Laparoskopické Společného Žlučovodu Průzkum
Choledocholitiáza může být léčena buď otevřené, laparoskopické, perkutánní, nebo endoskopické prostředky (Endoskopická Retrográdní Cholangiopankreatografie ). Ve zkušených rukou je laparoskopický průzkum společného žlučovodu potenciální možností pro správu kamenů v žlučovém stromu současně s laparoskopickou cholecystektomií.
Předoperační příprava
Pacienti by měli být vzhledem prophyaxis pro hluboké žilní trombózy (subkutánní heparin nebo nízkomolekulární heparin perioperatively, stejně jako sekvenční komprese zařízení intraoperativně), a profylaktické podávání antibiotik, obvykle nebo první generace cefalosporinu.
postup se provádí s pacientem v poloze na zádech, s chirurgem na pravé straně pacienta a asistentem vlevo. Je třeba dbát na to, aby operační lůžko bylo umístěno tak, že fluoroskopické C-rameno může být umístěno pro zobrazování v pravém horním kvadrantu pacienta. Nesprávná poloha lůžka může mít za následek významné intraoperační zpoždění a zbytečné riziko pro pacienta při opětovném manévrování lůžka.
obvykle jsou laparoskopické monitory umístěny na hlavu pacienta vlevo a vpravo. Veškeré vybavení, včetně vybavení nezbytného pro běžný průzkum žlučovodů a otevřeného chirurgického podnosu v pohotovostním režimu, by mělo být potvrzeno před přivedením pacienta do místnosti.
Port umístění
Port umístění může být stejná pro laparoskopické cholecystektomie, zda je či není cholecystektomie se provádí ve stejnou dobu. 10-12 mm infra-pupeční trokaru je zpočátku umístěn buď s otevřenou cut-down technika, optické trokar, pre-insuflace s Veress jehla následuje trokar placedment nebo optické trokar umístění. 5 nebo 10/12 mm port je umístěn horší než xyphoid proces pod přímou kamery-vizualizace, doprava falciform vazu, a dvě 5 mm umístěné nižší než právo subcostal rozpětí v přední axilární čáře a v midclavicular line. Při umístění středního klavikulárního portu je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění horních epigastrických cév.
Cholangiogram a společného žlučovodu průzkum
Existují dva různé přístupy k provedení laparoskopické společného žlučovodu průzkum: transcystic a přes choledochotomy.
Trancystický přístup
cystický kanál je vystaven 2-3 cm a nůžky se používají k jeho řezu. Poté se zavede cholangiogramový katétr. Pokud má špičku balónku, může být nafouknuta a 50% kontrast injikován pod fluoroskopií pro potvrzení polohy a anatomie. Společný žlučovod může být propláchnut 30 cc fyziologického roztoku katétrem. Tímto způsobem mohou být propláchnuty malé kameny, zejména při podání 1 mg glukagonu, aby se umožnilo uvolnění svěrače Oddiho. Pokud splachování je nedostatečný k jasné všechny malé kameny, fluoroskopická-komentovaná košík, vyhledávání může být provedeno, nebo 4 Fr Fogarty balón může být vložen přes cystický kanál, nafouknutý a zpět vytáhnout kameny do intraabdominální dutiny, které mají být načtena. Alternativně, nebo pro obtížnější kameny, může být otvor cystického kanálu rozšířen v rámci přípravy na choledochoskopii. Vodicí drát je nejprve veden do společného kanálu transkysticky a 8 fr angioplastický balón používaný k dilataci otvoru. Pro opakovaný průchod choledochoskopu je umístěn zaváděcí katétr 12 Fr.
pomocí choledochoskopu lze pod přímou vizualizaci vložit vyhledávací koš. Byla také popsána laserová ablace kamenů. V obou případech, pod tlakem fyziologický roztok přes boční pracovní otvor rozsahu usnadňuje odbavení malých kamenů a částic.
choledochotomie
alternativně lze výše uvedené metody provést choledochotomií. Společný žlučovod je vystaven a vertikální duktomie se provádí po dobu asi 5 mm na předním povrchu kanálu, distálně od cysticko-společného žlučovodu. Techniky pro odstranění kamene jsou totožné s trans-cystickým přístupem. Choledochotomie může být řízena T-trubicí, která je sešita na místě vstřebatelným stehem, primárním uzávěrem přes stent (pro pozdější odstranění ERCP)nebo samotným primárním uzávěrem.
pooperační péče
pokud byla umístěna t-trubice, může dojít k odstranění 4 týdny po operaci, když je trakt na kůži epitelizován. Obvykle se cholangiogram provádí nejprve t-trubicí, aby se zajistila dostatečná clearance duktálního systému. Při použití transcystického přístupu není nutná žádná zvláštní péče kromě rutinní pooperační péče.
