Distúrbios clínicos e da personalidade Co-mórbidos: o risco de suicídio
comorbilidade e suas sequelas
os distúrbios da personalidade coexistem frequentemente com distúrbios psicóticos, afectivos e de ansiedade. As psicopatologias comorbidas resultam em deficiências funcionais significativamente maiores do que as perturbações individuais. Psicopatologias comorbidas estão associadas a pior prognóstico de distúrbios do humor, maiores taxas de recaída e cronicidade, menor resposta ao tratamento (possivelmente como resultado de cognição negativa mais grave), má adesão ao tratamento, e um risco aumentado de comportamento suicida.
]indivíduos com comportamento suicida frequentemente têm psicopatologias comorbidas. O risco de comportamento suicida é substancialmente elevado para pessoas com 2 ou mais distúrbios psiquiátricos. Nock e colegas (2) descobriram que, entre uma amostra de novos soldados, a proporção de probabilidades (ou) para ideação suicida aumentou de 3.1 para aqueles com 1 distúrbio a 11,7 para aqueles com 7 ou mais transtornos. Um padrão semelhante foi observado para tentativas de suicídio: o OR aumentou de 4,1 para 39,8.
Co-morbilidade e comportamento suicida
eixo Co-morbido I e distúrbios da personalidade a psicopatologia é notificada em 14% a 62% de todos os suicidas.3,4 em amostras clínicas de doentes que tentaram suicídio, 84% apresentaram psicopatologias comorbidas. Mais pacientes com o eixo comorbido I e distúrbios de personalidade psicopatologias fizeram múltiplas tentativas de suicídio do que aqueles com outras psicopatologias comorbidas (65% vs 24%).5
preditores de comportamento suicida em pessoas com distúrbios de personalidade foram examinados para avaliar o impacto da psicopatologia comorbida no risco de suicídio. A psicopatologia do eixo I comorbido e do distúrbio de personalidade foi associada a um aumento de 16 vezes do risco de suicídio nos homens e a um aumento de 20 vezes nas mulheres.A psicopatologia da personalidade Comorbida aumentou o risco de suicídio mais do que de forma adicional para perturbações afectivas e perturbações do uso de substâncias.7 Suicídio attempters com comorbidade com transtorno depressivo maior e transtorno de personalidade foram 4 vezes mais probabilidades de ter feito pelo menos uma tentativa de suicídio anterior, 3 vezes mais probabilidade de terem tido maior freqüência de transtornos por uso de álcool, 10 vezes mais chances de ter uma vida história de comportamento agressivo, e 3 vezes mais propensos a ter o início de MDD em uma idade mais jovem, em comparação com pacientes que tinham MDD sozinho.8
A Colaboração Longitudinal Transtorno de Personalidade (CLPD) exemplo permitido para o estudo preditivo de variáveis para o risco de suicídio comportamento em pacientes que procuram o ambulatório de tratamento dentro de 4 transtornos de personalidade-esquizotípica, borderline, evitativo, e transtorno obsessivo-compulsivo, em comparação com transtorno depressivo maior. Yen e colegas (9) examinaram o curso dos distúrbios do eixo i como predictores de tentativas de suicídio. Ao longo do período de acompanhamento de 2 anos, os preditores das tentativas de suicídio foram o diagnóstico inicial de distúrbio de consumo de drogas e transtorno de personalidade limítrofe. O agravamento das perturbações do eixo I foi um indicador proximal significativo das tentativas de suicídio, e o agravamento do MDD, do consumo de álcool e do consumo de drogas foi um indicador de tentativa de suicídio no mês seguinte.
um estudo de 7 anos de seguimento da CLPD examinou se a afectividade negativa e a desinibição previam tentativas de suicídio.10 no modelo final, a afetividade negativa era um preditor significativo além e acima das covariações de abuso sexual infantil, curso de transtorno de uso de substâncias, e curso MDD. A desinibição não permaneceu como um predictor significativo no modelo.
o estudo McLean do desenvolvimento de adultos seguiu uma coorte de doentes com transtorno de personalidade borderline e examinou as variáveis preditivas das tentativas de suicídio durante um período de acompanhamento de 16 anos.A frequência das tentativas de suicídio diminuiu ao longo do tempo, passando de 79, 3% (n = 230) no início para 8, 2% entre as avaliações de acompanhamento de 12 e 14 anos (n = 19). As variáveis preditivas para tentativas de suicídio ao longo do período de 16 anos foram um diagnóstico de MDD, transtorno de uso de substâncias, ou PTSD; a presença de auto-dano; abuso sexual adulto; ter tido um cuidado suicídio completo; instabilidade afetiva; e uma pontuação mais elevada na escala de experiências dissociativas.
Soloff and colleges12 conducted one of the few prospective investigations of multiple risk factors for suicide attempts in borderline personality disorder. Uma tentativa de suicídio nos primeiros 12 meses do seu seguimento de 5 anos previu tentativas subsequentes ao longo dos 4 anos seguintes. O MDD Comorbid emergiu como o melhor preditor do comportamento suicida nos primeiros 12 meses; no entanto, não aumentou o risco de tentativa de suicídio a longo prazo (por exemplo, 2 a 5 anos). Inversamente, o mau ajustamento social inicial conferiu um risco elevado de suicídio durante todo o período de seguimento de 5 anos do estudo. Nem todos os participantes estavam a receber tratamento durante o estudo. Os participantes que receberam tratamento psiquiátrico ambulatório mostraram um risco reduzido de tentativas de suicídio em intervalos de curto e longo prazo. Os factores que melhor previram um risco elevado de comportamento suicida ao longo do intervalo de 6 anos foram a história familiar de suicídio, sem tratamento ambulatório antes da tentativa, um baixo estado socioeconómico na linha de base e mau funcionamento psicossocial na linha de base.
uma avaliação Global mais elevada da pontuação de funcionamento na linha de base foi o único factor Protector que levou a um menor risco de comportamento suicida. O acompanhamento de 8 anos desta coorte demonstrou que 20,3% dos participantes fizeram uma tentativa de suicídio em intervalo.Estas tentativas foram previstas pela gravidade da doença, minoria racial (relacionada com a desvantagem social), mudança de emprego, e evidência de agressão na linha de base; aumento da educação previu um menor aumento no intervalo tentativas de suicídio. O funcionamento Social foi um predicador não significativo na análise univariada no seguimento de 8 anos.
o nosso grupo 14 concluiu um estudo de factores de risco para tentativas de suicídio numa amostra de doentes com transtorno de personalidade borderline que receberam intervenções “indicadas” para o distúrbio. Cerca de um quarto (25,6%) dos participantes do estudo tentaram suicídio durante a fase de tratamento de 1 ano, e 16,7% dos participantes tentaram durante a fase de acompanhamento de 2 anos. Os preditores das tentativas de suicídio envolveram fatores de risco não modificáveis, como uma história de tentativas recentes, Uma história de abuso sexual infantil, e uma história de hospitalizações frequentes recentes. A letalidade das tentativas durante a fase de tratamento de 1 ano foi prevista pelo nível de letalidade médica na linha de base. O número de tentativas de suicídio nos 4 meses anteriores à entrada no estudo previu a letalidade das tentativas de suicídio durante o período de seguimento de 2 anos.Mecanismos causais potenciais de comportamento suicida
as causas do comportamento suicida não são totalmente compreendidas; no entanto, o comportamento resulta claramente de interações complexas de diferentes fatores. O modelo de tensão de diatese integra neurobiologia e Psicopatologia e sugere que os resultados negativos dos fatores de vulnerabilidade pré-existentes são especialmente pronunciados quando ativados pelo estresse.15 a diátese ao suicídio pode ser devido a efeitos epigenéticos e adversidade infantil e é refletida em perfis biológicos, psicológicos ou clínicos distintos (eg, traços de personalidade de agressão e impulsividade). As crises psicossociais e as perturbações psiquiátricas constituem o factor de stress neste modelo.
uma característica comum de todas as psicopatologias de transtorno de personalidade que é Germano no contexto do comportamento suicida é a angústia crônica, clinicamente significativa ou deficiência em áreas sociais, ocupacionais ou outras de funcionamento. Pacientes com psicopatologia de personalidade têm dificuldade em responder de forma flexível e adaptativa ao meio ambiente e às mudanças e demandas da vida, e eles não têm resiliência sob estresse. As suas formas habituais de resposta tendem a perpetuar e intensificar as suas dificuldades. As psicopatologias comorbidas estão associadas a elevados níveis de angústia, incapacidade e dificuldades; os acontecimentos de vida nos últimos 3 meses foram considerados factores de risco para o suicídio.5,7
num estudo, a psicopatologia esteve relacionada com a vulnerabilidade cognitiva mesmo após controlo dos sintomas depressivos subsíndromais em doentes formalmente deprimidos.16 Psicopatologia da personalidade predispõe os pacientes à experiência de eventos de vida negativos. As características crônicas concomitantes de angústia da psicopatologia da personalidade podem ser continuamente primadas pela ocorrência de cognições depressotípicas na presença de efeitos negativos ou negativos e intensificar a angústia.
as psicopatologias variam na influência que exercem ao longo da trajetória que vai da ideação às tentativas de suicídio, de acordo com Nock e colegas.Os resultados destes estudos indicam que a depressão previu o início da ideação suicida, no entanto, não previu uma progressão adicional para o plano de suicídio ou para as tentativas de suicídio entre os indivíduos com ideação suicida. Inversamente, os distúrbios caracterizados pela ansiedade (por exemplo, PTSD) e mau controlo de impulsos (por exemplo, transtorno bipolar, distúrbios de abuso de substâncias) eram indicadores robustos de que as pessoas com ideação suicida formariam um plano de suicídio ou tentariam suicídio. Alguns distúrbios podem aumentar o risco de suicídio intensificando o desejo de morte ou suicídio, enquanto os distúrbios caracterizados por impulsividade e mau controle de Conduta podem aumentar o risco de suicídio, aumentando a probabilidade de indivíduos agindo sobre a sua ideação suicida.
CASE VIGNETTE
Agnes, uma estudante de pós-graduação de 22 anos, apresenta-se na clínica de saúde da universidade onde estava a ser tratada em ambulatório após receber um diagnóstico de transtorno de personalidade borderline. Ela tinha lutado com sentimentos de raiva, instabilidade emocional, comportamento auto-destrutivo, distúrbios alimentares, relacionamentos românticos tempestuosos, e ansiedade.
Agnes tem tido recentemente “colapsos”, e durante o último episódio ela engoliu todos os comprimidos de uma nova receita de escitalopram. Ela explica que ela tem sido muito emocional e ansiosa ultimamente. Ela tem respiração superficial e palpitações e sente tremores e náuseas durante o colapso. O último episódio foi precipitado por pensamentos de que seu ex-namorado tinha sido infiel, o que levou a sua separação. Sentindo-se oprimida por estes pensamentos, ela tentou se acalmar com respiração controlada. Quando isto não funcionou, ela tomou os comprimidos. Pouco tempo depois, Agnes revelou sua overdose para seu companheiro de quarto que a levou para o hospital.
após um cuidadoso questionamento por parte do médico, Agnes começou a abrir-se. Ela explicou que com o ano acadêmico chegando ao fim, ela estava tendo mais ataques de pânico e faltando 1 ou 2 aulas todas as semanas após meses de perfeito atendimento. Como Agnes falou, ela começou a reconhecer a conexão entre seus colapsos e sua ansiedade; ela finalmente se sentiu mais capacitada para trabalhar em um plano de segurança.
o caso de Agnes está de acordo com o modelo de tensão-diátese. Seu transtorno de personalidade borderline e problemas de relacionamento forneceu a diátese e o risco contínuo de comportamento suicida. Seus comportamentos suicidas mais recentes foram exacerbados pelos crescentes episódios de pânico. Este quadro foi útil tanto para o clínico como para o paciente: os sentimentos de auto-eficácia de Agnes aumentaram, bem como a sua capacidade de participar na criação de um plano de segurança.
conclusão
o reconhecimento da co-morbilidade tem relevância clínica significativa, particularmente para a avaliação e gestão do risco de suicídio. Os resultados em Psicopatologia comorbida e risco de suicídio são consistentes com o modelo de suicídio do stress da diatese. Em pacientes com distúrbios de personalidade, particularmente transtorno de personalidade limítrofe, distúrbios clínicos Co-mórbidos, tais como MDD e distúrbios do uso de substâncias, atuam como estressores e são fatores de risco proximais para o comportamento suicida. Um paciente em crise deve ser cuidadosamente avaliado para doenças clínicas comorbidas, e a história colateral é muitas vezes útil.
as doenças co-mórbidas devem ser os objectivos primários de gestão quando a sua presença impede o envolvimento activo na aprendizagem e/ou na motivação estiver em falta. Um médico pode entrar em fatores de risco de diátese, tomando uma história cuidadosa de comportamento suicida anterior. O enfoque nos momentos em que o paciente demonstrou tentativas com a maior intenção subjetiva, planejamento objetivo e letalidade médica pode determinar a magnitude do risco de diatese. A história pode diferenciar pacientes cujo risco é impulsionado por um desejo de parar sua ansiedade e aflição ou por um fraco controle de impulsos.
é mais provável que as reduções sustentáveis do risco de suicídio sejam impulsionadas pelo envolvimento de doentes em tratamentos baseados em evidências e pela atenção ao seu funcionamento social. Os médicos devem prever que o risco de suicídio irá diminuir ao longo do tempo em pacientes com distúrbios de personalidade que recebem cuidados ambulatórios adequados. Caso tal não ocorra, seria apropriado consultar o doente sobre a sua gestão.
divulgações:
Dr Eynan é professor assistente na escola Schlich de Medicina e Odontologia da Universidade Ocidental, Londres, Ontário, Canadá. Dr. Shah é um Associado de pesquisa no departamento de Psiquiatria, Escola Schlich de Medicina e Odontologia da Universidade Ocidental. O Dr. Links é chefe do London Health Sciences Centre do Victoria Hospital em Londres, Ontário, Canadá. Os autores não relatam conflitos de interesses sobre o assunto deste artigo.
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