Granuloma conjuntival aislado como primera manifestación del síndrome oculoglandular de Parinaud: Reporte de un caso | Jiotower
3. Discusión
Los granulomas conjuntivales (o conjuntivitis granulomatosa) a menudo representan un desafío para los oftalmólogos debido a la amplia variedad de etiologías posibles. Las causas principales incluyen enfermedades inflamatorias, infecciosas y neoplásicas, alergias, cuerpos extraños y medicamentos tópicos (combinación fija de brimonidina y timolol).
Cuando se encuentra un granuloma conjuntival, un enfoque útil es determinar si hay necrosis presente. Si hay necrosis, las causas más frecuentes son la tuberculosis (especialmente en la conjuntiva tarsal del párpado superior), POGS y granulomatosis con poliangeítis (vasculitis de Wegener). Los granulomas no necrosantes tienen un diagnóstico diferencial más amplio, que incluye causas locales, como cuerpos extraños (pelo de oruga, restos de sutura, talco de guante) y un grupo diverso de enfermedades sistémicas que incluyen sarcoidosis, enfermedad de Crohn y linfoma, entre otras.
Otro factor discriminante útil es la presencia o ausencia de compromiso sistémico. La presencia de fiebre, nódulos pulmonares, adenopatías y tumores, por ejemplo, sugieren enfermedad sistémica, mientras que la falta de síntomas sistémicos puede ser más sugestiva de enfermedades locales que involucran un cuerpo extraño. En este escenario, las imágenes del segmento anterior, como la MUB, pueden ser útiles en casos no obvios. Cuando las pruebas diagnósticas no revelan la causa del granuloma, una biopsia es útil para determinar su naturaleza.2 En el presente caso, no hubo factores, ni en la historia del paciente ni en el examen físico, que pudieran explicar las causas locales del granuloma conjuntival, y la MUB solo reveló signos de inflamación. Por lo tanto, aunque no había signos o síntomas de enfermedad sistémica, se necesitaban pruebas diagnósticas, como TAC torácica y análisis de sangre para agentes infecciosos. Al principio, el granuloma conjuntival aislado, junto con los altos títulos de anticuerpos anti-inmunoglobulina BH (Ig)G, fue una manifestación peculiar de la bartonelosis ocular. Sin embargo, la aparición posterior de adenopatías y compromiso sistémico proporcionó pistas importantes que contribuyeron al diagnóstico correcto.
El BH es un bacilo fastidioso intracelular gramnegativo, responsable de la DCV. Está ampliamente distribuido entre gatos, con una prevalencia que varía del 18,1% al 41,7% en estudios locales.El 3,4 BH también puede multiplicarse en el sistema digestivo de las pulgas de gato y sobrevivir durante varios días en las heces de gato.5 El contagio se produce mediante la inoculación de heces de pulgas de gato infectadas a partir del rasguño del gato.
El DCV produce enfermedad linfática local, generalmente con adenopatías supurativas; sin embargo, también pueden ocurrir manifestaciones linfáticas adicionales. Entre las manifestaciones oculares del DCV, la POGS es la más común (aproximadamente el 5% de los pacientes).6 Otras manifestaciones oftalmológicas del DCV incluyen neurorretinitis (hasta el 1-2% de los pacientes con DCV) y, con menos frecuencia, coroiditis, oclusión de la arteria ramificada de la retina, oclusión de la vena retiniana, desprendimiento seroso de retina y orificio macular.7
POGS generalmente se presenta como una conjuntivitis unilateral con o sin granulomas conjuntivales (que pueden ser bulbar o tarsal), ulceración o necrosis, y adenopatías preauriculares o submandibulares ipsilaterales, que pueden ser supurativas. Además, la fiebre leve y el malestar pueden ser evidentes. El presente caso es interesante porque la enfermedad linfática (es decir, adenopatías) y los síntomas sistémicos se desarrollaron tres semanas después de la enfermedad local.
Aunque el BH es el agente principal responsable de los POG, se han reportado otros agentes infecciosos poco frecuentes, incluyendo Yersinia enterocolítica, virus del Herpes simple I, virus de Epstein Barr y miembros del género Rickettsia, entre otros.8, 9, 10, 11, 12
La prueba de referencia para el diagnóstico de la infección por BH es el ensayo serológico de inmunofluorescencia indirecta (IFA) para detectar anticuerpos IgG anti-BH. La alta tasa de seroprevalencia en la población normal hace que la especificidad de la IgG IFA sea valiosa. Título > 1:64 sugiere fuertemente la infección por Bartonella, con una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 70% y 95%, respectivamente.13,14 Se ha notificado reactividad cruzada con otros miembros del género Bartonella y otras bacterias en la serología de HB.15 Ensayos de IgM por sí solos tienen una alta especificidad, pero carecen de valor diagnóstico debido a su baja sensibilidad.16 Los estudios moleculares que utilizan cebadores de reacción en cadena de polimerasa específicos pueden ser útiles, especialmente para evitar la reactividad cruzada; sin embargo, carecen de sensibilidad en comparación con la serología de IgG.14
La principal dificultad para el diagnóstico de POGS es la falta de sospecha debido a su baja incidencia. Siempre se debe sospechar la presencia de GOP en casos de granuloma conjuntival aislado, o en conjuntivitis granulomatosa, especialmente si hay adenopatías presentes y hay antecedentes de caricias o contacto con gatos.
Aunque por lo general es autolimitado, la terapia antibiótica se administra generalmente para reducir la duración de los síntomas. Azitromicina oral durante 5 días es la opción de antibiótico de primera línea (500 mg por vía oral al día el primer día y 250 mg por vía oral al día los días 2-5).17 Para casos más graves (p. ej., neurorretinitis), se prefiere el tratamiento combinado con doxicilina y rifampicina.
