Komorbid klinikai és személyiségzavarok: az öngyilkosság kockázata

komorbiditás és következményei

a személyiségzavarok gyakran együtt járnak pszichotikus, affektív és szorongásos zavarokkal. A komorbid pszichopatológiák szignifikánsan nagyobb funkcionális károsodást eredményeznek, mint az egyes rendellenességek. A komorbid pszichopatológiák a hangulati rendellenességek rosszabb prognózisával, a relapszus és a krónikusság magasabb arányával, a rosszabb kezelési válaszokkal (esetleg a súlyosabb negatív megismerés eredményeként), a kezelés rossz betartásával és az öngyilkossági magatartás fokozott kockázatával járnak.

] az öngyilkossági magatartással rendelkező egyének gyakran társbeteg pszichopatológiákkal rendelkeznek. Az öngyilkossági magatartás kockázata jelentősen megemelkedik a 2 vagy több pszichiátriai rendellenességben szenvedő személyek esetében. Nock and colleagues2 megállapította, hogy az új katonák mintájában az öngyilkossági gondolatok esélyhányadosa (OR) 3-ról nőtt.1 azok számára, akiknek 1 rendellenessége van, 11,7 azok számára, akiknek 7 vagy több rendellenessége van. Hasonló mintát figyeltek meg az öngyilkossági kísérleteknél is: a vagy 4,1-ről 39,8-ra nőtt.

komorbiditás és öngyilkossági magatartás

komorbid I. tengely és személyiségzavarok a pszichopatológiát az öngyilkosok 14-62% – ában jelentették.3,4 az öngyilkosságot megkísérlő betegek klinikai mintáiban 84% – uk volt komorbid pszichopatológiájú. Több komorbid Axis I-es és személyiségzavaros pszichopatológiájú beteg követett el többszörös öngyilkossági kísérletet, mint más komorbid pszichopatológiájú betegek (65% vs 24%).5

a személyiségzavarban szenvedő személyek öngyilkossági viselkedésének előrejelzőit megvizsgálták, hogy felmérjék a komorbid pszichopatológia hatását az öngyilkossági viselkedés kockázatára. A komorbid Axis I és a személyiségzavar pszichopatológiája a férfiaknál az öngyilkossági kockázat 16-szoros, a nőknél pedig 20-szoros növekedésével járt.6 a komorbid személyiség pszichopatológia inkább növelte az öngyilkossági kockázatot, mint additív módon az affektív rendellenességek és a szerhasználati rendellenességek esetében.7 a komorbid MDD-vel és személyiségzavarral küzdő öngyilkossági kísérleteknél 4-szer nagyobb valószínűséggel végeztek legalább egy korábbi öngyilkossági kísérletet, 3-szor nagyobb valószínűséggel voltak nagyobb gyakoriságú alkoholfogyasztási rendellenességek, 10-szer nagyobb valószínűséggel volt élethosszig tartó agresszív viselkedés, és 3-szor nagyobb valószínűséggel alakult ki MDD fiatalabb korban, mint azoknál a betegeknél, akik csak MDD-vel rendelkeztek.8

a kollaboratív longitudinális személyiségzavar (CLPD) minta lehetővé tette a prediktív változók tanulmányozását az öngyilkossági viselkedés kockázatára azoknál a betegeknél, akik ambuláns kezelést keresnek 4 személyiségzavaron belül-skizotípusos, határvonal, elkerülő és obszesszív kényszeres-összehasonlítva az MDD-vel. Yen és kollégái9 megvizsgálták az I. tengely rendellenességeinek lefolyását, mint az öngyilkossági kísérletek előrejelzőit. A 2 éves követési időszak alatt az öngyilkossági kísérletek előrejelzői voltak a kábítószer-használat zavarának és a borderline személyiségzavarnak a kiindulási diagnózisa. Az I. tengely rendellenességeinek súlyosbodása az öngyilkossági kísérletek jelentős proximális előrejelzője volt, az MDD, az alkoholfogyasztás és a kábítószer-használat romlása pedig az öngyilkossági kísérlet előrejelzője volt a következő hónapban.

egy 7 éves követéses CLPD vizsgálat azt vizsgálta, hogy a negatív affektivitás és a gátlástalanság előre jelezte-e az öngyilkossági kísérleteket.10 a végső modellben a negatív affektivitás jelentős előrejelzője volt a gyermek szexuális bántalmazásának, a szerhasználati rendellenességnek és az MDD tanfolyamnak a kovariánsain túl. A gátlás nem maradt jelentős előrejelzőként a modellben.

a felnőttkori fejlődés McLean-vizsgálata a borderline személyiségzavarban szenvedő betegek egy csoportját követte, és az öngyilkossági kísérletek prediktív változóit vizsgálta egy 16 éves követési időszak alatt.11 az öngyilkossági kísérletek gyakorisága az idő múlásával a kiindulási 79,3%-ról (n = 230) 8,2%-ra csökkent a 12 és 14 éves utánkövetési értékelések között (n = 19). A 16 éves időszakban az öngyilkossági kísérletek prediktív változói az MDD, a szerhasználati rendellenesség vagy a PTSD diagnózisa voltak; önkárosítás jelenléte; felnőtt szexuális zaklatás; gondnok teljes öngyilkossága volt; affektív instabilitás; és magasabb pontszám a disszociatív tapasztalatok skáláján.

Soloff és kollégái12 a határ menti személyiségzavarban végzett öngyilkossági kísérletek több kockázati tényezőjének egyik prospektív vizsgálatát végezték el. Az öngyilkossági kísérlet az első 12 hónapban az 5 éves nyomon követés előre későbbi kísérletek során a közbeeső 4 év. A komorbid MDD az öngyilkossági viselkedés legjobb előrejelzőjeként jelent meg az első 12 hónapban; azonban hosszú távon (pl. 2-5 év) nem növelte az öngyilkossági kísérlet kockázatát. Ezzel szemben a kiindulási gyenge társadalmi alkalmazkodás fokozott öngyilkossági kockázatot jelentett a vizsgálat során 5 éves követési időszak. Nem minden résztvevő kapott kezelést a vizsgálat során. A járóbeteg-pszichiátriai kezelésben részesülő résztvevők mind rövid, mind hosszú távú időközönként csökkentették az öngyilkossági kísérletek kockázatát. Azok a tényezők, amelyek a legjobban megjósolták az öngyilkossági magatartás fokozott kockázatát a 6 éves intervallum alatt, a következők voltak: az öngyilkosság családi anamnézise, a kísérlet előtt nem járóbeteg-kezelés, alacsony társadalmi-gazdasági státusz a kiindulási állapotban, valamint a gyenge pszichoszociális működés a kiinduláskor.

a működési pontszám magasabb globális értékelése volt az egyetlen védő tényező, amely az öngyilkossági viselkedés alacsonyabb kockázatához vezetett. Ennek a kohorsznak a 8 éves nyomon követése kimutatta, hogy a résztvevők 20,3%-a végzett intervallum öngyilkossági kísérletet.13 ezeket a kísérleteket a betegség súlyossága, a faji kisebbség (a társadalmi hátrányhoz kapcsolódóan), a foglalkoztatás megváltozása és a kiindulási agresszió bizonyítéka alapján jósolták; a megnövekedett oktatás az intervallum öngyilkossági kísérletek alacsonyabb növekedését jósolta. A társadalmi működés nem jelentős előrejelző volt az egyváltozós elemzésben a 8 éves nyomon követés során.

csoportunk14 befejezte az öngyilkossági kísérletek kockázati tényezőinek vizsgálatát a borderline személyiségzavarban szenvedő betegek mintájában, akik “jelzett” beavatkozásokat kaptak a rendellenességre. A vizsgálatban résztvevők körülbelül egynegyede (25,6%) kísérelt meg öngyilkosságot az 1 éves kezelési szakaszban, a résztvevők 16,7%-a pedig a 2 éves követési szakaszban. Az öngyilkossági kísérletek előrejelzői nem módosítható kockázati tényezőket vontak be, mint például a közelmúltbeli kísérletek története, a gyermekkori szexuális bántalmazás története, valamint a közelmúltban gyakori kórházi kezelések története. Az 1 éves kezelési szakaszban a kísérletek letalitását az orvosi letalitás szintje jósolta meg a kiindulási állapot. Az öngyilkossági kísérletek száma a 4 hónappal a vizsgálat megkezdése előtt megjósolta az öngyilkossági kísérletek letalitását a 2 éves követési időszak alatt.

az öngyilkossági viselkedés lehetséges ok-okozati mechanizmusai

az öngyilkossági viselkedés okait nem teljesen értik; a viselkedés azonban egyértelműen a különböző tényezők összetett kölcsönhatásaiból származik. A diathesis-stressz modell integrálja a neurobiológiát és a pszichopatológiát, és azt sugallja, hogy a már létező sebezhetőségi tényezők negatív eredményei különösen hangsúlyosak, ha a stressz aktiválja őket.15 az öngyilkosságra való hajlam oka lehet epigenetikus hatások és gyermekkori csapások, és különböző biológiai, pszichológiai vagy klinikai profilokban tükröződik (pl. az agresszió és az impulzivitás személyiségjegyei). Ebben a modellben a pszichoszociális krízisek és a pszichiátriai rendellenességek képezik a stressztényezőt.

az összes személyiségzavar pszichopatológiájának közös jellemzője, amely az öngyilkossági magatartás összefüggésében német, krónikus, klinikailag jelentős szorongás vagy károsodás a társadalmi, foglalkozási vagy más működési területeken. A személyiségpszichopatológiával rendelkező betegek nehezen tudnak rugalmasan és alkalmazkodóan reagálni a környezetre, valamint az élet változásaira és igényeire, és stressz alatt nem képesek rugalmasan reagálni. A szokásos válaszadási módjaik általában állandósítják és fokozzák nehézségeiket. A komorbid pszichopatológiák magas szintű szorongással, károsodással és nehézségekkel járnak; az elmúlt 3 hónap életeseményeit az öngyilkosság kockázati tényezőinek találták.5,7

egy vizsgálatban a pszichopatológia a kognitív sebezhetőséghez kapcsolódott még a szubszindromális depressziós tünetek kontrollálása után is formálisan depressziós betegeknél.16 a személyiség pszichopatológiája hajlamosítja a betegeket a negatív életesemények tapasztalatára. A személyiség pszichopatológiájának egyidejű krónikus distresszjellemzőit folyamatosan alapozhatja a depressotípusos megismerések előfordulása negatív hatások vagy negatív események jelenlétében, és fokozhatja a szorongást.

Nock és kollégái szerint a Pszichopatológiák eltérő befolyást gyakorolnak az ötletektől az öngyilkossági kísérletekig vezető pályán.17 megállapításaik azt mutatják, hogy a depresszió előre jelezte az öngyilkossági gondolatok kialakulását; azonban nem jósolta meg az öngyilkossági terv vagy kísérletek további előrehaladását az öngyilkossági gondolatokkal rendelkezők körében. Ezzel szemben a szorongás (pl. PTSD) és a rossz impulzuskontroll (pl. bipoláris zavar, kábítószer-visszaélési rendellenességek) által jellemzett rendellenességek robusztus előrejelzői voltak annak, hogy az öngyilkossági gondolatokkal rendelkező személyek öngyilkossági tervet alkotnak vagy öngyilkosságot kísérelnek meg. Egyes rendellenességek növelhetik az öngyilkosság kockázatát azáltal, hogy fokozzák a halálvágyat vagy az öngyilkosságot, míg az impulzivitással és a rossz magatartásszabályozással jellemzett rendellenességek növelhetik az öngyilkosság kockázatát azáltal, hogy növelik annak valószínűségét, hogy az egyének öngyilkossági gondolataikra hatnak.

ESET matrica

Agnes, egy 22 éves végzős hallgató, bemutatja az Egyetemi Egészségügyi klinikát, ahol járóbetegként kezelték, miután megkapta a határ menti személyiségzavar diagnózisát. A harag, az érzelmi labilitás, az önkárosító viselkedés, az étkezési zavarok, a viharos romantikus kapcsolatok és a szorongás érzéseivel küzdött.

Agnesnek nemrégiben “összeomlásai” voltak, és a legutóbbi epizód során lenyelte az összes tablettát az escitalopram új receptjéből. Elmondja, hogy nagyon érzelmes és ideges volt az utóbbi időben. Sekély légzése és szívdobogása van, remegő és hányingere van az olvadás alatt. A legújabb epizódot olyan gondolatok váltották ki, amelyek szerint volt barátja hűtlen volt, ami szakításukhoz vezetett. Úgy érezte, hogy elárasztják ezeket a gondolatokat, ellenőrzött légzéssel próbálta megnyugtatni magát. Amikor ez nem működött, bevette a tablettákat. Röviddel ezután Agnes elárulta túladagolását szobatársának, aki kórházba vitte.

a klinikus gondos kihallgatása után Agnes nyitni kezdett. Elmagyarázta, hogy a tanév végéhez közeledve több pánikrohama volt, és minden héten 1 vagy 2 órát hagyott ki a tökéletes részvétel után. Ahogy Agnes beszélt, kezdte felismerni a kapcsolatot az összeomlásai és a szorongása között; végül úgy érezte, hogy nagyobb felhatalmazása van egy biztonsági terv kidolgozására.

Agnes esete összhangban van a diathesis-stressz modellel. A borderline személyiségzavar és a kapcsolati problémák biztosítják a diatezist és az öngyilkossági magatartás folyamatos kockázatát. Újabb öngyilkossági magatartását súlyosbították a növekvő pánik epizódok. Ez a keret mind a klinikus, mind a beteg számára hasznos volt: Agnes önhatékonyságának érzése nőtt, valamint a biztonsági terv elkészítésében való részvétel képessége.

következtetés

a komorbiditás felismerése jelentős klinikai jelentőséggel bír, különösen az öngyilkosság kockázatának értékelése és kezelése szempontjából. A komorbid pszichopatológiára és az öngyilkosság kockázatára vonatkozó eredmények összhangban vannak az öngyilkosság diathesis-stressz modelljével. A személyiségzavarokban szenvedő betegeknél, különösen a borderline személyiségzavarban, a komorbid klinikai rendellenességek, mint például az MDD és a szerhasználati rendellenességek stresszorként hatnak, és az öngyilkossági viselkedés proximális kockázati tényezői. A válságban lévő beteget gondosan meg kell vizsgálni a komorbid klinikai rendellenességek szempontjából, és a kollaterális előzmények gyakran hasznosak.

a komorbid rendellenességeknek kell az elsődleges kezelési célpontoknak lenniük, ha jelenlétük kizárja a tanulásban való aktív részvételt és/vagy hiányzik a motiváció. A klinikus megcsapolni hajlam kockázati tényezők azáltal, hogy egy gondos története korábbi öngyilkossági viselkedés. Azokra az időkre összpontosítva, amikor a beteg a legnagyobb szubjektív szándékkal, objektív tervezéssel és orvosi letalitással próbálkozott, meghatározhatja a diathesis kockázat nagyságát. A kórtörténet megkülönböztetheti azokat a betegeket, akiknek kockázatát a szorongás és szorongás abbahagyásának vágya vagy a rossz impulzuskontroll vezérli.

az öngyilkosság kockázatának fenntartható csökkenését nagyobb valószínűséggel a betegek bizonyítékokon alapuló kezelésekbe való bevonása és társadalmi működésük felügyelete vezérli. A klinikusoknak számolniuk kell azzal, hogy az öngyilkosság kockázata idővel csökken a személyiségzavarban szenvedő betegeknél, akik megfelelő járóbeteg-ellátásban részesülnek. Ha ez nem történik meg, megfelelő lenne a beteg kezelésével kapcsolatos konzultáció.

közzétételek:

Dr. Eynan adjunktus adjunktus a Schulich School of Medicine and Dentistry at Western University, London, Ontario, Kanada. Dr. Shah a Western University Schulich School of Medicine and Dentistry pszichiátriai Tanszékének kutatója. Dr. Links A londoni Victoria Kórház London Egészségtudományi Központjának vezetője, Ontario, Kanada. A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a cikk tárgyával kapcsolatban.

1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. DSM-IV személyiségzavarok az Országos komorbiditási felmérés replikációjában. Biol Pszichiátria. 2007; 62:553-564.

2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Mentális zavarok, komorbiditás és a bevonulás előtti öngyilkossági magatartás az amerikai hadsereg új katonái között: a hadsereg tanulmányának eredményei a szolgáltatások tagjainak kockázatának és ellenálló képességének felmérésére (Army STARRS). Öngyilkos Életveszély Viselkedés. 2015;45:588-599.

3. Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Személyiségzavar és öngyilkosság: esettanulmány. Br J Pszichiátria. 1997;170:441-446.

4. Vijajakumar L, Rajkumar S. Az öngyilkosság kockázati tényezői univerzálisak? Esettanulmány Indiában. Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.

5. Hawton K, Houston K, Haw C, et al. Az I. és II. tengely rendellenességeinek komorbiditása öngyilkosságot megkísérlő betegeknél. J Pszichiátria Vagyok. 2003;160:1494-1500.

6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, et al. Az I. tengely rendellenességei és a személyiségzavarok, mint az öngyilkosság kockázati tényezői. Eur Arch Pszichiátria Clin Neurosci. 2006; 256:17-27.

7. Schneider B, Schnabel A, Wetterling T, et al. Hogyan módosítják a személyiségzavarok az öngyilkosság kockázatát. J Személyes Disord. 2008;22:233-245.

8. Amore M, Innamorati M, Vittorio CD, et al. Öngyilkossági kísérletek súlyos depressziós, személyiségzavarban szenvedő betegeknél. Öngyilkos Életveszély Viselkedés. 2014;44:155-166.

9. Yen S, Shea T, Pagano M, et al. Tengely rendellenességei, mint a leendő öngyilkossági kísérletek előrejelzői: az együttműködő longitudinális személyiségzavarok vizsgálatának eredményei. J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.

10. Yen S, Shea MT, Sanislow CA, et al. Személyiségjegyek, mint az öngyilkossági kísérletek leendő előrejelzői. Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.

11. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, et al. Az öngyilkossági kísérletek előrejelzői határ menti személyiségzavarban szenvedő betegeknél 16 éves leendő nyomon követés. Psychol Med. 2012;42:2395-2404.

12. Soloff PH, Chiappetta L. az öngyilkossági viselkedés leendő előrejelzői a határ menti személyiségzavarban a 6 éves nyomon követés során. J Pszichiátria Vagyok. 2012;169:484-490.

13. Soloff PH, Chiappetta L. az öngyilkossági viselkedés nyolc éves nyomon követése a határ menti személyiségzavarban. Nemzetközi társaság a személyiségzavarok tanulmányozásáért Kongresszus; Október 15, 2015; Montreal, Kanada.

14. Linkek PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. az öngyilkossági kísérletek prospektív kockázati tényezői a határ menti személyiségzavarban szenvedő betegek kezelt mintájában. Lehet J Pszichiátria. 2013;58:99-106.

15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. A pszichiátriai betegek öngyilkossági viselkedésének klinikai modellje felé. J Pszichiátria Vagyok. 1999;156:181-189.

16. Ilardi SS, Craighead mi. A személyiségpatológia és a diszfunkcionális megismerések közötti kapcsolat a korábban depressziós felnőtteknél. J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.

17. Nock MK, Hwang I, Sampson NA, Kessler RC. Mentális zavarok, komorbiditás és öngyilkossági magatartás: az Országos komorbiditási felmérés replikációjának eredményei. Mol Pszichiátria. 2010;15:868-876.

18. P, Ansari J, Fazalullasha F, Shah R. a személyiségzavarok és az I. tengely klinikai rendellenességeinek kapcsolata. Ban ben: Widiger T, Szerk. A személyiségzavarok Oxfordi kézikönyve. New York: Oxford University Press; 2012: 237-259.

19. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, et al. Felülvizsgált nesarc személyiségzavar diagnózisok: nem, prevalencia és társbetegség az anyagfüggőség zavaraival. J Pers Disord. 2010;24:412-426.

20. Mayo Klinika. Schizoid Személyiségzavar; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Hozzáférés Január 10, 2016.