Granulome conjonctival isolé comme première manifestation du syndrome oculoglandulaire de Parinaud: Rapport de cas | Jiotower
3. Discussion
Les granulomes conjonctivaux (ou conjonctivite granulomateuse) posent souvent un défi aux ophtalmologistes en raison de la grande variété d’étiologies possibles. Les principales causes comprennent les maladies inflammatoires, infectieuses et néoplasiques, les allergies, les corps étrangers et les médicaments topiques (combinaison fixe brimonidine-timolol).
Lors de la rencontre d’un granulome conjonctival, une approche utile consiste à déterminer si une nécrose est présente. En cas de nécrose, les causes les plus fréquentes sont la tuberculose (en particulier dans la conjonctive tarsienne du couvercle supérieur), les POGS et la granulomatose avec poliangiite (vascularite de Wegener). Les granulomes non nécrosants ont un diagnostic différentiel plus large, qui comprend des causes locales, telles que des corps étrangers (poils de chenille, restes de suture, talc de gants) et un groupe diversifié de maladies systémiques, notamment la sarcoïdose, la maladie de Crohn et le lymphome.
Un autre facteur de discrimination utile est la présence ou l’absence d’implication systémique. La présence de fièvre, de nodules pulmonaires, d’adénopathies et de tumeurs, par exemple, suggère une maladie systémique, alors que l’absence de symptômes systémiques peut être plus suggestive de maladies locales impliquant un corps étranger. Dans ce scénario, l’imagerie du segment antérieur, telle que l’UBM, peut être utile dans des cas non évidents. Lorsque les tests de diagnostic ne révèlent pas la cause du granulome, une biopsie est utile pour déterminer sa nature.2 Dans le cas présent, aucun facteur, ni dans les antécédents du patient ni dans l’examen physique, ne pouvait expliquer les causes locales du granulome conjonctival, et l’UBM n’a révélé que des signes d’inflammation. Par conséquent, bien qu’aucun signe ou symptôme de maladie systémique n’était présent, des tests de diagnostic, tels que la tomodensitométrie thoracique et des tests sanguins pour détecter les agents infectieux, étaient nécessaires. Au début, le granulome conjonctival isolé, associé aux titres élevés d’anticorps anti-immunoglobuline BH (Ig) G, était une manifestation particulière de la bartonellose oculaire. Cependant, l’apparition ultérieure d’adénopathies et d’une atteinte systémique a fourni des indices importants qui ont contribué au bon diagnostic.
BH est un bacille fastidieux intracellulaire à Gram négatif, responsable de la CSD. Il est largement distribué chez les chats, avec une prévalence allant de 18,1% à 41,7% dans les études locales.3,4 BH peut également se multiplier dans le système digestif des puces de chat et survivre plusieurs jours dans les excréments de chat.5 La contagion est produite par l’inoculation des excréments de puces de chat infectés à partir des égratignures du chat.
La CDD produit une maladie lymphatique locale, généralement accompagnée d’adénopathies suppuratives; cependant, des manifestations lymphatiques supplémentaires peuvent également survenir. Parmi les manifestations oculaires de la CSD, le POGS est le plus fréquent (environ 5% des patients).6 Les autres manifestations ophtalmologiques du SDR comprennent la neurorétinite (jusqu’à 1-2% des patients atteints de SDR) et, moins fréquemment, la choroïdite, l’occlusion de l’artère branchiale de la rétine, l’occlusion de la veine rétinienne, le décollement séreux de la rétine et le trou maculaire.7
Les POGS se présentent généralement comme une conjonctivite unilatérale avec ou sans granulomes conjonctivaux (qui peuvent être bulbaires ou tarsiens), une ulcération ou une nécrose et des adénopathies préauriculaires ou sous-maxillaires ipsilatérales, qui peuvent être suppuratives. De plus, une légère fièvre et un malaise peuvent être évidents. Le cas présent est intéressant car la maladie lymphatique (c’est-à-dire les adénopathies) et les symptômes systémiques se sont développés trois semaines après la maladie locale.
Bien que la BH soit l’agent principalement responsable des POG, d’autres agents infectieux peu fréquents ont été rapportés, notamment Yersinia enterocolitica, le virus de l’herpès simplex I, le virus d’Epstein Barr et des membres du genre Rickettsia, entre autres.8, 9, 10, 11, 12
Le test de référence pour le diagnostic de l’infection par la BH est le test d’immunofluorescence indirecte sérologique (IFA) pour détecter les anticorps anti-BH IgG. Le taux élevé de séroprévalence dans la population normale rend la spécificité de l’IgG IFA précieuse. Un titre > 1:64 suggère fortement une infection à Bartonella, avec une sensibilité et une spécificité d’environ 70% et 95%, respectivement.13,14 Une réactivité croisée avec d’autres membres du genre Bartonella et d’autres bactéries a été rapportée en sérologie BH.15 tests d’IgM seuls ont une spécificité élevée, mais manquent de valeur diagnostique en raison de leur faible sensibilité.16 Des études moléculaires utilisant des amorces spécifiques de réaction en chaîne par polymérase peuvent être utiles, en particulier pour éviter la réactivité croisée; cependant, elles manquent de sensibilité par rapport à la sérologie des IgG.14
La principale difficulté pour le diagnostic des POG est le manque de suspicion en raison de sa faible incidence. Les POGS doivent toujours être suspectés en cas de granulome conjonctival isolé ou de conjonctivite granulomateuse, en particulier si des adénopathies sont présentes et qu’il existe des antécédents de caresses ou de contacts avec des chats.
Bien que généralement auto-limité, un traitement antibiotique est généralement administré pour réduire la durée des symptômes. L’azithromycine orale pendant 5 jours est le choix antibiotique de première intention (500 mg par voie orale par jour le premier jour et 250 mg par voie orale par jour les jours 2 à 5).17 Pour les cas plus graves (c.-à-d., neurorétinite), un traitement combiné avec de la doxiciline et de la rifampicine est préféré.
