Colon Interposition för Esophageal ersättning | Jiotower
diskussion
för nästan ett sekel sedan introducerade Kelling 5 och Vuillet 6 användningen av tjocktarmen som en esophageal substitut. Sedan dess har flera modifieringar av detta tillvägagångssätt beskrivits, med användning av vänster, höger eller tvärgående kolon som ett interpositionstransplantat. 1 Interposition av vänster kolon blev det mest populära förfarandet. Det kräver bred mobilisering av hela tjocktarmen, ligering av den mellersta kolikartären och transektion av tjocktarmen vid höger böjning och någonstans mellan vänster böjning och mitten av den nedåtgående tjocktarmen, beroende på patientens anatomi. 7
denna preferens för vänster kolikinterposition baseras på vaskulär anatomi och dess naturliga variation i tjocktarmen. Enligt flera obduktionsstudier är de arteriella anastomoserna (marginalartären) mellan de ileokoliska och högra kolikkärlen frånvarande hos upp till 70% av patienterna, medan säkerheterna mellan vänster och höger kolikartär är mestadels tillräckliga. 3,8 motsvarande skillnader kan hittas med venösa säkerheter i tjocktarmen. I vänster kolon är de marginella venösa anastomoserna utmärkta, men ileokoliska venösa säkerheter är otillräckliga hos 20% till 30% av patienterna. 9,10
mesenterisk angiografi bekräftar inte alltid dessa obduktionsresultat. Hos patienter schemalagda för koloninterposition sågs en diskontinuitet av den överlägsna underlägsna mesenteriska artäranastomosen vid vänster böjning hos 48% 11; diskontinuitet av marginalartären mellan mitten och höger kolikartär sågs hos 70%. 12 relevansen av dessa angiografifynd för valet av kolontransplantatet är emellertid tveksamt: intraoperativ provklämning visar sällan ett otillräckligt säkerhetsflöde genom arteriella anastomoser vid mjältböjningen. 11
kliniska resultat verkar stödja överlägsenheten av vänster till höger koloninterposition. En kombinerad utvärdering av studier som möjliggör en separat analys av vänster eller höger kolontransplantat avslöjade en hastighet av kolonnekros eller ischemi på 4,6% (20/438) med användning av vänster kolon och 10,8% (13/120) med användning av höger. 7,11-20
men till och med en nästan 5% – frekvens av vänster kolontransplantatsfel kan inte anses vara optimal, eftersom denna komplikation är potentiellt livshotande och ökar den signifikanta allmänna risken för proceduren. En möjlig orsak till ischemisk transplantatfel kan vara förberedelse och mobilisering av vänster kolonböjning. Detta steg är en del av standardproceduren för att erhålla ett transplantat i vänster kolon, men det kan skada den stigande grenen av den vänstra kolikartären eller marginalartärerna och venerna på denna plats. För att minimera denna risk modifierade vi den konventionella tekniken. Om den vänstra böjningen inte ska röras måste den stigande kolon inkluderas i transplantatet för att få tillräcklig transplantatlängd. För detta steg måste de mellersta och högra kolikartärerna och säkerheterna från den ileokoliska artären ligeras. En liknande procedur beskrevs ursprungligen hos två patienter av Lees 21 för att skapa ett särskilt långt kolontransplantat. En större serie av Osborne et al 22 avslöjade emellertid en transplantatrelaterad komplikationsgrad på 35% när den stigande kolon var en del av ett transplantat som levererades av vänster kolikartär. I den senare rapporten mobiliserades hela kolon, inklusive mjältböjningen. Baserat på våra preliminära resultat verkar denna komplikationsgrad förbättras avsevärt om mjältböjningen förblir orörd.
intraoperativ tillfällig klämning visade i varje fall att arteriell blodtillförsel och venös dränering, även av de proximala delarna av tjocktarmen av vänster kolikartär och ven, var tillräckliga. Denna potenta säkerhetscirkulation möjliggör skapandet av ett långt kolontransplantat som främst inkluderar stigande och tvärgående kolon, vilket eliminerar behovet av att mobilisera vänster böjning för att flytta transplantatet upp till livmoderhalsområdet. Den cervicala anastomosen mellan matstrupen och koloninterpositionstransplantatet kan vanligtvis skapas lätt eftersom det finns liten spänning mellan den fasta vänstra kolonböjningen och den proximala änden av transplantatet. Den andra fördelen med vår metod är att transplantatets distala anastomos kan utföras senare på ett variabelt ställe och därför kan anpassas exakt till patientens anatomi. För att slutföra rekonstruktionen transekterade vi den tvärgående kolon på den plats där vi ville utföra anastomosen mellan tjocktarmen och magen eller tunntarmen. Slutligen var cecum ansluten till den tvärgående kolon. Det bör noteras att den individuella anatomin hos kolikvaskulaturen ibland kan förhindra användning av hela höger kolon eller av dess mest proximala del som ett interpositionstransplantat. Således, i ett fåtal patienter, flera Mellersta kolik artärer är närvarande med marginella artärer saknas på denna plats, 3,11 eller venösa säkerheter är frånvarande mellan stigande och tvärgående kolon. 9,10 sådana sällsynta anatomiska variationer bör emellertid lätt identifieras under intraoperativ beredning och provklämning.
med vår modifierade teknik var frekvensen av större komplikationer 27% och anastomotisk läckage var 7%. Postoperativ transplantatperfusion var utmärkt hos varje patient. Sjukhusdödligheten var 7%. Två riskfaktorer kan ha bidragit till postoperativa komplikationer och den död. Fyra patienter (27%) hade fått preoperativ radiokemoterapi. En ny multivariat analys avslöjade en sådan neoadjuvant terapi att vara en separat, signifikant riskfaktor med avseende på postoperativ kurs; det var associerat med en postoperativ dödlighet på upp till 19%. 23 andra utförde vi en total esophagogastrectomy hos tre patienter (20%). Det kombinerade avlägsnandet av matstrupen och hela magen medför också en ökad perioperativ och postoperativ risk. 24 betydelsen av dessa särskilda riskgrupper med avseende på den perioperativa komplikationsgraden framgår också av upptäckten att den patient som dog i vår serie tillhörde en av dessa riskgrupper. Efter preoperativ radiokemoterapi förvärvade denna patient efter operationen en sällsynt atypisk herpes lunginflammation som var svår att diagnostisera och behandla.
enligt litteraturen hade standard ympning av koloninterposition en komplikationsgrad på 30% till 65% och en dödlighet på 0% till 23%. Jämförelse av våra resultat med andra studier som använde vänster kolon som esophageal substitut är dock begränsad på grund av potentiellt förvirrande kovariabler, såsom skillnader i patienter, i typ av operation eller i den tidsperiod då data genererades. Flera rapporter fokuserar på patienter med godartade esofageala störningar, 13,14,16,17,20,25 vissa tillåter inte en separat analys av vänster eller höger kolontransplantat, 25-29 och andra inkluderar patienter i vilka matstrupen lämnades på plats (retrosternal eller subkutan bypass) 7,15,18,20,26,29 eller som genomgick operation för mer än två decennier sedan, när adjuvans och intensivvårdsåtgärder var väsentligt olika. 7,13–17,20,25–28
trots ovanstående begränsningar tyder resultaten av vår serie på att de beskrivna modifieringarna representerar ett alternativ till etablerade förfaranden för att skapa ett koloninplaceringstransplantat. Vår metod kan vara särskilt användbar när ett långt koloninterpositionstransplantat krävs, såsom efter kombinerad esofagektomi och total gastrektomi, eller hos patienter i vilka magen inte längre är tillgänglig som esophageal substitut.
