Przeszczep tkanki łącznej / University of Toronto Wydział Stomatologii Usługi informacyjne i instruktażowe

wprowadzenie

margines dziąseł zwykle znajduje się w lub nieco Koronowo do węzła cementoenamelowego. Recesja dziąseł występuje, gdy krawędź dziąseł migruje wierzchołkowo do węzła cementoenamelowego. W konsekwencji korzeń zęba jest odsłonięty. Recesja dziąseł występuje w populacjach o wysokim i niskim poziomie higieny jamy ustnej.

recesje dziąseł są zwykle związane z czterema typami sytuacji klinicznych:

recesje związane z czynnikami mechanicznymi, głównie uraz po szczoteczce do zębów:

• klinicznie zdrowe miejsca, w których recesja rozwinęła się z powodu niewłaściwych technik szczoteczki do zębów. Zazwyczaj odsłonięty korzeń ma czysty, gładki, polerowany i klinowy kształt.

recesje związane z miejscowymi zmianami zapalnymi wywołanymi płytką:

• obecność płytki nazębnej, kamienia nazębnego, próchnicy klasy V i czynników jatrogennych, takich jak odbudowa poddziąsłowa, przyczyniają się do rozwoju zlokalizowanej zmiany zapalnej. Ten stan zapalny prowadzi do kumulatywnego zniszczenia kości wyrostka zębodołowego i / lub tkanki dziąseł, co prowadzi do recesji dziąseł.
• miejsca te zazwyczaj obejmują niewystarczającą grubość kości wyrostka zębodołowego i (lub) tkanki dziąseł. Kość wyrostka zębodołowego może być cienka, co skutkuje głównie kością korową z minimalną ilością kości rakotwórczej. W konsekwencji potencjał regeneracyjny kości jest niski. Cienka tkanka dziąseł ma minimalną ilość tkanki łącznej i podobnie, ma niski potencjał regeneracji. Inna sytuacja kliniczna wiąże się z brakiem kości wyrostka zębodołowego (dehiscence), co może również prowadzić do recesji.

recesje związane z uogólnionymi formami zapalenia przyzębia:

• przyzębia prowadzi do zniszczenia struktury nośnej wokół zęba. Migracja wierzchołkowa przyczepu prowadzi do recesji dziąseł.

recesje związane z ortodontycznym ruchem zębów:

• jeśli ząb jest ortodontycznie przemieszczany w obrębie kości wyrostka zębodołowego, recesja dziąseł nie wystąpi. Jeśli jednak ząb zostanie przesunięty do punktu, w którym kość korowa jest cienka lub znajduje się poza kością, może wystąpić recesja dziąseł.

leczenie recesji

eliminacja etiologii jest pierwszym i najbardziej krytycznym krokiem w leczeniu recesji dziąseł. Może to obejmować modyfikowanie technik higieny jamy ustnej, leczenie stanu zapalnego i / lub przyzębia, eliminowanie struktur, które są retentive płytki nazębnej i repozycjonowanie zębów. Często wyeliminowanie przyczyny jest odpowiednie leczenie i nie jest wymagane dalsze leczenie.

jednak niektóre sytuacje kliniczne mogą wymagać interwencji chirurgicznej, zwłaszcza jeśli celem jest skorygowanie wady i osiągnięcie pokrycia korzeni, gdy dziąsło jest zregenerowane na odsłoniętej powierzchni korzenia.

wskazania do zabiegów pokrycia korzeni obejmują:

• zapotrzebowanie estetyczne
• dyskomfort dziąseł, gdy brak dołączonej zrogowaciałej tkanki prowadzi do ciągłego gromadzenia się płytki nazębnej i zapalenia
• dowody postępującej migracji wierzchołkowej marginesu dziąseł, pomimo eliminacji etiologii
• Zarządzanie płytką próchnicą korzeni i otarciami szyjki macicy
• nadwrażliwość korzeni (gdy wszystkie inne metody odczulania okazały się nieskuteczne)

wyzwanie związane z pokryciem korzeni wynika z niewysokiej powierzchni odsłoniętego korzenia. Każdy pomyślny wynik tych zabiegów pokrycia korzenia zależy od proliferacji naczyń krwionośnych i komórek progenitorowych, takich jak fibroblasty dziąseł na powierzchni korzenia.

przewidywalność osiągnięcia pokrycia korzeniowego zależy od rodzaju recesji. Defekty recesji klasyfikowane są jako:

Klasyfikacja Millera (1985):

klasa I:

• Krańcowa recesja tkanki, która nie rozciąga się do złącza śluzowatego (MGJ). Nie ma utraty przyzębia (kości lub tkanek miękkich) w obszarze międzyzębowym, i 100% pokrycie korzeni można przewidzieć.

Klasa II:

• marginalna recesja tkanek, która rozciąga się lub wykracza poza MGJ. Nie ma utraty przyzębia (kości lub tkanek miękkich) w obszarze międzyzębowym, i 100% pokrycie korzeni można przewidzieć.

Klasa III:

• marginalna recesja tkanek, która rozciąga się lub wykracza poza MGJ. Ubytek kości lub tkanek miękkich w obszarze międzyzębowym występuje lub występuje nieprawidłowe umiejscowienie zębów, co zapobiega próbie 100% pokrycia korzeni. Można przewidzieć częściowe pokrycie korzeni.

Klasa IV:

• Krańcowa recesja tkanek, która rozciąga się na lub poza MGJ. Utrata kości lub tkanek miękkich w obszarze międzyzębowym i (lub) nieprawidłowe pozycjonowanie zębów jest tak poważne,że nie można oczekiwać pokrycia korzeni.

procedury pokrycia korzeni w leczeniu defektów recesji dzieli się na:

1. procedury przeszczepu tkanki miękkiej szypułki (klapa szypułki umieszczona bocznie, klapa brodawki podwójnej, klapa Koronowo przestawiona, klapa semilunarna Koronowo przestawiona).
2. wolne procedury przeszczepu tkanek miękkich (nabłonkowy przeszczep, taki jak wolny przeszczep dziąseł i podepitelialny przeszczep tkanki łącznej. Oba są pobierane z błony śluzowej żucia podniebienia).
3. sterowana regeneracja tkanek dla pokrycia korzeni.
4. Acelular Dermal Matrix Allograft (Alloderm) do pokrycia korzeni

Tabela 1 Procedura pokrycia korzenia	średni % początkowej recesji	zakres	średni% zębów	zakres
klapy obrotowe	68	41-74	43	–
Coronal Advance Flap	80	55-99	50	9-95
sterowana regeneracja tkanek	75	48-94	36	0-75
darmowy przeszczep tkanki łącznej	86	53-98	61	0-93
darmowy przeszczep dziąseł	63	11-87	28	0-93

w porównaniu z innymi procedurami pokrycia korzenia, chirurgia przeszczepu tkanki łącznej jest najbardziej przewidywalna w osiągnięciu największej ilości pokrycia korzenia i ma lepszy sukces w osiągnięciu 100% pokrycia korzenia.

przeszczep tkanki łącznej

przeszczep tkanki łącznej jest techniką, która wykorzystuje tkankę łączną z podniebienia. Tkanka z podniebienia twardego jest zrogowaciałą błoną śluzową żucia z gęstą lamina propria. Jeśli tkanka ta jest przeszczepiona w inne miejsce, fenotypowa ekspresja tkanki jest utrzymywana przez tkankę łączną przeszczepu (Karring 1972, 1975, Edel 1974).

wskazania do przeszczepu tkanki łącznej (Langer 1985)

• nieodpowiednie miejsce dawcy dla poziomej klapy przesuwnej.
• izolowana szeroka recesja dziąseł.
• wiele ekspozycji root.
• wielokrotne narażenie korzeni w połączeniu z minimalnym przyłączeniem dziąseł.
• recesja przylega do obszaru edentulous, który wymaga również augmentacji grzbietu.

podwójne źródło dopływu krwi z okostnej i płata. Na powierzchni korzenia jałowego płat zapewnia dopływ krwi.

minimalna denudacja podniebienia, mniej inwazyjna, mniej podatna na krwotok, szybsze gojenie.

bliższe połączenie koloru przeszczepu z przylegającą tkanką; brak gojenia się “keloidów” jak w przypadku wolnego przeszczepu dziąseł.

przeszczep tkanki łącznej powoduje dwa zszyte zamknięte miejsca rany, podczas gdy wolny przeszczep dziąseł powoduje dwie otwarte odsłonięte rany.

Technika przeszczepu tkanki łącznej

Technika: po odpowiednim znieczuleniu miejscowym zaleca się następujące kroki w kolejności do wykonania operacji przeszczepu tkanki łącznej:

1. przygotowanie odsłoniętej powierzchni korzenia.
2. przygotowanie łóżka odbiorcy.
3. Zbierz przeszczep tkanki łącznej z podniebienia.
4. ustabilizować i zszyć przeszczep tkanki łącznej do biorcy.
5. zarządzanie stroną dawcy.

przygotowanie odsłoniętej powierzchni korzenia:

odsłonięta powierzchnia korzenia jest starannie skalowana i strugana. Jeśli plan zakłada uzyskanie pokrycia korzeni nad istniejącą próchnicą lub odbudowę klasy V, próchnica i odbudowa muszą zostać całkowicie usunięte. Znaczna wypukłość korzenia może być zmniejszona za pomocą diamentowych wierteł na dużych prędkościach i przy użyciu instrumentów ręcznych. Historycznie, chemiczne modyfikatory powierzchni korzenia, takie jak kwas cytrynowy, tetracyklina lub EDTA, były używane do demineralizacji i dekontaminacji powierzchni korzenia w celu odsłonięcia włókien kolagenowych. Teoria jest taka, że ułatwi to przywiązanie włókien do powierzchni korzenia. Jednak ostatnie dowody wskazują, że stosowanie tych modyfikatorów chemicznych nie zapewnia korzyści o znaczeniu klinicznym (Mariotti 2003).

przygotowanie łóżka biorcy:

łóżko biorcy jest przygotowane do przyjęcia przeszczepu tkanki łącznej. Klapa grubości dzielonej jest wykonywana w miejscu, w którym okostna pozostaje przymocowana do podstawowej struktury kostnej. Rozszczepiona klapa grubości jest przygotowywana przez ostre rozwarstwienie, a obecność jakichkolwiek włókien mięśniowych lub przywiązania jest eliminowana. Klapa powinna być ruchoma, aby można ją było przestawić Koronowo bez żadnego naprężenia.

Zbierz przeszczep tkanki łącznej z podniebienia:

przeszczep tkanki łącznej jest pobierany z podniebienia twardego. Idealna lokalizacja to 5-6 mm wierzchołkowa do krawędzi dziąsłowej podniebiennych aspektów przedtrzonowych szczęki i mezjalnej połowy pierwszego trzonu szczęki. Nacięcia są wykonane w celu uzyskania dostępu do tkanki łącznej. Nacięcia tworzą efekt pułapki, w której klapa jest uniesiona na podniebieniu, a następnie pobierana jest tkanka łączna. Idealna grubość przeszczepu powinna wynosić 1-1, 5 mm grubości. Podczas pobierania tkanki łącznej istotną strukturą, której należy unikać, jest tętnica podniebienna większa. W zależności od głębokości sklepienia podniebiennego, zazwyczaj tętnica ma około 12 mm wierzchołka do brzegu dziąseł (Reiser 1996, Monnet-Corti 2006).

umieszczenie przeszczepu:

pobrany przeszczep tkanki łącznej jest natychmiast umieszczany w miejscu biorcy i zabezpieczany szwami. Typowa wielkość szwów To 5-0 lub 6-0. Zoptymalizowane gojenie wymaga, aby przeszczep był w intymnym kontakcie z łóżkiem biorcy bez martwej przestrzeni.

Zarządzanie miejscem dawcy:

wymagana jest dodatnia hemostaza w miejscu dawcy. Pierwszym krokiem jest zastosowanie ciśnienia. Różne środki hemostatyczne, takie jak gąbki kolagenowe, mogą być stosowane w celu pomocy w hemostazie. Jeśli występuje znaczne krwawienie, może być wymagane podwiązanie tętnicy podniebiennej z szwem. Dla komfortu pacjenta, opatrunek przyzębia może być umieszczony lub podniebienny stent, który został wstępnie chirurgicznie wykonane mogą być wstawione.

konserwacja pooperacyjna

pacjent powinien być obserwowany nie później niż 2 tygodnie po zabiegu w celu przeprowadzenia wizyty pooperacyjnej i usunięcia szwów (jeśli to konieczne). Szczoteczka do zębów i nitkowanie zębów nie są zalecane wokół miejsca zabiegu przez pierwsze 2 tygodnie. Należy delikatnie spłukać glukonianem chlorheksydyny (0,12%). Profesjonalną profilaktykę zaleca się co 2 tygodnie, aż do całkowitego zagojenia się, a pacjent jest w stanie utrzymać akceptowalną higienę jamy ustnej w obszarach poddawanych zabiegom chirurgicznym.

gojenie po przeszczepie tkanki łącznej

badania histologiczne miejsc przeszczepu tkanki łącznej wykazały, że doszło do pewnej regeneracji nowej kości, cementu i połączenia tkanki łącznej, ale przeważającym miejscem zagojenia jest głównie długi nabłonek łącznikowy (Harris 1999a, Harris 1999b, Bruno 2000, Goldstein 2001, Majzoub 2001).

gdy tkanka łączna dojrzewa, może wystąpić pełzanie, gdy margines dziąseł migruje Koronowo. W tkance łącznej leczono 155 kolejno leczonych defektów klasy i lub II. Recesję obserwowano u 22 chorych po 4 tygodniach pooperacyjnych u 19 pacjentów. Pacjenci byli obserwowani w 1, 2, 4, 8 i 12 tygodniu po operacji, a następnie byli umieszczani na 3-6-miesięcznym przypomnieniu. Wszystkie wady oceniano przez 1 rok. Średnia wielkość zaczepu pełzającego, który wystąpił w ciągu 12 miesięcy, wynosiła 0,8 mm. 21 z 22 wad (95,5%) i 18 z 19 pacjentów (94,7%) miało zaczep pełzający. Całkowite pokrycie korzeni w wyniku pełzania nastąpiło U 17 z 22 wad (77,3%), u 15 z 19 chorych (78,9%) (Harris 1997).

w odniesieniu do miejsca dawcy regeneracja tkanki łącznej następuje w ciągu około 2-3 miesięcy. Jeśli pacjent wymaga wielokrotnego przeszczepu, można ponownie wprowadzić to samo miejsce dawcy i pobrać więcej tkanki co 2-3 miesiące (Tarnow 1992).

Podsumowanie i wnioski

leczenie recesji dziąseł wymaga identyfikacji i eliminacji etiologii. Wiele recesji nie wymaga leczenia. W niektórych przypadkach decyzja może być w leczeniu recesji z procedury pokrycia korzeni. Jedną z najbardziej przewidywalnych technik jest przeszczep tkanki łącznej.

Bruno J, Bowers G. Int J Periodontologia Regeneracyjna 2000;20(3): 225-232.

Edel A. ocena kliniczna wolnych przeszczepów tkanki łącznej stosowanych w celu zwiększenia szerokości zrogowaciałych dziąseł. J Clin Periodontol 1974;1: 185-196.

J Clin Periodontol 2001;28 (7): 657-662.

Harris RJ. Przyczepność pełzająca związana z tkanką łączną z podwójnym przeszczepem szypułkowym częściowej grubości. J Periodontol 1997;68(9): 890-899.

Harris R. J Periodontol 1999a;70(7): 813-821.

Harris, Int J Periodontics Restorative Dent 1999b;19(5): 439-448.

Karring T, Lang NP, Loe H. rola tkanki łącznej w określaniu swoistości nabłonka. J Dent Res 1972;51:1303-1304

Karring T, Lang NP, Loe H. rola tkanki łącznej dziąsłowej w określaniu różnicowania nabłonkowego. J Periodont Res 1975;10(1):1-11.

Langer B, Langer L. Technika przeszczepu tkanki łącznej subepitelialnej dla pokrycia korzeni. J Periodontol 1985;56(12): 715-720.

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Perydontologia kliniczna i Implantologia. Wydanie IV. Blackwell Munksgaard, Oxford, 2003

Loe H, Anerud a, Boysen H. the natural history of periodontal disease in man. Częstość występowania, nasilenie i zakres recesji dziąseł. J Periodontol 1992: 63: 489-495.

Majzoub Z et al. J Periodontol 2001; 72(11): 1607-1615.

Mariotti A., skuteczność chemicznych modyfikatorów powierzchni korzeni w leczeniu chorób przyzębia. Przegląd Systemowy. Ann Periodontol 2003:8:205-226

Miller PD Jr. a classification of marginal tissue recession. Int J Periodontologia Dent 1985;5 (2): 9-14.

Monnet-Corti, V., Santini, A., Glise J., Fouque-Deruelle, C., Dillier, F. Liebart m, Borghetti, A. przeszczep tkanki łącznej do leczenia recesji dziąseł: ocena maksymalnych wymiarów przeszczepu w sklepieniu podniebiennym jako miejsca dawcy. J Periodontol 20

Reiser, GM, Bruno, JF, Mahan, PE, Larkin LH. Subepithelial tkanki łącznej przeszczepione podniebienne miejsce dawcy: Rozważania anatomiczne dla chirurgów. Int J Periodontologia wgniecenia regenerujące 1996;16:131-137

Tarnów, DP. Rozważania chirurgiczne dla pacjentów protetycznych Curr. Opin. Dent. 1992:2:34-8.

Wennstrom, JL. Terapia Śluzowoczaszkowa. Ann Periodontol 1996: 1: 671-701