Novorozený screening vrozené adrenální hyperplazie / Endocrinología, Diabetes y Nutrición (anglicky ed.)

vrozená adrenální hyperplazie (CAH) je autozomálně recesivní dědičná porucha způsobená nedostatkem enzymu produkujícího steroidy. Devadesát pět procent všech takových hyperplazií lze přičíst nedostatku 21-α-hydroxylázy (21OHD, OMIM #201910). Snížení syntézy kortizolu způsobuje zvýšení ACTH, s akumulací 17-hydroxyprogesterone (17OHP), metabolit předcházejícího bodu enzymatického bloku. Pokud nedostatek enzymu ovlivňuje cestu produkce aldosteronu, dojde ke změně rovnováhy vody a elektrolytů. Enzymatický blok vede ke zvýšení syntézy androgenů nadledvin, což je metabolická cesta, která není ovlivněna takovým nedostatkem.1

klinicky je onemocnění rozděleno do dvou forem: klasické a neklasické. Klasické formy jsou dále rozděleny do dvou prezentací: se ztrátou elektrolytu (EL) a jednoduchou virilizační formou (SV).

nadměrný přírůstek androgenu v časném období plodu vede k virilizaci vnějších genitálií u žen. Stupeň virilizace je v takových případech variabilní (praderova klasifikace). Makrogenitosomie se může vyvinout u mužských plodů, i když ne ve všech případech.

ztráta elektrolytu se vyskytuje u 75% pacientů s klasickými formami poruchy. Postižené novorozence trpí progresivní anorexií, nedostatkem přírůstku hmotnosti, oslabením, polyurií a zvracením. Hypotonická dehydratace, kardiogenní šok a smrt výsledek, pokud podmínka není dostatečně uznána a léčba poskytnuta okamžitě. Elektrolyt krize se projevuje mezi 5 a 10 života. Léčba ve formě hydrokortizonu by měla být zahájena okamžitě, aby se nahradila fyziologická sekrece glukokortikoidů a mineralokortikoidů a zabránilo se ztrátě elektrolytů.

výskyt onemocnění (klasické formy) se pohybuje mezi 1/10,000 a 1/20,000, v závislosti na posuzované populace.2

včasná detekce klasických prezentací CAH je zvažována v novorozeneckých screeningových programech (NSP) mnoha zemí a je založena na klasických kritériích pro zařazení NSP. Tyto kritéria, která stanovila Wilson a Junger,3, jsou platné i dnes, a lze shrnout, pokud jde o čtyři hlavní body:

• 1

  onemocnění způsobuje závažné morbidity (možné smrti), a klinicky snadno rozpoznatelné v novorozeneckém období.

• 2

  k dispozici je účinná, okamžitá a snadno podávaná léčba. Adekvátní lékařský zásah snižuje nemocnost a možné související postižení.

• 3

  frekvence onemocnění je relativně vysoká (>1/10,000-1/15,000).

• 4

  vyžaduje se screeningový parametr a citlivý a specifický analytický postup, který je jednoduchý, spolehlivý, rychlý a levný.

Novorozené Screeningové Programy jsou považovány za základní prvek v oblasti Veřejného Zdraví, a snaží se umožnit presymptomatickými identifikaci některých endokrinní-metabolické poruchy založené na použití testů, které lze aplikovat na celou populaci podrobeny screeningu. Včasná detekce, adekvátní lékařský zásah a okamžitá léčba zabraňují neurologickému poškození, snižují nemocnost a úmrtnost a snižují možné související postižení.

programy screeningu novorozenců by měly být jasně identifikovány v politikách veřejného zdraví různých španělských autonomních společenství. Veřejné Zdravotnické orgány mají rozhodující úlohu v podpoře těchto programů, týkající se rozhodnutí a plánování, a je třeba vzít na několik základních aspektů: 1) poskytování informací zaměřených na rodiče, pokud jde o cíle, onemocnění zahrnuty pod program, provedené testy a výhody screeningu novorozence; 2) dostupnost novorozeneckého Screeningu laboratorní; 3) dostupnost laboratoře diferenciální diagnostiky; a 4) integrace klinických monitorovacích jednotek k dokončení a ověření výhod programu. Kromě toho by NSP měly být globálně financovány příslušnými autonomními společenstvími.

cíle včasné odhalení CAH jsou:

• 1

  identifikovat závažné klasické formy onemocnění, aby se zabránilo rozvoji těžké dehydratace, šok a smrt, zejména v mužské děti s elektrolytů ztráty (EL).

• 2

  Aby se zabránilo nesprávné určení pohlaví u novorozené dívky s vysoce znaky virilizace genitálu a výsledné následky.

• 3

  detekovat jednoduché virilizační formy (SV), aby se zabránilo hyperandrogenizaci.

výhody screeningu pro CAH ukazují, že:

• 1

  přežití pacientů se zlepšuje. V zemích, kde není k dispozici screening novorozence na CAH, je hlášená incidence poruchy vyšší u dívek než u chlapců.4

• 2

  hyponatrémie, která dlouhodobě způsobuje mentální postižení a problémy s učením, je vyloučena.

• 3

  nesprávné označení pohlaví lze odstranit rychleji.

Detekce je založena na měření 17OHP v kapilární krevní vzorky získané od paty pacienta a impregnované na savý papír na dobu 48 hodin života. Test je založen na časově rozlišené fluorescenční imunoanalýze (AutoDelfia, PerkinElmer Life Sciences). Každá laboratoř si musí vytvořit vlastní mezní body podle cílové populace, stratifikované podle gestačních týdnů a pohlaví. Statisticky významné rozdíly mezi pohlavími v hladinách 17OHP jsou pozorovány u kojenců narozených do termínu.

urgentní léčba pacientů se ztrátou elektrolytů (EL) vyžaduje klinickou monitorovací jednotku zahrnující pediatry s odbornými znalostmi v této nemoci a jednotku intenzivní péče, kde mohou být děti v případě potřeby přijaty.

Ve Španělsku, účinnost/effectiveness2 a náklady/účinnost studie made5 přinesly důkazy ve prospěch zavedení screeningu CAH, ačkoli tam jsou také některé pochybnosti.

důkazy ve prospěch screeningu jsou následující:

• 1

  adrenální krize se vyhýbají EL formám nemoci.

• 2

  je zabráněno nesprávnému označení pohlaví.

• 3

  hyponatrémie je méně výrazná v případech zjištěných screeningem.

• 4

  doba přijetí do nemocnice se zkracuje.

• 5

  Screening na CAH je nákladově efektivní vzhledem k ochotě zaplatit 30 000€ / QALY (získané roky života upravené podle kvality).

• 6

  za předpokladu klinické citlivosti 85% na EL formy onemocnění při absenci screeningu je možné doporučit zařazení CAH do španělských NSP.

pochybnosti ohledně screeningu:

• 1

  doba latence onemocnění vyžaduje krátkou dobu odezvy. Ty Nsp, které zahrnují tato onemocnění musí splňovat standardy kvality a optimalizovat dobu odezvy, zajistit, že případ detekce se vyskytuje v prvním týdnu života (7-8 dní) v pořadí pro program, aby byly účinné.

• 2

  mezní body a procentní falešně pozitivní výsledky. Soulad s kritérii kvality zahrnuje dostupnost proprietárních mezních bodů stanovených podle gestačních týdnů a pohlaví. To umožňuje snížit počet falešně pozitivních případů a zvýšit pozitivní prediktivní hodnotu testu.

úmrtnost v důsledku adrenálních krizí u pacientů bez screeningu se pohybuje mezi 4 a 11,9%.6 Většina případů zjištěných screeningem je již v době stanovení diagnózy doma, přičemž postiženými muži jsou pacienti s nejvyšším rizikem.

včasné odhalení CAH je mezinárodně doporučeno s úrovní důkazů 1/++.7

vrozená adrenální hyperplazie je jednou z kandidátských onemocnění pro zařazení DO7, 8 NSP. Ve Španělsku, decentralizace Veřejného Zdraví, s odpovídající kompetencí odpovědnost Autonomních Společenství, umožnilo začlenění v průběhu let nové včasnou detekci programů, které se liší z hlediska rozsahu onemocnění podrobeny screeningu. Madridské Společenství začlenilo včasné odhalení CAH do svého NSP v roce 1990. Od jeho počátku až do prosince 2016, celkem 1,661,554 novorozenců byly analyzovány, s detekcí 79 případů klasické CAH (EL+SV), výskyt onemocnění byl 1/21,032.

v současné době (2017) byl screening na CAH zaveden v 6 autonomních komunitách, které pokrývají 29,8% všech novorozenců. Na stránkách španělské novorozenecký Screening Asociace (Asociación Española de Cribado Novorozenecké )9 zprávy o činnosti Novorozených Screeningových Center. Mezi zavedení screeningu CAH a prosince 2016 (údaje čekají na začlenění do webové stránky), celkem 3,086,015 novorozenců byly analyzovány, se odhaduje výskyt klasické formy onemocnění (EL+SV) 1/21,732. Tam může být míra podcenění v těchto dat, protože pozitivní případy, které nevykazují novorozenecké klinické projevy (SV formy u mužů; viz níže) nejsou zahrnuty.

Příspěvky CYP21A2 genotypizace na novorozenecký screening kongenitální adrenální hyperplazie

Genetická analýza je diagnostická potvrzení nástroj pro monogenních chorob, které se vyznačují silnou genotyp/fenotyp korelace. Tato analýza může navíc vyloučit nákazu, pokud lze zaručit vysoký diagnostický výnos bez údajů o nejisté interpretaci(viz Příloha 1 doplňkového materiálu). Když CAH byla začleněna do screeningu, jeho molekulární základ byl ne zcela pochopil; změny CYP21A2 genu (NM_000500) začal být popsán v 1990,10 odhalil, že řada změn povoleno pro charakterizaci deficitní alely s dobrou genotyp/klinické korelace v naší populaci, také.11 ve srovnání s stanovením 17OHP, které v perinatálním období narušuje nezralost nadledvin, stresové situace atd., genotypizace je uznávána jako pomoc při léčbě pacientů s CAH, také v souvislosti s screeningem novorozenců.12,13

ačkoli 17OHP je použitý marker, mohou být detekovány i jiné defekty, včetně těch, u kterých jsou implikované enzymy umístěny nad hladinu metabolitu. V literatuře jsme našli nejméně 8 případů, poslední byl publikován v 2016.14 tato kapacita je výhodou, protože usnadňuje detekci dalších vzácnějších forem CAH, i když je také důkazem existence analytické interference. Falešně pozitivní výsledky přímých imunotestů jsou uznávanou skutečností v perinatálních vzorcích.15,16

V recesivní onemocnění, genotypizace je považován za, aby se vyloučila porucha v >95% případů za předpokladu, že zahrnuje ne méně než 80% příčinné změny v analyzované populaci (dvě alely být charakterizovány, 0.2×0.2=0.04; CFTR

genotypizace zahrnuty do screeningu pro cystickou fibrózu, CYP21A2 nabízí tu výhodu, že omezený baterie časté změny (bod, změny a výmazy) zaručuje větší pokrytí (>90%), s menší frekvencí dopravci. Nepříjemnosti CYP21A2 jsou složitost locus být analyzovány, špatná přizpůsobivost vysoce výkonné techniky, a třeba na zkušenosti s touto konkrétní lokus.15,17–22 CYP21A2 locus obsahuje pseudogene vyznačující se tím, pre-existenci většina kauzálních mutací, a tam jsou složité přestavby v normální a mutované alely.

analýza zaměřená na klinicky ověřené časté změny CYP21A2 nabízí výhodu vyloučení nejistoty (polymorfismy a vzácné varianty nejisté interpretace), čímž usnadňuje vyloučení nemoci. Musíme zajistit požadované pokrytí, zejména ve vztahu k závažné mutace,18,19,21 s správnou charakterizaci alleles11,17-20 (viz Příloha 2 doplňující materiál).

užitečnost analýzy CYP21A2 byl demonstrated23 o sledování 76 pozitivních případů u novorozenců screening program pro CAH Společenství Madridu; 43 pacientů, u nichž nemoc byla nakonec zamítnuta a kteří byli klasifikováni jako přechodné 17OHP nadmořských výškách, přinesl negativní výsledky v CYP21A2 genotypizace. Normalizace stanovení 17OHP nebyla dosažena až po 6 měsících v 50% případů a po jednom roce ve zbytku. Z 33 případů, v nichž CYP21A2 pozitivní, bylo 24 pacientů s klasické formy onemocnění, zatímco 9 byly také CAH případech, i když o “mystický” charakter v novorozeneckém období (virilizing případů u mužů a non-klasické formy u obou pohlaví); genotypizace měl správně klasifikovat tyto pacienty. Ve světové sérii pozitivních případů na promítání, které jsme byli schopni analyzovat data (176 případů, ve Společenství Madridu a 41 z jiných Autonomních Společenstvích), 47 odpovídal klasické onemocnění genotypů (16 SV), zatímco 170 ukázala jako negativní pro klasické formy: 25 non-klasické prezentace a 145 negativní případy (6 dopravců mírné změny, 3 přenašeči závažných mutací,22. a 6 případů uvádění falešné závažné alela s genovou duplikaci včetně p.Gln319X20).

CYP21A2 genotyp nabízí velké množství informací o CAH a může být použit v pozitivních případů novorozeneckého screeningu (s nebo bez klinických projevů) zrušit, potvrdit a klasifikovat onemocnění. S ohledem na zvláštní vlastnosti lokusu je však nutná odborná analýza a interpretace.