tvångsbehandling) nämns emellertid i American Psychiatric Associations omfattande handbok om psykiatrisk etik (American Psychiatric Association, 2001b).

i de flesta stater kan denna kränkning av en persons medborgerliga friheter initialt utföras i en nödsituation på grund av en läkares underskrift på lämplig form. De flesta är överens om att det är att föredra att en psykiater är den första begå läkaren, men det finns för få psykiatriker i många landsbygdsområden för att detta vanligtvis ska vara mandat enligt lag.

efter att formuläret för nödåtagande har undertecknats tas personen som ska begås till närmaste låsta psykiatriska anläggning som är behörig att ta emot engagerade personer. Medicinsk personal där har vanligtvis befogenhet att ifrågasätta åtagandets lämplighet och till och med vägra att kvarhålla personen. I de flesta stater, enligt modern lag, en sannolik orsak rättslig utfrågning hålls inom två till tre arbetsdagar i en lämplig lokal domstol för att fastställa motiveringen av fortsatt kvarhållande.

de allra flesta antagningar till psykiatriska sjukhus är dock frivilliga och involverar inte engagemangsprocessen. En liten minoritet av frivilliga antagning, dock, resultatet av personer som får höra att de kommer att begås om de inte in på sjukhuset “frivilligt.”Det verkar inte finnas något iboende oetiskt om att ge en person som annars skulle vara engagerad möjlighet att undvika engagemangsprocessen på det sättet, förutsatt att det planerade åtagandet är etiskt motiverat. Det verkar dock tydligt att dessa personer inte har kommit in på sjukhuset helt frivilligt. Dessutom skulle det vara prima facie oetiskt för en läkare att använda denna process bedrägligt genom att manipulera en person till att komma in på ett sjukhus genom att hota ett åtagande som faktiskt inte skulle genomföras.

juridiska kriterier för engagemang

både inom och utanför psykiatrin finns det tvist om åtagandekriterierna som ska skrivas in i statliga stadgar. Lagstadgat språk varierar från stat till stat (Arthur et al.). Alla amerikanska statliga stadgar föreskriver att en person måste vara psykiskt sjuk, även om detta begrepp definieras olika. Den befintliga kontinuiteten av positioner baseras på bredden eller smalheten i de ytterligare lagstadgade åtagandekriterierna. (För en utmärkt diskussion om en stats engagemangslagar se Behnke, Winick och Perez.)

de bredaste tilläggskriterierna förespråkas av dem som tror att läkare ska kunna begå någon som de uppriktigt tror skulle dra nytta av engagemang. På en gång hade många stater stadgar med denna bredd. Arizona lag, till exempel, så sent som 1981 tillät personer att hållas kvar om de var “psykiskt sjuka och i behov av övervakning, vård eller behandling” (Wexler, s. 74). Kriterier med denna bredd verkar inte stödbara för de flesta kommentatorer. Till exempel är många personer med måttlig depression psykiskt sjuka genom att de uppfyller kriterierna i Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) för att ha en psykiatrisk störning, och behandling skulle nästan säkert få dem att må bättre. Ingen anser dock att de i de flesta fall borde tvingas in på ett psykiatriskt sjukhus om de inte vill åka. Således är mer än psykisk sjukdom nödvändig för att motivera engagemang.

en smalare position tas av många psykiatriker (se Chodoff för en klassisk beskrivning av denna position och Buchanan och Brock för tydliga argument som stöder den). Förutom att kräva att en person är psykiskt sjuk, förespråkar anhängare av denna position ett kriterium som föreskriver att personen är allvarligt funktionshindrad eller uppvisar en allvarlig störning av funktionen till följd av psykisk sjukdom. Att vara fysiskt farlig för sig själv (självmord) eller för andra (mord eller fysiskt hotande) representerar en typ av allvarlig störning av funktionen men inte den enda. Den beteendemässiga och sociala desorganisation som många maniska personer visar, till exempel, även om de ofta inte omedelbart fysiskt hotar sig själva eller andra, kan på lång sikt orsaka dessa personer allvarlig social och ekonomisk skada. Under ett allvarligt störningskriterium kunde många av dessa individer begås.

en smalare position är fortfarande den som förespråkas av många civila libertarianer och vissa psykiatriker (American Bar Association). En diagnos av psykisk sjukdom krävs, och det måste finnas en stor sannolikhet att en person på grund av psykisk sjukdom är ett allvarligt fysiskt hot mot sig själv eller andra. En minoritet i denna grupp skulle begränsa kriteriet ytterligare och kräva att det finns goda bevis på det senaste beteendet mot sig själv eller andra som faktiskt var fysiskt skadliga, men de flesta tror att bevis på starka hot om fysisk skada är tillräcklig. De flesta tror också att farlighet mot sig själv kan bevisas inte bara av hot om självmord utan också av extrem självförsummelse så att till exempel svält eller obehandlad allvarlig sjukdom kan utgöra ett omedelbart hot. Men utan hotet om överhängande farlighet av något slag skulle engagemang inte tillåtas.

positionen längst ner i kontinuumet tas av dem som tror att psykiatrisk engagemang aldrig är etiskt motiverat och därmed att det inte borde finnas några engagemangskriterier. Thomas Szasz, en psykiater, har varit den främsta talesman för denna position. Szasz anser att begreppet psykisk sjukdom är mytiskt och hävdar att de som manifesterar vad andra betraktar som symtom på psykisk sjukdom endast bör bedömas av straffrättsliga normer: om de har brutit mot en lag kan de arresteras eller på annat sätt begränsas; om de inte har det, bör deras frihet bevaras. Szasz anser att engagemang bygger på en falsk teori som “medicalizes” avvikande beteende i sjukdom och att psykiatriker som begår personer blir ovetande vapen i det straffrättsliga systemet.

av flera skäl har Szasz ställning inte varit övertygande för många människor inom eller utanför psykiatrin, inklusive de flesta civila libertarianer. För det första anser de flesta forskare att vissa psykologiska tillstånd uppfyller kriterierna för en definition av sjukdom (Gert, Culver och Clouser, Margolis) och att Szasz ställning har allvarliga teoretiska problem (Moore, Culver och Gert) som han inte har tagit upp. För det andra och viktigare, de flesta tror att paternalistiska ingrepp av den typ som åtagandet vanligtvis representerar är åtminstone ibland etiskt motiverade.

den huvudsakliga och bestående spänningen är mellan dem som har de två mellanpositionerna som beskrivs ovan. Vissa stater har åtaganden stadgar närmare en, och vissa har stadgar närmare den andra. De som förespråkar ett bredare kriterium tror att farlighet för sig själv och andra bara är en av många manifestationer av allvarlig psykisk sjukdom och att det är grymt och teoretiskt omotiverat att ignorera behoven hos oordnade eller funktionshindrade personer, ofta hemlösa och vandrade på gatorna, som tydligt skulle dra nytta av behandling (Treffert, Peele och Chodoff; American Psychiatric Association, 2001A). Hänvisningar görs till människor som ” dör med sina rättigheter på “och till Janis Joplins sånglinje” frihet är bara ett annat ord för ingenting kvar att förlora.”

de som förespråkar de smalare grunderna fruktar att avkopplande kriteriet i riktning mot störning av funktionen lämnar dörren öppen för bred för psykiatrisk paternalism och utgör ett hot mot medborgerliga friheter. Bilder av tvångspsykiatrisk internering av politiska dissidenter i Sovjetunionen (Bloch och Reddaway) åberopas som ett skrämmande exempel på att ge psykiatriker makten att begränsa individer som inte är fysiskt farliga men bara störda i deras funktion. En av de nödvändiga och villiga priserna för att ha ett fritt samhälle, hävdar de, är att människor är fria att göra självnedbrytande val och ibland irrationellt avvisa möjligheter till hjälp.

en kohort av personer är engagerade enligt en bredare men inte under en smalare uppsättning kriterier. Ett exempel är en person med en historia av bipolär sjukdom som blir alltmer hypomanisk och slösar bort sina noggrant ackumulerade besparingar i vad som nästan säkert är hopplösa ekonomiska system. Han vägrar all behandling. Alla som känner honom tror att hans utgifter beror på hans hypomani, att det inte skulle vara oetiskt att begränsa hans handlingar, och att om hans beteende begränsades skulle han nästan säkert vara tacksam senare. Men även om hans nuvarande beteende är skadligt för hans långsiktiga intressen, är han inte farlig för sig själv eller andra eftersom det kriteriet förklaras i många stater.

många personer, som den här mannen, vars beteende uppfyller bredare men inte smalare engagemangskriterier lider av cykliska störningar: deras avvikande beteende förekommer endast episodiskt. Vissa författare har föreslagit att sådana personer kan erbjudas under icke-symptomatiska tider möjlighet att skapa ett kontrakt som anger att om deras framtida beteende avviker från deras vanliga beteende på vissa angivna sätt, kommer de att acceptera användningen av lämpliga insatser (konfiskering av medel eller tvångsinläggning, frivilligt åtagande) som annars kanske inte är lagligt tillåtet (Howell et al., Culver och Gert).

en viktig empirisk fråga som diskuteras av Peele och Chodoff är i vilken utsträckning lagstadgade kriterier för engagemang påverkar psykiatrikernas beteende. Finns det patienter som inte är engagerade i stater med smala kriterier som skulle begås i stater med bredare kriterier? Peele och Chodoff, efter att ha kartlagt de skarpa bevis som finns på denna punkt, avslutar: “det verkar som om domare och juryer baserar beslut om engagemang för vad de tycker är bäst för personen, oavsett formella kriterier” (Peele och Chodoff, s. 436). Detta skulle vara en användbar fråga att utforska vidare.

konceptuella frågor som ligger till grund för engagemang

etisk motivering. När man diskuterar den etiska motiveringen av engagemang måste man skilja mellan huruvida ett åtagande främst är avsett att hjälpa den person som är engagerad eller att hjälpa andra som den personen kan riskera (Gert, Culver och Clouser; Buchanan och Brock). Denna skillnad är ibland inte tydlig eftersom det vanligtvis är till fördel för psykiskt sjuka personer att förhindras från att skada andra. Den skada de kan orsaka ofta skulle vara allvarlig och därmed skulle utgöra ett brott. Att begå brottet ofta skulle vara ett tydligt resultat av den psykiska sjukdomen—till exempel att lyda en röst som befaller att någon dödas—och det är mycket troligt att den psykiskt sjuka gärningsmannen skulle gripas, fängslas och sedan straffas eller åtminstone på sjukhus under lång tid. Ändå skiljer man mellan paternalistiska och icke-paternalistiska åtaganden, och det råder ingen tvekan om att skyddet av andra är den dominerande orsaken till vissa åtaganden.

paternalistiskt engagemang. I den utsträckning som engagemang är avsett att hjälpa den person som är engagerad, kvalificeras det i huvudsak alltid som en paternalistisk handling. Det vill säga åtagandet är avsett att gynna den engagerade personen, det bryter mot minst en moralisk regel (frihetsberövande) och vanligtvis flera, det görs utan personens samtycke, och personen är åtminstone minimalt behörig att ge samtycke (Gert, Culver och Clouser). Huruvida paternalistiskt engagemang är etiskt motiverat beror därför på om ett visst åtagande uppfyller de teoretiska kriterierna för motiverad paternalism anses vara tillräckliga.

olika uppsättningar kriterier, delvis överlappande, har föreslagits av Beauchamp och Childress, Buchanan och Brock, Childress och Gert, Culver och Clouser. Dessa kriterier beror på teoretiska begrepp som graden av irrationalitet och frivillighet i personens beteende och balansering av läkarnas välgörenhet och patientautonomi. Ingen av dessa författare verkar tro att det som en art av paternalism finns något kvalitativt unikt med att begå psykiskt sjuka individer. Således mäts särskilda åtaganden direkt mot de teoretiska kriterierna för det särskilda motiveringsförfarande som föreslås.

men i domen av många författare (Culver och Gert; Buchanan och Brock) spelar förekomsten av psykisk sjukdom en indirekt roll i rättfärdigandet av paternalistiskt engagemang genom att ibland påverka begrepp som dessa författare tror är centralt viktiga i motiveringsprocessen. Således kan vissa suicidala önskningar betraktas som inte riktigt uttrycker en individs autonoma önskningar (Beauchamp och Childress), eller vissa tillstånd av psykisk sjukdom kan tros påverka en persons kompetens att fatta beslut (Buchanan och Brock).

icke-paternalistiskt engagemang. När engagemang inte är paternalistiskt måste det vara etiskt motiverat av andra skäl. Att begå personer i ett försök att hindra dem från att skada andra representerar ett slags förebyggande frihetsberövande som vanligtvis inte är lagligt tillåtet i USA. I närvaro av vissa typer av psykisk sjukdom, i alla fall, det hävdas av vissa att icke-paternalistiskt engagemang kan vara etiskt motiverat.

till exempel tas två män separat till akutmottagningen av polisen. I varje fall har polisen kallats för att mannen just har hotat att döda sin fru. Varje man medger till akutrummet psykiater att detta är sant. Den första mannen har en historia av paranoida psykotiska episoder och de senaste dagarna har hört röster som instruerar honom att döda sin fru. Den andra mannen har inga symtom eller historia av större psykisk sjukdom, men han och hans fru har en historia av kronisk äktenskaplig oenighet. I båda fallen anser psykiateren att det finns en ganska stor sannolikhet att mannen kommer att skada sin fru om han återvänder hem.

på grundval av det faktum att personer i vissa typer av psykiska sjukdomar inte hålls ansvariga för sina handlingar kan det hävdas att det är etiskt motiverat att begå den första mannen men inte den andra. Den andra mannen har till exempel förmodligen viljan att vilja eller att avstå från att vilja skada sin fru, medan den första kanske inte har viljan att inte skada henne (Culver och Gert). Farliga psykiskt sjuka personer anses ibland inte kunna styra sitt beteende i enlighet med utfärdade sociala regler (Brock).

FÖRUTSÄGA EVENTUELL FRAMTIDA SKADA. Civilt engagemang innebär alltid att en läkare bedömer en persons fysiska och mentala status och bestämmer om engagemang är motiverat. Ibland kan individer begås eftersom de är i ett sådant funktionshindrat tillstånd att ännu allvarligare framtida skada verkar allt utom oundvikligt. En kvinna kan till exempel hallucinera kontinuerligt, inte svara på andras frågor eller handlingar och vara betydligt undernärd på grund av brist på intresse för mat. Mycket oftare är dock allvarlig framtida skada bara en möjlighet: Till exempel har en person hotat självmord eller hör röster som uppmanar henne att skada någon, och läkaren måste försöka förutsäga hur sannolikt det är att skadan faktiskt kommer att inträffa.

processen för att förutsäga eventuell framtida skada i åtagandeinställningen har följande komponenter (Grisso): Kriteriet är vad som förutses (till exempel personens självmord), ledtrådarna är diskreta bitar av tillgänglig information om ett visst fall vid en viss tidpunkt (till exempel personens ålder, kön, berusningstillstånd och impulsivitetshistoria) och domen är läkarens slutsats efter att ha bedömt fallet (till exempel att begå eller inte begå). Dessa är tre separata element. Empirisk forskning har fokuserat separat på korrelationerna mellan dem. Domskriteriets korrelation visar hur bra läkare gör för att förutsäga att vissa personer kommer att döda sig själva. Cues-criterion-korrelationen visar i vilken utsträckning självmord kan förutsägas från vad som helst fakta om fall kan isoleras och mätas oberoende av läkarnas bedömningar. Cuesjudgment-korrelationen visar vilka data om fall som leder läkare att göra en dom eller en annan.

en kritiskt viktig fråga med avseende på förutsägelse är i vilken utsträckning engagemang förhindrar framtida allvarlig skada. Det finns få data som behandlar denna fråga. Om det till exempel var känt att 90 procent av de begåda personerna skulle ha skadat sig själva eller andra på allvar om de inte hade begåtts, skulle de flesta förmodligen känna att engagemanget var etiskt motiverat. Att begå hundra personer skulle undvika nittio fall av allvarlig skada, men på bekostnad av att begå tio personer som inte skulle ha orsakat skada om de inte hade begåtts. Däremot, om bara en av hundra personer skulle ha skadat sig själva eller andra, få skulle känna engagemang var motiverat eftersom nittionio personer skulle ha lidit det onda i frihetsberövande för att förhindra en dålig framtida resultat.

denna typ av utilitaristisk kalkyl verkar central för de flesta författare som diskuterar etisk rättfärdighet av engagemang. Engagemang medför i huvudsak alltid betydande skador, men bara ibland förhindrar det betydande skador. Nästan alla erkänner att även bland dem som har relativt hög risk att orsaka skada—till exempel självmordspersoner som förts till ett akutrum—bara en minoritet skulle, om de lämnas ensamma, därefter skada sig själva. En akutläkare står således inför en svår uppgift. Att begå varje person skulle vara att begå för många, men vilka personer bör begås? Vissa egenskaper hos personer (ledtrådar) är kända för att öka sannolikheten för framtida skadliga handlingar—till exempel en historia av impulsivt eller självmordsbeteende, att vara berusad, ha tillgång till dödliga vapen, vara manlig—men en läkare måste fatta ett binärt, ja-nej beslut om engagemang, inte en sannolikhetsbedömning.

forskning (Monahan) föreslår att läkare är dåliga prediktorer för huruvida skadligt beteende kommer att inträffa (bedömningskriterieringskorrelationer). Det finns anledning att tro att basera förutsägelser på diskreta, mätbara bitar av information om ett fall (cues-criterion correlations) kommer att ge större noggrannhet (Monahan). Det finns, dock, förmodligen en övre gräns för prediktiv noggrannhet; en orsak till detta är att om en person begår en skadlig handling i timmar eller dagar efter en läkares bedömning kan bero minst lika mycket på senare slump situations faktorer såsom om en vän returnerar ett telefonsamtal som på faktorer som kan mätas under bedömningen.

ett mycket viktigt statistiskt inslag i förutsägelsen spelar en nyckelroll för att förstå engagemangsprocessen och göra etiska bedömningar om den. När man förutsäger relativt sällsynta händelser som förekomsten av ett framtida självmord genom användning av prediktiva tecken på mindre än extremt hög prediktiv noggrannhet (till exempel en läkares bedömning eller om en person har tillgång till ett dödligt vapen) kommer man oundvikligen att göra en hög andel falskt positiva förutsägelser; det vill säga man kommer ofta att förutsäga framtida skada när det faktiskt inte kommer att inträffa. Detta aktuariella problem, som är ett exempel på tillämpningen av Bayes sats, beskrevs av Meehl och Rosen och tillämpades senare på frågan om engagemang av Livermore, Malmquistoch Meehl.

Antag att 10 procent av suicidala personer som kommer till ett akutrum men inte vill bli sjukhus skulle döda eller skada sig allvarligt om de inte begicks. Antag vidare att med hjälp av tillgängliga ledtrådar har läkarnas förutsägelser om vem som kommer och inte kommer att begå självmord en känslighet på 70 procent (känslighet avser andelen personer som kommer att begå självmord som läkare exakt förutsäger kommer att begå självmord) och en specificitet på 70 procent (specificitet avser andelen patienter som inte kommer att begå självmord som läkare exakt förutsäger inte kommer att begå självmord). Av detta följer att läkare kommer att begå och därmed rädda sju av de tio personer som är avsedda för självmord men också kommer att begå tjugosju personer av varje nittio personer (30% av nittio) som inte skulle ha dödat sig själva. Dessa senare personer utgör falska positiva.

förhållandet mellan antalet sanna positiva (sju) och falska positiva (tjugosju) visar att nästan fyra personer kommer att begås i onödan för att rädda en. (Det är hypotetiska siffror. Många skulle hävda att efterföljande självmord är sällsynt än 10 procent i den allmänna psykiatriska självmordspopulationen och att 70 procent är för hög en uppskattning av känslighet (och specificitet); således skulle den faktiska andelen falska positiva vara mycket högre.) Läkaren skulle ha rätt en högre andel av tiden (90%) om han eller hon helt enkelt förutspådde att ingen skulle begå självmord, men då skulle ingen av de tio självmordspersonerna räddas.

är det etiskt motiverat att begå fyra ovilliga personer onödigt för att rädda ett liv? Antag att empiriska data existerade (de gör det inte) som möjliggjorde byggandet av aktuariella tabeller som skulle korrelera arten och antalet tecken och symtom som psykiskt sjuka personer visade i akutrum med deras efterföljande sannolikhet att skada sig själva eller andra om de inte begicks (cue-criterion correlations). Varje person kunde således tilldelas en kohort: vissa skulle ha en av fem chans att skada sig själva eller andra, Några en av tio chans, någon av tjugo, någon av fyrtio, och så vidare.

var ska linjen dras? Vad är den lämpliga avvägningen mellan att rädda ett liv och onödigt beröva många människor deras frihet? Rimliga människor kanske inte håller med om var linjen ska dras, men det här är en fråga som kan öppnas för offentlig debatt. Psykiatriker har förmodligen ingen speciell expertis när det gäller att bestämma var tröskeln för engagemang ska placeras.

när man konfronteras med det oundvikliga stora antalet falskt positiva åtaganden, minns vissa människor det föreläggande som ofta citeras i samband med USA. straffrättssystemet – “bättre att tio skyldiga personer går fria än en oskyldig person lider” – och drar slutsatsen att civilt engagemang är etiskt omotiverat (Sartorius). Andra anser emellertid, även om de är bekymrade över det falskt positiva problemet, att det finns tillräckliga skillnader mellan de underliggande konceptuella motiveringarna för det straffrättsliga systemet och det civila engagemangssystemet att ett antal falska positiva kan tolereras i det civila systemet (Brock).

slutsats

även om debatter om ofrivillig sjukhusvistelse ibland är inramade i juridiska snarare än etiska termer, är det viktigt att vara tydlig om de underliggande etiska frågorna. Civil engagemang innebär att fängsla en ovillig person som inte har begått något brott i dagar, veckor, eller längre. Denna typ av prima facie oetisk handling kräver tydlig motivering när det gäller en allmän moralisk teori. Nuvarande teoretiska diskussioner om engagemang betonar begrepp som graden av irrationalitet och omfattningen av frivillighet i en persons beteende. Vid tillämpning av teoretiska begrepp på engagemangsprocessen är det viktigt att beskriva processens komponenter tydligt och ta hänsyn till vissa statistiska egenskaper som är inneboende i att göra förutsägelser om en persons framtida beteende.

charles M. culver (1995)

reviderad av författaren

se även: autonomi; beteendekontroll; tvång; kompetens; mänskliga rättigheter; institutionalisering och Avinstitutionalisering; psykisk sjukdom; psykiskt funktionshindrade och psykiskt sjuka personer; patienters rättigheter: Psykiska patienters rättigheter

bibliografi

American Bar Association. 1977. “Juridiska frågor i statlig mentalvård: förslag till förändring.”Psykisk Funktionshinder Lag Reporter 2 (1): 57-159.

American Psychiatric Association. 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fjärde upplagan Washington, DC: författare.

American Psychiatric Association. 2001A. etik Primer. Washington, D. C.: författare.

American Psychiatric Association. 2001b. principer för medicinsk etik med anteckningar som är särskilt tillämpliga på psykiatri. Washington, D.C.: Författare.

Appelbaum, Paul. 1997. “Nästan en Revolution: ett internationellt perspektiv på ofrivilligt engagemang.”Journal of Academy of Psychiatry and Law 25: 135-148.

Arthur, Lindsay g.; Haimovitz, Stephan; Lockwood, Robert W.; Dooley, Jeanne A.; och Parry, John W., Red. 1988. Ofrivilligt civilt engagemang: en handbok för advokater och domare. Washington, D. C.: amerikanska advokatsamfundet.

Beauchamp, Tom L. och Childress, James F. 2001. Principer för biomedicinsk etik, 5: e upplagan. New York: Oxford University Press.

Behnke, Stephen H.; Winick, Bruce J.; och Perez, Alina M. 2000. Det väsentliga i Florida Mental Health Law. New York: Norton.

Bloch, Sidney och Reddaway, Paul. 1977. Psykiatrisk Terror. New York: Grundläggande Böcker.

Brock, Dan W. 1980. “Ofrivilligt Civilt Engagemang: De Moraliska Frågorna.”I psykisk sjukdom: lag och allmän ordning, Red. Baruch A. Brody och H. Tristram Engelhardt, Jr. Boston: D. Reidel.

Buchanan, Allen E. och Brock, Dan W. 1989. Besluta för andra: etiken för Surrogatbeslut. New York: Cambridge University Press.

Childress, James F. 1982. Vem Ska Bestämma? Paternalism i vården. New York: Oxford University Press.

Chodoff, Paul. 1976. “Fallet för ofrivillig sjukhusvistelse av psykiskt sjuka.”American Journal of Psychiatry 133 (5): 496-501.

Culver, Charles M. 1991. “Hälso-och sjukvård etik och psykisk hälsa lag.”I lag och Mental hälsa: stora utvecklingar och forskningsbehov, ed. Saleem A. Shah och Bruce D. försäljning. Rockville, MD: USA: s avdelning för hälsa och mänskliga tjänster.

Culver, Charles M. och Gert, Bernard. 1982. Filosofi i medicin: Konceptuella och etiska frågor inom medicin och psykiatri. New York: Oxford University Press.

Gert, Bernard; Culver, Charles M.; och Clouser, K. Danner. 1997. Bioetik: en återgång till grundläggande. New York: Oxford University Press.

Grisso, Thomas. 1991. “Kliniska bedömningar för juridiskt beslutsfattande: Forskningsrekommendationer.”I lag och Mental hälsa: stora utvecklingar och forskningsbehov, ed. Saleem A. Shah och Bruce D. försäljning. Rockville, MD: USA: s avdelning för hälsa och mänskliga tjänster.

Howell, Timothy; Diamond, Ronald J.; och Wikler, Daniel. 1982. “Finns det ett fall för frivilligt engagemang?”I samtida frågor inom bioetik, 2: a upplagan, Red. Tom L. Beauchamp och LeRoy Walters. Belmont, CA: Wadsworth.

Livermore, Joseph m.; Malmquist, Carl P. ; och Meehl, Paul E. 1968. “På motiveringarna för civilt engagemang.”University of Pennsylvania Law Review 117 (1): 75-96.

Margolis, Joseph. 1976. “Begreppet sjukdom.”Journal of Medicine och filosofi 1 (3): 238-255.

Meehl, Paul E. och Rosen, Albert. 1955. “Antecedent sannolikhet och effektiviteten hos psykometriska tecken, mönster och Skärningspoäng.”Psykologisk Bulletin 52(3): 194-216.

Monahan, John. 1984. “Förutsägelsen av våldsamt beteende: mot en andra Generation av teori och politik.”American Journal of Psychiatry 141 (1): 10-15.

Moore, Michael S. 1975. “Några myter om” psykisk sjukdom.””Arkiv för allmän psykiatri 32 (12): 1483-1497.

Peele, Roger och Chodoff, Paul. 1999. “Etiken för ofrivillig behandling och Deinstitutionalisering.”I psykiatrisk etik, ed. Sidney Bloch, Paul Chodoff och Stephen A. Green. New York: Oxford University Press.

Sartorius, Rolf E. 1980. “Paternalistiska grunder för ofrivilligt civilt engagemang: ett utilitaristiskt perspektiv.”I psykisk sjukdom: lag och allmän ordning, Red. Baruch A. Brody och H. Tristram Engelhardt, Jr. Boston: D. Reidel.

Szasz, Thomas S. 1970. Ideologi och vansinne: uppsatser om människans psykiatriska avhumanisering. Garden City, NY: ankare.

Treffert, Darold A. 1985. “Den uppenbarligen sjuka patienten som behöver behandling: en fjärde Standard för civilt engagemang.”Sjukhus och Samhällspsykiatri 36 (3): 259-264.

Wexler, David B. 1981. Psykisk Hälsa Lag: Stora Frågor. New York: Full.