Bindevævstransplantat / University of Toronto Fakultet for tandpleje informations-og Instruktionsteknologitjenester

introduktion

tandkødsmargenen er typisk placeret ved eller let koronalt til cementoenamel-krydset. Gingival recession opstår, når tandkødsmargenen migrerer apikalt til cementoenamel-krydset. Derfor er tandens rod udsat. Gingival recession findes i populationer med både høje og lave mundhygiejne niveauer.

Gingival recessioner er generelt forbundet med fire typer kliniske situationer:

recessioner forbundet med mekaniske faktorer, overvejende tandbørstetraumer:

• klinisk sunde steder, hvor recession udviklet på grund af forkert tandbørstning teknikker. Typisk er den udsatte rod en ren, glat, poleret og kileform.

recessioner forbundet med lokaliserede plakinducerede inflammatoriske læsioner:

• tilstedeværelse af plak, calculus, klasse V karies og iatrogene faktorer, såsom en subgingival restaurering, bidrager til udviklingen af en lokal inflammatorisk læsion. Denne betændelse fører til kumulativ ødelæggelse af den alveolære knogle og/eller gingivalvæv, hvilket resulterer i gingival recession.
• disse steder involverer typisk utilstrækkelig tykkelse af alveolær knogle og/eller tandkødsvæv. Den alveolære knogle kan være tynd, hvilket resulterer i for det meste kortikal knogle med minimal mængde cancelløs knogle. Derfor er knoglens regenerative potentiale lavt. Tyndt gingivalvæv har minimal mængde bindevæv, og på samme måde er der lavt potentiale for regenerering. En anden klinisk situation involverer fraværet af alveolær knogle (dehiscence), som også kan føre til recession.

recessioner forbundet med generaliserede former for periodontitis:

• Periodontitis fører til ødelæggelse af understøttende struktur omkring tanden. Den apikale migration af vedhæftet fil fører til gingival recession.

recessioner forbundet med ortodontisk tandbevægelse:

• hvis tanden bevæges ortodontisk inden i den alveolære knogle, vil gingival recession ikke forekomme. Men hvis tanden flyttes til det punkt, hvor den kortikale knogle er tynd eller ligger uden for knoglen, kan der forekomme gingival recession.

behandling af recession

eliminering af etiologien er det første og mest kritiske trin i styring af gingival recession. Dette kan omfatte ændring af mundhygiejneteknikker, behandling af betændelse og/eller parodontitis, eliminering af strukturer, der er plakretentive og omplacering af tænder. Ofte er eliminering af årsagen tilstrækkelig behandling, og der kræves ingen yderligere behandling.

visse kliniske situationer kan dog have brug for kirurgisk indgreb, især hvis målet er at rette fejlen og opnå roddækning, hvor tandkød regenereres over den eksponerede rodoverflade.

indikationer for roddækningsprocedurer inkluderer:

• æstetisk efterspørgsel
• Gingival ubehag, hvor manglen på vedhæftet keratiniseret væv fører til kontinuerlig plakakkumulering og betændelse
• bevis for progressiv apikal migration af gingivalmargenen, på trods af eliminering af etiologien
• håndtering af lavvandede rodkaries og cervikale slid
• rodoverfølsomhed (når alle andre desensibiliserende metoder ikke har haft succes med at)

udfordringen med roddækning skyldes den avaskulære overflade af den eksponerede rod. Ethvert vellykket resultat af disse roddækningsprocedurer er afhængig af spredning af blodkar og stamceller, såsom gingivalfibroblaster over rodoverfladen.

forudsigelighed for at opnå roddækning afhænger af typen af recession. Recessionsfejl er klassificeret som:

Miller klassificering (1985):

klasse I:

• Marginal væv recession, som ikke strækker sig til mucogingival junction (MGJ). Der er intet periodontalt tab (knogle eller blødt væv) i interdentalområdet, og 100% roddækning kan forventes.

klasse II:

• Marginal væv recession, der strækker sig til eller ud over mgj. Der er intet periodontalt tab (knogle eller blødt væv) i interdentalområdet, og 100% roddækning kan forventes.

klasse III:

• Marginal væv recession, der strækker sig til eller ud over mgj. Knogle-eller blødt vævstab i interdentalområdet er til stede, eller der er forkert placering af tænderne, hvilket forhindrer forsøg på 100% roddækning. Delvis roddækning kan forventes.

klasse IV:

• Marginal væv recession, der strækker sig til eller ud over mgj. Tab af knogler eller blødt væv i interdentalområdet og/eller forkert placering af tænder er så alvorlig, at roddækning ikke kan forventes.

Root dækning procedurer i behandling af recession defekt er klassificeret i:

1. pedikel blødt vævstransplantationsprocedurer (sideværts placeret pedikelklap, dobbelt papillaklap, koronalt omplaceret klap, semilunar koronalt omplaceret klap).
2. gratis blødt vævstransplantationsprocedurer (epithelialiseret transplantat, såsom gratis gingivaltransplantat og subepitelialt bindevævstransplantat. Begge høstes fra tyggeslimhinden i ganen).
3. guidet vævsregenerering til Roddækning.
4. Acellulær Dermal allograft (Alloderm) til Roddækning

tabel 1 Roddækningsprocedure	middel % af den indledende Recession	interval	middel% af tænderne	interval
Rotationsflapper	68	41-74	43	–
Coronal Advance Flap	80	55-99	50	9-95
guidet vævsregenerering	75	48-94	36	0-75
gratis Bindevævstransplantat	86	53-98	61	0-93
gratis Gingival Graft	63	11-87	28	0-93

sammenlignet med de andre roddækningsprocedurer er bindevævstransplantationskirurgi den mest forudsigelige for at opnå den største mængde roddækning og har en bedre succes med at opnå 100% roddækning.

Bindevævstransplantat

Bindevævstransplantat er en teknik, der udnytter bindevævet fra ganen. Vævet fra den hårde gane er keratiniseret masticatorisk slimhinde med en tæt lamina propria. Hvis dette væv transplanteres til et andet sted, opretholdes den fænotypiske ekspression af vævet af graftets bindevæv (Karring 1972, 1975, Edel 1974).

indikationer for bindevævstransplantat (Langer 1985)

• utilstrækkelig donorsted til en vandret glideklap.
• isoleret bred gingival recession.
• flere rodeksponeringer.
• flere rodeksponeringer i kombination med minimal vedhæftet gingiva.
• Recession støder op til et edentulous område, der også kræver højderygforstørrelse.

fordel ved bindevævstransplantat

• lettere at etablere og opretholde blodforsyningen.
• Dobbelt blodforsyningskilde fra periosteum og flap. Over den avaskulære rodoverflade giver klappen blodforsyningen.
• Minimal palatal denudation, mindre invasiv, mindre tilbøjelig til blødning, hurtigere heling.
• tættere farveblanding af transplantatet med det tilstødende væv; ingen “keloid” heling som med det frie gingivaltransplantat.
• bindevævstransplantatet resulterer i to suturerede lukkede sårsteder, mens det frie gingivaltransplantat resulterer i to åbne udsatte sår.

teknik til Bindevævstransplantat

teknik: efter korrekt lokalbedøvelse anbefales følgende trin i rækkefølge for at udføre en bindevævstransplantationskirurgi:

1. forberedelse af den udsatte rodoverflade.
2. forberedelse af modtagersengen.
3. høst bindevævstransplantatet fra ganen.
4. Stabiliser og sy bindevævstransplantatet til modtageren.
5. forvaltning af donorstedet.

forberedelse af den eksponerede rodoverflade:

den eksponerede rodoverflade skaleres omhyggeligt og rodhøvles. Hvis planen er at opnå roddækning over eksisterende karies eller klasse V-restaurering, skal karies og restaurering fjernes fuldstændigt. Betydelig konveksitet af roden kan reduceres med diamant burs på høj hastighed og med hånd instrumenter. Historisk set var kemiske rodoverflademodifikatorer såsom citronsyre, tetracyclin eller EDTA blevet brugt til at demineralisere og dekontaminere rodoverfladen for at udsætte kollagenfibrene. Teorien er, at dette vil lette fastgørelsen af fibre til rodoverfladen. Nylige beviser viser imidlertid, at brugen af disse kemiske modifikatorer ikke giver nogen fordel af klinisk betydning (Mariotti 2003).

forberedelse af modtagersengen:

modtagersengen er klar til at rumme bindevævstransplantatet. En flap med delt tykkelse udføres, hvor periosteum forbliver fastgjort til den underliggende osseøse struktur. Flappen med delt tykkelse fremstilles ved skarp dissektion, og tilstedeværelsen af eventuelle muskelfibre eller fastgørelse elimineres. Klappen skal være mobil, så den kan omplaceres koronalt uden spænding.

høst bindevævstransplantatet fra ganen:

bindevævstransplantatet høstes fra den hårde gane. Den ideelle placering er 5-6 mm apikal til tandkødsmargenen for de palatale aspekter af de maksillære premolarer og den mesiale halvdel af den maksillære første molar. Indsnit er lavet for at få adgang til bindevævet. Indsnittene skaber en fældedøreffekt, hvor en klap hæves på ganen, og derefter høstes bindevævet. Graftets ideelle tykkelse skal være 1-1, 5 mm tyk. Under høst af bindevævet er den vitale struktur, der skal undgås, den større palatinarterie. Afhængig af dybden af palatalhvelvet er arterien typisk omkring 12 mm apikal til tandkødsmargenen (Reiser 1996, Monnet-Corti 2006).

placering af transplantatet:

det høstede bindevævstransplantat placeres straks på modtagerstedet og fastgøres på plads med suturer. Den typiske størrelse af suturerne er 5-0 eller 6-0. Optimeret heling kræver, at transplantatet er i intim kontakt med modtagersengen med fravær af dødt rum.

forvaltning af donorstedet:

positiv hæmostase er påkrævet på donorstedet. Det første trin er anvendelse af tryk. En række hæmostatiske midler, såsom kollagensvampe, kan bruges til at hjælpe med hæmostase. Hvis der er signifikant blødning, kan ligering af den større palatinarterie med en sutur være påkrævet. For patientkomfort kan en periodontal bandage placeres, eller palatal stent, der blev prækirurgisk fremstillet, kan indsættes.

postoperativ vedligeholdelse

patienten bør ikke ses mere end 2 uger efter operationen for et postoperativt besøg og fjernelse af sutur (om nødvendigt). Tandbørstning og tandtråd anbefales ikke omkring det kirurgiske sted i de første 2 uger. Forsigtig skylning med chlorheksidingluconat (0,12%) bør anvendes. Professionel profylakse anbefales hver 2.uge, indtil helingen er afsluttet, og patienten er i stand til at opretholde acceptabel mundhygiejne i de kirurgisk behandlede områder.

heling efter Bindevævstransplantat

histologiske undersøgelser af steder med bindevævstransplantat viser, at der er sket en vis regenerering af ny knogle -, cement-og bindevævsbinding, men det overvejende helede sted er for det meste langt krydsepitel (Harris 1999a, Harris 1999b, Bruno 2000, Goldstein 2001, Majsoub 2001).

når bindevævet modnes, kan krybende fastgørelse forekomme, hvor tandkødsmargenen migrerer koronalt. En gruppe på 155 fortløbende behandlede Miller klasse I-eller klasse II-defekter blev behandlet med bindevævet. Recession blev observeret hos 22 defekter hos 19 patienter efter 4 uger postoperativt. Patienterne blev set efter 1, 2, 4, 8 og 12 uger postoperativt og blev derefter placeret på en 3-6 måneders tilbagekaldelse. Alle fejl blev evalueret i 1 år. Den gennemsnitlige mængde krybende vedhæftning, der forekom med 12 måneder, var 0,8 mm. 21 af de 22 defekter (95,5%) og 18 af 19 patienter (94,7%) havde en vis krybende tilknytning. Komplet roddækning som følge af krybende vedhæftning forekom hos 17 af 22 defekter (77,3%) hos 15 af 19 patienter (78,9%) (Harris 1997).

med hensyn til donorstedet forekommer regenerering af bindevævet om cirka 2-3 måneder. Hvis patienten har brug for flere podninger, kan det samme donorsted genindføres, og der høstes mere væv hver 2-3 måned (tarne 1992).

resume og konklusioner

håndtering af gingival recession kræver identifikation og eliminering af etiologien. Mange recessioner kræver ikke behandling. I nogle tilfælde kan beslutningen være at behandle recessionen med en roddækningsprocedure. En af de mest forudsigelige teknikker er bindevævstransplantatet.

Bruno J, Bueskytter G. Int J Periodonti Genoprettende Bule 2000; 20(3):225-232.

Edel A. klinisk evaluering af frie bindevævstransplantater, der anvendes til at øge bredden af keratiniseret gingiva. J Clin Periodontol 1974; 1: 185-196.

Goldstein m et Al. J Clin Periodontol 2001;28 (7): 657-662.

Harris RJ. Krybende fastgørelse forbundet med bindevævet med delvis tykkelse dobbelt pedicle graft. J Periodontol 1997; 68(9):890-899.

Harris R. J Periodontol 1999a;70(7):813-821.

Harris, Int J Periodontics Restorative Dent 1999b;19(5):439-448.

Karring T, Lang NP, Loe H. bindevævets rolle ved bestemmelse af epitelspecificitet. J Dent Res 1972;51:1303-1304

Karring T, Lang NP, Loe H. gingivalbindevævets rolle ved bestemmelse af epitelial differentiering. J Periodont Res 1975; 10 (1): 1-11.

Langer B, Langer L. Subepithelial bindevævstransplantatteknik til roddækning. J Periodontol 1985; 56 (12): 715-720.

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Klinisk Peridontologi og implantat tandpleje 4. udgave. Loe h, Anerud A, Boysen H. den naturlige historie af periodontal sygdom hos mennesker. Udbredelse, sværhedsgrad og omfang af gingival recession. J Periodontol 1992:63: 489-495.

Majoub et al. J Periodontol 2001; 72 (11): 1607-1615.

Mariotti A., effektivitet af kemiske Rodoverflademodifikatorer til behandling af periodontale sygdomme. En Systemisk Gennemgang. Ann Periodontol 2003:8:205-226

Miller PD Jr. en klassificering af marginal væv recession. Int J Periodonti Genoprettende Bule 1985; 5(2):9-14.

Monnet-Corti, V., Santini, A., Glise J., Fouc-Deruelle, C., Dillier, F. Liebart M, Borghetti, A. Bindevævstransplantat til behandling af Gingival Recession : vurdering af de maksimale Graftdimensioner ved Palatalhvelvet som donorsted. J Periodontol 20

Reiser, GM, Bruno, JF, Mahan, PE, Larkin LH. Det subepiteliale bindevæv graft palatal donor site: Anatomiske overvejelser for kirurger. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:131-137

Tag dig sammen, DP. Kirurgiske overvejelser for de Prostodontiske patienter Curr. Opin. Bule. 1992:2:34-8.

Jl. Mucogingival Terapi. Ann Periodontol 1996:1: 671-701