Comorbidità Disturbi clinici e di personalità :Il rischio di suicidio

Comorbidità e le sue sequele

I disturbi di personalità spesso coesistono con disturbi psicotici, affettivi e d’ansia. Le psicopatologie comorbide provocano una compromissione funzionale significativamente maggiore rispetto ai disturbi individuali. Le psicopatologie comorbide sono associate a una prognosi più povera di disturbi dell’umore, tassi più elevati di recidiva e cronicità, risposta al trattamento più povera (probabilmente a causa di una cognizione negativa più grave), scarsa aderenza al trattamento e un aumento del rischio di comportamento suicidario.

] Gli individui con comportamento suicidario hanno spesso psicopatologie comorbide. Il rischio di comportamento suicidario è sostanzialmente elevato per le persone con 2 o più disturbi psichiatrici. Nock e colleghi2 hanno scoperto che tra un campione di nuovi soldati, l’odds ratio (O) per ideazione suicidaria è aumentato da 3.1 per quelli con 1 disturbo a 11,7 per quelli con 7 o più disturbi. Un modello simile è stato visto per i tentativi di suicidio: l’OR è aumentato da 4.1 a 39.8.

Comorbidità e comportamento suicidario

Asse I di comorbidità e disturbi della personalità la psicopatologia è riportata nel 14% al 62% di tutti i morti suicidi.3,4 In campioni clinici di pazienti che avevano tentato il suicidio, ben l ‘ 84% aveva psicopatologie comorbide. Più pazienti con psicopatologie dell’asse I e disturbi di personalità comorbide avevano fatto tentativi di suicidio multipli rispetto a quelli con altre psicopatologie comorbide (65% vs 24%).5

I predittori del comportamento suicidario in persone con disturbi di personalità sono stati esaminati per valutare l’impatto della psicopatologia comorbida sul rischio di comportamento suicida. La psicopatologia dell’asse I di comorbilità e del disturbo di personalità è stata associata ad un aumento di 16 volte del rischio di suicidio negli uomini e di un aumento di 20 volte nelle donne.6 La psicopatologia della personalità comorbida ha aumentato il rischio di suicidio più che in modo additivo per disturbi affettivi e disturbi da uso di sostanze.7 attentatori Suicidi con comorbidità MDD e disturbo di personalità sono 4 volte più probabilità di avere fatto almeno un precedente tentativo di suicidio, 3 volte più probabilità di avere avuto una maggiore frequenza di disturbi da uso di alcol, 10 volte più probabilità di avere una storia di vita di un comportamento aggressivo, e 3 volte più probabilità di avere l’insorgenza di MDD in età più giovane rispetto ai pazienti che avevano MDD da solo.8

Il campione Collaborative Longitudinal Personality Disorder (CLPD) ha consentito lo studio di variabili predittive per il rischio di comportamento suicida in pazienti che cercano un trattamento ambulatoriale entro 4 disturbi di personalità-schizotipico, borderline, evitante e ossessivo compulsivo-rispetto a MDD. Yen e colleghi9 hanno esaminato il decorso dei disturbi dell’Asse I come predittori di tentativi di suicidio. Nel periodo di follow-up di 2 anni, i predittori dei tentativi di suicidio erano la diagnosi di base del disturbo da uso di droghe e del disturbo borderline di personalità. Il peggioramento dei disturbi dell’asse I era un significativo predittore prossimale dei tentativi di suicidio, e il peggioramento della MDD, dell’uso di alcol e dell’uso di droghe era un predittore di un tentativo di suicidio nel mese successivo.

Uno studio CLPD di follow-up di 7 anni ha esaminato se l’affettività negativa e la disinibizione prevedessero tentativi di suicidio.10 Nel modello finale, l’affettività negativa era un predittore significativo al di là delle covariate di abuso sessuale infantile, corso di disturbo da uso di sostanze e corso MDD. La disinibizione non è rimasta come un predittore significativo nel modello.

Lo studio McLean sullo sviluppo degli adulti ha seguito una coorte di pazienti con disturbo borderline di personalità ed ha esaminato le variabili predittive dei tentativi di suicidio in un periodo di follow-up di 16 anni.11 La frequenza dei tentativi di suicidio è diminuita nel tempo dal 79,3% (n = 230) al basale all ‘ 8,2% tra le valutazioni di follow-up a 12 anni e 14 anni (n = 19). Le variabili predittive per i tentativi di suicidio nel periodo di 16 anni erano una diagnosi di MDD, disturbo da uso di sostanze o PTSD; la presenza di autolesionismo; violenza sessuale per adulti; aver avuto un suicidio completo del custode; instabilità affettiva; e un punteggio più alto sulla scala delle esperienze dissociative.

Soloff e colleghi12 hanno condotto una delle poche indagini prospettiche su molteplici fattori di rischio per tentativi di suicidio nel disturbo borderline di personalità. Un tentativo di suicidio nei primi 12 mesi del loro follow-up di 5 anni ha previsto successivi tentativi negli ultimi 4 anni. La MDD comorbida è emersa come il miglior predittore del comportamento suicidario nei primi 12 mesi; tuttavia, non ha aumentato il rischio di tentativo di suicidio a lungo termine (ad esempio, da 2 a 5 anni). Al contrario, uno scarso aggiustamento sociale al basale ha conferito un elevato rischio di suicidio per tutto il periodo di follow-up di 5 anni dello studio. Non tutti i partecipanti stavano ricevendo il trattamento durante lo studio. I partecipanti che hanno ricevuto un trattamento psichiatrico ambulatoriale hanno mostrato un rischio ridotto di tentativi di suicidio sia a breve che a lungo termine. I fattori che meglio prevedevano un elevato rischio di comportamento suicida nell’intervallo di 6 anni erano la storia familiare di suicidio, nessun trattamento ambulatoriale prima del tentativo, un basso stato socioeconomico al basale e un cattivo funzionamento psicosociale al basale.

Una valutazione globale più elevata del punteggio di funzionamento al basale è stato l’unico fattore protettivo che ha portato a un minor rischio di comportamento suicida. Il follow-up di 8 anni di questa coorte ha dimostrato che il 20,3% dei partecipanti ha fatto un tentativo di suicidio a intervalli.13 Questi tentativi sono stati previsti dalla gravità della malattia, dalla minoranza razziale (correlata allo svantaggio sociale), dal cambiamento di occupazione e dalla prova di aggressività al basale; l’aumento dell’istruzione ha previsto un minore aumento dei tentativi di suicidio a intervalli. Il funzionamento sociale era un predittore non significativo nell’analisi univariata al follow-up di 8 anni.

Il nostro gruppo14 ha completato uno studio sui fattori di rischio per i tentativi di suicidio in un campione di pazienti con disturbo borderline di personalità che hanno ricevuto interventi “indicati” per il disturbo. Circa un quarto (25.6%) dei partecipanti allo studio aveva tentato il suicidio durante la fase di trattamento di 1 anno e il 16.7% dei partecipanti ha tentato durante la fase di follow-up di 2 anni. I predittori dei tentativi di suicidio hanno coinvolto fattori di rischio non modificabili come una storia di recenti tentativi, una storia di abusi sessuali infantili e una storia di recenti ricoveri frequenti. La letalità dei tentativi durante la fase di trattamento di 1 anno è stata prevista dal livello di letalità medica al basale. Il numero di tentativi di suicidio nei 4 mesi precedenti l’ingresso nello studio ha predetto la letalità dei tentativi di suicidio nel periodo di follow-up di 2 anni.

Potenziali meccanismi causali del comportamento suicidario

Le cause del comportamento suicidario non sono completamente comprese; tuttavia, il comportamento risulta chiaramente da interazioni complesse di diversi fattori. Il modello di diatesi-stress integra neurobiologia e psicopatologia e suggerisce che i risultati negativi dei fattori di vulnerabilità preesistenti sono particolarmente pronunciati quando attivati dallo stress.15 La diatesi al suicidio può essere dovuta a effetti epigenetici e avversità infantili e si riflette in distinti profili biologici, psicologici o clinici (ad esempio, tratti di personalità di aggressività e impulsività). Crisi psicosociali e disturbi psichiatrici costituiscono il fattore di stress in questo modello.

Una caratteristica condivisa di tutte le psicopatologie del disturbo di personalità che è germana nel contesto del comportamento suicida è cronica, disagio clinicamente significativo o compromissione sociale, professionale o di altre aree di funzionamento. I pazienti con psicopatologia della personalità hanno difficoltà a rispondere in modo flessibile e adattivo all’ambiente e ai cambiamenti e alle esigenze della vita, e mancano di resilienza sotto stress. I loro soliti modi di rispondere tendono a perpetuare e intensificare le loro difficoltà. Le psicopatologie comorbide sono associate ad alti livelli di disagio, compromissione e difficoltà; gli eventi della vita negli ultimi 3 mesi sono stati trovati come fattori di rischio per il suicidio.5,7

In uno studio, la psicopatologia era correlata alla vulnerabilità cognitiva anche dopo il controllo dei sintomi depressivi subsindromici in pazienti formalmente depressi.16 La psicopatologia della personalità predispone i pazienti all’esperienza di eventi di vita negativi. Le caratteristiche concomitanti di sofferenza cronica della psicopatologia della personalità possono essere continuamente innescate dall’insorgenza di cognizioni depressotipiche in presenza di effetti negativi o eventi negativi e intensificare l’angoscia.

Le psicopatologie variano nell’influenza che esercitano lungo la traiettoria che porta dall’ideazione ai tentativi di suicidio, secondo Nock e colleghi.17 I loro risultati indicano che la depressione predisse l’inizio dell’ideazione suicidaria; tuttavia, non prediceva un’ulteriore progressione verso il piano di suicidio o tentativi tra quelli con ideazione suicidaria. Al contrario, disturbi caratterizzati da ansia (ad esempio, PTSD) e scarso controllo degli impulsi (ad esempio, disturbo bipolare, disturbi da abuso di sostanze) erano predittori robusti che le persone con ideazione suicidaria avrebbero formato un piano di suicidio o tentare il suicidio. Alcuni disturbi possono elevare il rischio di suicidio intensificando il desiderio di morte o suicidio, mentre i disturbi caratterizzati da impulsività e scarso controllo della condotta possono aumentare il rischio di suicidio aumentando la probabilità di individui che agiscono sulla loro ideazione suicidaria.

CASO VIGNETTE

Agnes, una studentessa laureata di 22 anni, si presenta alla clinica universitaria dove è stata trattata come ambulatoriale dopo aver ricevuto una diagnosi di disturbo borderline di personalità. Aveva lottato con sentimenti di rabbia, labilità emotiva, comportamento autolesionista, disturbi alimentari, relazioni romantiche tempestose, e l ” ansia.

Agnes ha recentemente avuto “crolli” e durante l’ultimo episodio ha ingoiato tutte le pillole da una nuova prescrizione di escitalopram. Spiega che è stata molto emotiva e ansiosa ultimamente. Ha respirazione superficiale e palpitazioni e si sente tremante e nauseata durante i crolli. L ” ultimo episodio è stato precipitato da pensieri che il suo ex fidanzato era stato infedele, che aveva portato alla loro rottura. Sentendosi sopraffatta da questi pensieri, cercò di calmarsi con una respirazione controllata. Quando questo non ha funzionato, ha preso le pillole. Poco dopo, Agnes ha rivelato la sua overdose al suo compagno di stanza che la portò in ospedale.

Dopo un attento interrogatorio da parte del clinico, Agnes ha iniziato ad aprirsi. Ha spiegato che con l’anno accademico volge al termine, stava avendo più attacchi di panico e manca 1 o 2 classi ogni settimana dopo mesi di perfetta frequenza. Mentre Agnes parlava, cominciò a riconoscere la connessione tra i suoi crolli e la sua ansia; alla fine si sentì più autorizzata a lavorare su un piano di sicurezza.

Il caso di Agnes è in linea con il modello di diatesi-stress. Il suo disturbo borderline di personalità e problemi di relazione fornito la diatesi e il rischio in corso per comportamento suicidario. I suoi comportamenti suicidari più recenti sono stati esacerbati dai crescenti episodi di panico. Questo quadro è stato utile sia al clinico che al paziente: i sentimenti di auto-efficacia di Agnes sono aumentati così come la sua capacità di partecipare alla creazione di un piano di sicurezza.

Conclusione

Il riconoscimento della comorbilità ha una rilevanza clinica significativa, in particolare per valutare e gestire il rischio di suicidio. I risultati sulla psicopatologia comorbida e il rischio di suicidio sono coerenti con il modello di diatesi-stress del suicidio. Nei pazienti con disturbi di personalità, in particolare disturbo borderline di personalità, disturbi clinici comorbidi come MDD e disturbi da uso di sostanze agiscono come fattori di stress e sono fattori di rischio prossimali per il comportamento suicida. Un paziente in crisi deve essere attentamente valutato per i disturbi clinici comorbidi e la storia collaterale è spesso utile.

I disturbi da comorbilità dovrebbero essere gli obiettivi primari di gestione quando la loro presenza preclude il coinvolgimento attivo nell’apprendimento e/o la mancanza di motivazione. Un medico può attingere ai fattori di rischio di diatesi prendendo un’attenta storia di precedenti comportamenti suicidari. Concentrarsi sui momenti in cui il paziente ha dimostrato tentativi con il massimo intento soggettivo, pianificazione oggettiva e letalità medica può determinare l’entità del rischio di diatesi. La storia può differenziare i pazienti il cui rischio è guidato da un desiderio di fermare la loro ansia e angoscia o da uno scarso controllo degli impulsi.

È più probabile che le riduzioni sostenibili del rischio di suicidio siano guidate dal coinvolgimento dei pazienti in trattamenti basati sull’evidenza e dalla cura del loro funzionamento sociale. I medici dovrebbero prevedere che il rischio di suicidio diminuirà nel tempo nei pazienti con disturbi di personalità che ricevono un’adeguata assistenza ambulatoriale. Se ciò non si verifica, la consultazione sulla gestione del paziente sarebbe appropriata.

Informazioni integrative:

Dr Eynan è assistente professore aggiunto presso la Schulich School of Medicine and Dentistry presso la Western University, London, Ontario, Canada. Dr Shah è un ricercatore associato nel Dipartimento di Psichiatria, Schulich School of Medicine and Dentistry presso la Western University. Dr Links è capo del London Health Sciences Centre del Victoria Hospital di Londra, Ontario, Canada. Gli autori non segnalano conflitti di interesse riguardanti l’oggetto di questo articolo.

1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. Disturbi di personalità DSM-IV nella replica del National Comorbilità Survey. Biol Psichiatria. 2007; 62:553-564.

2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Disturbi mentali, comorbidità e comportamento suicida pre-arruolamento tra i nuovi soldati nell’esercito degli Stati Uniti: risultati dello studio dell’esercito per valutare il rischio e la resilienza nei membri dei servizi (Army STARRS). Suicidio Pericolo di vita si comportano. 2015;45:588-599.

3. Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Disturbo di personalità e suicidio: uno studio caso-controllo. Br J Psichiatria. 1997;170:441-446.

4. Vijayakumar L, Rajkumar S. I fattori di rischio per il suicidio sono universali? Uno studio di controllo dei casi in India. Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.

5. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Comorbilità dei disturbi dell’Asse I e dell’Asse II in pazienti che hanno tentato il suicidio. Am J Psichiatria. 2003;160:1494-1500.

6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, et al. Disturbi dell’asse I e disturbi della personalità come fattori di rischio per il suicidio. Eur Arch Psichiatria Clin Neurosci. 2006; 256:17-27.

7. Schneider B, Schnabel A, Wetterling T, et al. In che modo i disturbi della personalità modificano il rischio di suicidio. J Disturbo personale. 2008;22:233-245.

8. Amore M, Innamorati M, Vittorio CD, et al. Tentativi di suicidio nei principali pazienti depressi con disturbo di personalità. Suicidio Pericolo di vita si comportano. 2014;44:155-166.

9. Yen S, Shea T, Pagano M, et al. I disturbi dell’asse I e dell’asse II come predittori di potenziali tentativi di suicidio: risultati dello studio collaborativo sui disturbi longitudinali della personalità. E ‘ uno psicoloide. 2003;112:375-381.

10. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Tratti della personalità come potenziali predittori di tentativi di suicidio. Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.

11. In questo caso, si tratta di Predittori di tentativi di suicidio in pazienti con disturbo borderline di personalità oltre 16 anni di follow-up prospettico. Psychol Med. 2012;42:2395-2404.

12. Soloff PH, Chiappetta L. Predittori prospettici del comportamento suicidario nel disturbo borderline di personalità a 6 anni di follow-up. Am J Psichiatria. 2012;169:484-490.

13. Soloff PH, Chiappetta L. Follow-up di otto anni di comportamento suicidario nel disturbo borderline di personalità. Presentato a: XIV Congresso della Società Internazionale per lo studio dei disturbi di personalità; 15 Ottobre 2015; Montreal, Canada.

14. Link PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. Potenziali fattori di rischio per tentativi di suicidio in un campione trattato di pazienti con disturbo borderline di personalità. Può J Psichiatria. 2013;58:99-106.

15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Verso un modello clinico di comportamento suicidario in pazienti psichiatrici. Am J Psichiatria. 1999;156:181-189.

16. Ilardi SS, Craighead NOI. La relazione tra patologia della personalità e cognizioni disfunzionali negli adulti precedentemente depressi. E ‘ uno psicoloide. 1999;108:51-57.

17. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Disturbi mentali, comorbidità e comportamento suicidario: i risultati della replica National Comorbidity Survey. Mol Psichiatria. 2010;15:868-876.

18. Link P, Ansari J,Fazalullasha F, Shah R. La relazione tra disturbi della personalità e disturbi clinici dell’asse I. In: Widiger T, ed. Oxford Manuale di disturbi di personalità. New York: Oxford University Press; 2012:237-259.

19. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, et al. Revised NESARC diagnosi di disturbo di personalità: genere, prevalenza e comorbilità con disturbi da dipendenza da sostanze. J Pers Disordine. 2010;24:412-426.

20. Mayo Clinic. Disturbo di personalità schizoide; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Accesso 10 gennaio 2016.