Komorbidní klinické a osobnostní poruchy: riziko sebevraždy
komorbidita a její následky
poruchy osobnosti často koexistují s psychotickými, afektivními a úzkostnými poruchami. Komorbidní psychopatologie vedou k významně většímu funkčnímu poškození než k jednotlivým poruchám. Komorbidní psychopathologies jsou spojeny s horší prognózou poruchy nálady, vyšší míra relapsu a chronicity, horší odpověď na léčbu (pravděpodobně v důsledku více závažných negativních poznávání), špatná adherence k léčbě, a zvýšené riziko sebevražedného chování.
] jedinci se sebevražedným chováním mají často komorbidní psychopatologie. Riziko sebevražedného chování je podstatně zvýšeno u osob se 2 nebo více psychiatrickými poruchami. Nock a colleagues2 zjistili, že mezi vzorkem nových vojáků se poměr šancí (nebo) pro sebevražedné myšlenky zvýšil z 3.1 pro osoby s 1 poruchou na 11.7 pro osoby se 7 nebo více poruchami. Podobný vzorec byl pozorován u pokusů o sebevraždu: OR se zvýšil z 4, 1 na 39, 8.
Komorbidita a suicidální chování
Komorbidní Osy I a poruchami osobnosti psychopatologie je hlášena u 14% až 62% všech sebevraždu nebožtíků.3,4 v klinických vzorcích pacientů, kteří se pokusili o sebevraždu, až 84% mělo komorbidní psychopatologie. Více pacientů s komorbidními Psychopatologiemi osy I a poruchami osobnosti provedlo více pokusů o sebevraždu než u pacientů s jinými komorbidními psychopatologiemi (65% vs. 24%).5
Prediktory sebevražedného chování u osob s poruchami osobnosti byly zkoumány odhadnout vliv komorbidní psychopatologie na riziko sebevražedného chování. Komorbidní osa I a psychopatologie poruchy osobnosti byla spojena s 16násobným zvýšením rizika sebevraždy u mužů a 20násobným zvýšením u žen.6 komorbidní psychopatologie osobnosti zvýšila riziko sebevraždy více než aditivně u afektivních poruch a poruch užívání návykových látek.7 Sebevraždu attempters s komorbidní MDD a poruchy osobnosti byly 4 krát více pravděpodobné, že mít alespoň jeden předchozí pokus o sebevraždu, 3 krát více pravděpodobné, že mají vyšší frekvenci užívání alkoholu poruchy, 10 krát více pravděpodobné, že mají celoživotní anamnéze agresivní chování, a 3 krát více pravděpodobné, že mají nástup MDD v mladším věku ve srovnání s pacienty, kteří měli MDD sám.8
Spolupráce Podélné Poruchy Osobnosti (CLPD) vzorek povoleno pro studium prediktivní proměnné pro riziko sebevražedného chování u pacientů o ambulantní ošetření v rámci 4 poruchy osobnosti-schizotypal, hraniční, vyhýbavou, a obsedantně-kompulzivní-ve srovnání s MDD. Yen a kolegy9 zkoumali průběh poruch osy I jako prediktory pokusů o sebevraždu. Během 2letého období sledování byly prediktory pokusů o sebevraždu základní diagnózou poruchy užívání drog a hraniční poruchy osobnosti. Zhoršení poruch osy I bylo významným proximálním prediktorem pokusů o sebevraždu a zhoršení MDD, užívání alkoholu a užívání drog bylo prediktorem pokusu o sebevraždu v následujícím měsíci.
7-rok follow-up CLPD studie zkoumala, zda negativní afektivita a disinhibition předpověděl, pokusy o sebevraždu.10 v konečném modelu byla negativní afektivita významným prediktorem nad a nad kovariáty sexuálního zneužívání dětí, kurzu poruchy užívání návykových látek a kurzu MDD. Disinhibice nezůstala v modelu jako významný prediktor.
McLean Studie Dospělých Rozvoj následoval kohorty pacientů s hraniční poruchou osobnosti a zkoumala prediktivní proměnné pokusy o sebevraždu více než 16-rok follow-up období.11 četnost pokusů o sebevraždu se snížil v průběhu času od 79.3% (n = 230) na výchozí hodnoty 8,2% mezi 12-rok a 14-rok follow-up hodnocení (n = 19). Prediktivní proměnné pro pokusy o sebevraždu během 16letého období byly diagnózou MDD, poruchy užívání návykových látek nebo PTSD; přítomnost sebepoškozování; sexuální napadení dospělých; mít pečovatele úplnou sebevraždu; afektivní nestabilita; a vyšší skóre na stupnici disociativních zkušeností.
Soloff a kolegy12 provedli jedno z mála prospektivních vyšetřování více rizikových faktorů pro pokusy o sebevraždu u hraniční poruchy osobnosti. Pokus o sebevraždu v prvním 12 měsíce jejich 5letého sledování předpovídaly následné pokusy během intervenujících 4 let. Komorbidní MDD se ukázal jako nejlepší prediktor sebevražedného chování v prvních 12 měsících; nicméně, to nezvýšilo riziko pokusu o sebevraždu v dlouhodobém horizontu(např 2 až 5 let). Naopak špatné sociální přizpůsobení na začátku vedlo ke zvýšenému riziku sebevraždy během 5letého období sledování studie. Ne všichni účastníci byli léčeni během studie. Účastníci, kteří podstoupili ambulantní psychiatrickou léčbu, vykazovali snížené riziko pokusů o sebevraždu v krátkodobých i dlouhodobých intervalech. Faktory, které nejlépe předpokládané zvýšené riziko sebevražedného chování po 6-rok interval byly rodinné anamnézy sebevražd, žádná ambulantní léčba před pokusem, nízký socioekonomický status při zahájení léčby, a špatné psychosociální fungování na počátku.
vyšší globální hodnocení funkčního skóre na začátku studie bylo jediným ochranným faktorem vedoucím k nižšímu riziku sebevražedného chování. 8leté sledování této kohorty ukázalo, že 20,3% účastníků provedlo intervalový pokus o sebevraždu.13 Tyto pokusy byly předpovídal závažnosti onemocnění, rasové menšiny (týkající se sociálním znevýhodněním), změnit zaměstnání, a důkazy agrese na základní, vyšší vzdělání předpověděl nižší nárůst interval pokusů o sebevraždu. Sociální fungování bylo nevýznamným prediktorem v jednorozměrné analýze při 8letém sledování.
naše skupina14 dokončila studii rizikových faktorů pro pokusy o sebevraždu u vzorku pacientů s hraniční poruchou osobnosti, kteří dostali” indikované ” intervence pro poruchu. Přibližně čtvrtina (25,6%) účastníků studie se pokusila o sebevraždu během 1leté fáze léčby a 16,7% účastníků se pokusilo během 2leté fáze sledování. Prediktorů pokusy o sebevraždu podílí nonmodifiable rizikové faktory, jako je historie z nedávné pokusy v anamnéze sexuální zneužívání v dětství, a historie posledních častých hospitalizací. Letalita pokusů během 1leté fáze léčby byla předpovězena úrovní lékařské letality na začátku. Počet pokusů o sebevraždu ve 4 měsících před vstupem do studie předpovídal smrtelnost pokusů o sebevraždu během 2letého období sledování.
potenciální kauzální mechanismy sebevražedného chování
příčiny sebevražedného chování nejsou plně pochopeny; chování však jasně vyplývá ze složitých interakcí různých faktorů. Model diatézy a stresu integruje neurobiologii a psychopatologii a naznačuje, že negativní výsledky již existujících faktorů zranitelnosti jsou zvláště výrazné, když jsou aktivovány stresem.15 diatéza k sebevraždě může být způsobena epigenetickými účinky a protivenstvím v dětství a odráží se v odlišných biologických, psychologických nebo klinických profilech(např. Psychosociální krize a psychiatrické poruchy představují stresový faktor v tomto modelu.
společnou charakteristikou všech poruch osobnosti psychopathologies, který je relevantní v kontextu sebevražedné chování je chronické, klinicky významnou úzkost nebo poškození v společenský, pracovní, nebo v jiných oblastech fungování. Pacienti s osobností psychopatologie mají potíže reagovat flexibilně a adaptivně na životní prostředí a na změny a požadavky života a nedostatek odolnosti vůči stresu. Jejich obvyklé způsoby reakce mají tendenci udržovat a prohlubovat své potíže. Komorbidní psychopatologie jsou spojeny s vysokou úrovní úzkosti, poškození a obtíží; životní události během posledních 3 měsíců byly považovány za rizikové faktory sebevraždy.5,7
v jedné studii byla psychopatologie spojena s kognitivní zranitelností i po kontrole subsyndromálních depresivních symptomů u formálně depresivních pacientů.16 osobnostní psychopatologie předurčuje pacienty ke zkušenostem s negativními životními událostmi. Souběžnou chronickou úzkost vlastnosti osobnosti, psychopatologie může být neustále naplněn tím, že výskyt depressotypic kognice v přítomnosti negativní vliv, nebo negativní události a zintenzivnění úzkosti.
psychopatologie se liší v vlivu, který mají podél trajektorie vedoucí od myšlenek k pokusům o sebevraždu, podle Nocka a kolegů.17 Jejich zjištění ukazují, že deprese předpověděl nástup suicidální myšlenky; nicméně, to není předvídat další vývoj, aby spáchat sebevraždu nebo pokusy mezi ty, se sebevražednými sklony. Naopak, poruchy charakterizované úzkostí (např, PTSD) a špatné sebeovládání (např. bipolární porucha, zneužívání návykových látek, poruchy) byly robustní prediktory, které osoby se sebevražednými sklony by tvořit spáchat sebevraždu nebo pokus o sebevraždu. Některé poruchy mohou zvýšit riziko sebevraždy tím, že sílící touha po smrti nebo sebevraždu, vzhledem k tomu, že poruchy charakteristická impulzivita a špatné chování kontroly může zvýšit riziko sebevraždy zvyšuje pravděpodobnost, že jedinci jednají na jejich sebevražedné myšlenky.
PŘÍPADĚ VINĚTA
Agnes, 22-letý postgraduální student, představuje univerzitní klinice, kde byla léčena ambulantně po obdržení diagnózu hraniční porucha osobnosti. Bojovala s pocity hněvu, emoční labilita, sebepoškozující chování, poruchy příjmu potravy, bouřlivé romantické vztahy, a úzkost.
Agnes má nedávno “zhroucení” a během poslední epizody spolkla všechny pilulky z nového předpisu escitalopramu. Vysvětluje, že v poslední době byla velmi emotivní a úzkostlivá. Má mělké dýchání a palpitace a během zhroucení se cítí roztřesená a nevolná. Poslední epizoda byla urychlena myšlenkami, že její bývalý přítel byl nevěrný, což vedlo k jejich rozchodu. Cítila se ohromena těmito myšlenkami a snažila se uklidnit kontrolovaným dýcháním. Když to nevyšlo, vzala si prášky. Krátce poté, co, Agnes odhalila své předávkování svému spolubydlícímu, který ji vzal do nemocnice.
po pečlivém výslechu klinikem se Anežka začala otevírat. Vysvětlila to s koncem akademického roku, měla více záchvatů paniky a chyběla 1 nebo 2 třídy každý týden po měsících dokonalé docházky. Když Agnes mluvila, začala si uvědomovat souvislost mezi jejími zhroucení a její úzkostí; nakonec se cítila více zmocněna pracovat na bezpečnostním plánu.
Agnesův případ je v souladu s modelem diatéza-stres. Její hraniční porucha osobnosti a problémy se vztahem poskytly diatézu a pokračující riziko sebevražedného chování. Její novější sebevražedné chování bylo zhoršeno rostoucími epizodami paniky. Tento rámec byl užitečné pro lékaře a pacienta: Agnes pocity self-účinnost zvyšuje, stejně jako její schopnost podílet se na vytváření bezpečnostního plánu.
závěr
uznání komorbidity má významný klinický význam, zejména pro hodnocení a řízení rizika sebevraždy. Zjištění o komorbidní psychopatologie a riziko sebevraždy jsou v souladu s diatéza-stres model sebevraždu. U pacientů s poruchami osobnosti, zejména hraniční poruchy osobnosti, komorbidní klinické poruchy jako MDD a užívání návykových látek, poruchy působí jako stresory a jsou proximální rizikové faktory pro sebevražedné chování. Pacient v krizi musí být pečlivě posouzen na komorbidní klinické poruchy a kolaterální anamnéza je často užitečná.
komorbidní poruchy by měly být primárními cíli řízení, pokud jejich přítomnost vylučuje aktivní zapojení do učení a / nebo chybí motivace. Lékař může využít rizikových faktorů diatézy pečlivou anamnézou předchozího sebevražedného chování. Zaměření na časy, kdy pacient prokázal pokusy s největším subjektivním záměrem, objektivním plánováním a lékařskou letalitou, může určit velikost rizika diatézy. Historie může rozlišit pacienty, jejichž riziko je poháněno touhou zastavit jejich úzkost a úzkost nebo špatnou kontrolou impulzů.
udržitelné snížení rizika sebevraždy je pravděpodobnější tím, že se pacienti zapojí do léčby založené na důkazech a budou se věnovat jejich sociálnímu fungování. Lékaři by měli předvídat, že riziko sebevraždy se v průběhu času sníží u pacientů s poruchami osobnosti, kteří dostávají odpovídající ambulantní péči. Pokud k tomu nedojde, byla by vhodná konzultace o řízení pacienta.
zveřejnění:
Dr. Eynan je pomocným asistentem na Schulich School of Medicine and Dentistry na Western University, Londýn, Ontario, Kanada. Dr. Shah je výzkumný pracovník na Katedře psychiatrie, Schulich School of Medicine and Dentistry na západní univerzitě. Dr. Links je vedoucím londýnského centra zdravotnických věd Victoria Hospital v Londýně, Ontario, Kanada. Autoři nehlásí žádné střety zájmů týkající se předmětu tohoto článku.
1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. Poruchy osobnosti DSM-IV v replikaci Národního průzkumu komorbidity. Bioložka. 2007; 62:553-564.
2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Duševní poruchy, komorbidita a sebevražedné chování před zařazením mezi nové vojáky v americké armádě: výsledky Armádní studie k posouzení rizika a odolnosti členů služeb (Army STARRS). Sebevražda Ohrožení Života Choval. 2015;45:588-599.
3. Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Porucha osobnosti a sebevražda: případová kontrolní studie. Br J Psychiatrie. 1997;170:441-446.
4. Vijayakumar L, Rajkumar S. Jsou rizikové faktory pro sebevraždu univerzální? Případová kontrolní studie v Indii. Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.
5. Hawton K, Houston k, Haw C, et al. Komorbidita poruch osy I a osy II u pacientů, kteří se pokusili o sebevraždu. Jsem Psychiatrie. 2003;160:1494-1500.
6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, et al. Poruchy osy I a poruchy osobnosti jako rizikové faktory sebevraždy. Evropská Psychiatrická Klinika. 2006; 256:17-27.
7. Schneider B, Schnabel A, Wetterling T, et al. Jak poruchy osobnosti modifikují riziko sebevraždy. J. 2008;22:233-245.
8. Amore M, Innamorati M, Vittorio CD, et al. Pokusy o sebevraždu u velkých depresivních pacientů s poruchou osobnosti. Sebevražda Ohrožení Života Choval. 2014;44:155-166.
9. Yen S, Shea T, Pagano M, et al. Poruchy osy I a osy II jako prediktory budoucích pokusů o sebevraždu: zjištění ze studie collaborative longitudinal personality disorders study. J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.
10. Yen S, Shea MT, Sanislow CA, et al. Osobnostní rysy jako potenciální prediktory pokusů o sebevraždu. Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.
11. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, et al. Prediktory pokusů o sebevraždu u pacientů s hraniční poruchou osobnosti nad 16 let prospektivního sledování. Psycholožka. 2012;42:2395-2404.
12. Soloff PH, Chiappetta L. prospektivní prediktory sebevražedného chování u hraniční poruchy osobnosti při 6letém sledování. Jsem Psychiatrie. 2012;169:484-490.
13. Soloff PH, Chiappetta L. osmileté sledování sebevražedného chování u hraniční poruchy osobnosti. Prezentováno na: XIVth International Society for the Study of Personality Disorders Congress; 15. Října 2015; Montreal, Kanada.
14. Odkazy, PS, Kolju NJ, Guimond T, McMain. S. Potenciální rizikové faktory pro sebevražedné pokusy u ošetřeného vzorku pacientů s hraniční poruchou osobnosti. Může J Psychiatrie. 2013;58:99-106.
15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Směrem ke klinickému modelu sebevražedného chování u psychiatrických pacientů. Jsem Psychiatrie. 1999;156:181-189.
16. Ilardi SS, Craighead my. Vztah mezi patologií osobnosti a dysfunkčními poznáními u dříve depresivních dospělých. J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.
17. Nock MK, Hwang I, Sampson NA, Kessler RC. Duševní poruchy, komorbidita a sebevražedné chování: výsledky replikace Národního průzkumu komorbidity. Mol Psychiatrie. 2010;15:868-876.
18. Odkazy P, Ansari J, Fazalullasha F, Shah R. vztah poruch osobnosti a klinických poruch osy I. In: Widiger T, ed. Oxfordská příručka poruch osobnosti. New York: Oxford University Press; 2012: 237-259.
19. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, et al. Revidované diagnózy poruchy osobnosti NESARC: pohlaví, prevalence a komorbidita s poruchami závislosti na látce. J Pers Disord. 2010;24:412-426.
20. Mayo Clinic. Schizoidní Porucha Osobnosti; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Přístup K 10. Lednu 2016.
