Izolovaný konjunktivální granulom jako první projev parinaudova okuloglandulárního syndromu: kazuistika | Jiotower

3. Diskuse

Spojivkového granulomů. (nebo granulomatózní zánět spojivek) často představuje výzvu pro oční lékaře z důvodu široké škály možných etiologií. Mezi hlavní příčiny patří zánětlivá, infekční a neoplastická onemocnění, alergie, cizí tělesa a lokální léky (fixní kombinace brimonidin-timolol).

při setkání s konjunktiválním granulom je užitečným přístupem určit, zda je přítomna nekróza. Pokud je přítomna nekróza, nejčastějšími příčinami jsou tuberkulóza (zejména v tarzální spojivce horního víčka), Pogs a granulomatóza s poliangiitidou (Wegenerova vaskulitida). Non-nekrotizující granulomy mají širší diferenciální diagnostiky, včetně místních příčin, jako jsou zahraniční subjekty (caterpillar vlasů, šicí zbytky, rukavice mastek), a různorodé skupiny systémových onemocnění, včetně sarkoidóza, Crohnova choroba a lymfom, mezi ostatními.

dalším užitečným diskriminačním faktorem je přítomnost nebo nepřítomnost systémového postižení. Přítomnost horečky, plicních uzlů, adenopatií a nádorů například naznačuje systémové onemocnění, zatímco nedostatek systémových příznaků může více naznačovat lokální onemocnění zahrnující cizí tělo. V tomto scénáři může být zobrazování předního segmentu, jako je UBM, užitečné v nejasných případech. Pokud diagnostické testy neodhalí příčinu granulomu, je pro určení jeho povahy užitečná biopsie.2 v tomto případě neexistovaly žádné faktory, ani v anamnéze pacienta, ani při fyzickém vyšetření, které by mohly vysvětlit místní příčiny konjunktiválního granulomu, a UBM odhalila pouze známky zánětu. Proto, i když nebyly přítomny žádné známky nebo příznaky systémového onemocnění, byly zapotřebí diagnostické testy, jako je hrudní CT a krevní testy na infekční agens. Zpočátku byl izolovaný spojivkový granulom spolu s vysokými titry protilátek proti BH imunoglobulinu (Ig)G zvláštním projevem oční bartonelózy. Pozdější výskyt adenopatií a systémové postižení však poskytly důležité stopy, které přispěly ke správné diagnóze.

BH je gramnegativní intracelulární fastidiózní bacil, zodpovědný za CSD. To je široce distribuován mezi kočkami, s prevalencí v rozmezí od 18.1% 41.7% v místních studií.3,4 BH se může také množit v trávicím systému kočičích blech a přežít několik dní ve stolici koček.5 nákaza je produkována inokulací infikovaných výkalů blech z kočičího škrábnutí.

CSD vyvolává lokální lymfatické onemocnění, obvykle s hnisavými adenopatiemi; mohou se však objevit i další lymfatické projevy. Mezi očními projevy CSD je nejčastější POGS (přibližně 5% pacientů).6 Jiné oftalmologické projevy centrální DEPOZITÁŘ patří neuroretinitis (až na 1-2% centrální DEPOZITÁŘ cenných papírů pacientů), a méně často, choroiditis, pobočka retinální tepny, okluze retinální žíly, serózní odchlípení sítnice, makulární díry.7

POGS se obvykle projevuje jako jednostranný zánět spojivek s nebo bez spojivkového granulomů. (což může být bulbární nebo tarsální), ulcerace nebo nekróza, a ipsilaterální preauricular nebo submandibulární adenopathies, což může být hnisavý. Kromě toho může být patrná mírná horečka a malátnost. Tento případ je zajímavý, protože lymfatické onemocnění (tj. adenopatie) a systémové příznaky se vyvinuly tři týdny po lokálním onemocnění.

i když BH je agent zodpovědný především za POGS, ostatní častá infekční agens byly hlášeny, včetně Yersinia enterocolitica, Herpes simplex virus, Epstein Barr virus, a členové rodu Rickettsia, mezi ostatními.8, 9, 10, 11, 12

zlatým standardním testem pro diagnostiku infekce BH je sérologický nepřímý imunofluorescenční test (IFA) k detekci anti-Bh IgG protilátky. Vysoká míra séroprevalence v normální populaci činí specificitu IgG IFA cennou. Titr >1:64 silně naznačuje infekci Bartonellou s citlivostí a specificitou přibližně 70% a 95%.13,14 zkřížená reaktivita s ostatními členy rodu Bartonella a dalšími bakteriemi byla hlášena v sérologii BH.15 testů IgM samotných má vysokou specificitu, ale chybí diagnostická hodnota kvůli jejich nízké citlivosti.16 molekulární studie používající specifické primery polymerázové řetězové reakce mohou být užitečné, zejména aby se zabránilo zkřížené reaktivitě; ve srovnání se sérologií IgG však postrádají citlivost.14

hlavním problémem pro diagnostiku POGS je nedostatek podezření kvůli jeho nízkému výskytu. POGS by měl být vždy podezřelý v případech izolovaného konjunktiválního granulomu nebo granulomatózní konjunktivitidy, zejména pokud jsou přítomny adenopatie a v anamnéze je mazlení nebo kontakt kočky.

i když se obvykle omezuje, antibiotická terapie se obvykle podává ke zkrácení doby trvání symptomů. Perorální azithromycin po dobu 5 dnů je antibiotickou volbou první linie (500 mg perorálně denně první den a 250 mg perorálně denně ve dnech 2-5).17 pro závažnější případy (tj., neuroretinitida), je preferována kombinovaná léčba doxicilinem a rifampicinem.