Comorbide kliniske og personlighedsforstyrrelser: risikoen for selvmord

comorbiditet og dens følger

personlighedsforstyrrelser eksisterer ofte sammen med psykotiske, affektive og angstlidelser. Comorbide psykopatologier resulterer i signifikant større funktionsnedsættelse end individuelle lidelser. Comorbide psykopatologier er forbundet med dårligere prognose for humørsygdomme, højere tilbagefald og kronicitet, dårligere behandlingsrespons (muligvis som et resultat af mere alvorlig negativ kognition), dårlig overholdelse af behandlingen og en øget risiko for selvmordsadfærd.

]personer med selvmordsadfærd har ofte comorbide psykopatologier. Risikoen for selvmordsadfærd er væsentligt forhøjet for personer med 2 eller flere psykiatriske lidelser. Nock og kolleger2 fandt, at blandt en stikprøve af nye soldater steg oddsforholdet (eller) for selvmordstanker fra 3.1 For dem med 1 lidelse til 11,7 for dem med 7 eller flere lidelser. Et lignende mønster blev set for selvmordsforsøg: OR steg fra 4,1 til 39,8.

comorbiditet og selvmordsadfærd

comorbid akse i og personlighedsforstyrrelser psykopatologi rapporteres hos 14% til 62% af alle selvmordsdedenter.3,4 i kliniske prøver af patienter, der havde forsøgt selvmord, havde så mange som 84% comorbide psykopatologier. Flere patienter med comorbid akse i og personlighedsforstyrrelser psykopatologier havde gjort flere selvmordsforsøg end dem med andre comorbide psykopatologier (65% mod 24%).5

forudsigere for selvmordsadfærd hos personer med personlighedsforstyrrelser blev undersøgt for at måle virkningen af comorbid psykopatologi på risikoen for selvmordsadfærd. Comorbid akse i og personlighedsforstyrrelse psykopatologi var forbundet med en 16 gange stigning i selvmordsrisiko hos mænd og en 20 gange stigning i kvinder.6 comorbid personlighedspsykopatologi øgede selvmordsrisikoen mere end additivt for affektive lidelser og stofbrugsforstyrrelser.7 selvmordsforsøg med comorbid MDD og personlighedsforstyrrelse var 4 gange mere tilbøjelige til at have gjort mindst et tidligere selvmordsforsøg, 3 gange mere tilbøjelige til at have haft højere hyppighed af alkoholforstyrrelser, 10 gange mere tilbøjelige til at have en levetid historie med aggressiv adfærd, og 3 gange mere tilbøjelige til at have indtræden af MDD i en yngre alder sammenlignet med patienter, der havde MDD alene.8

Collaborative Longitudinal Personality Disorder (CLPD) prøve tilladt til undersøgelse af forudsigelige variabler for risiko for selvmordsadfærd hos patienter, der søger ambulant behandling inden for 4 personlighedsforstyrrelser-skisotypisk, borderline, undgående og obsessiv kompulsiv-sammenlignet med MDD. Yen og kolleger9 undersøgte forløbet af akse i-lidelser som forudsigere for selvmordsforsøg. I løbet af den 2-årige opfølgningsperiode var forudsigere for selvmordsforsøg den grundlæggende diagnose af stofbrugsforstyrrelse og borderline personlighedsforstyrrelse. Forværring af akse i-Lidelser var en signifikant proksimal forudsigelse for selvmordsforsøg, og forværring af MDD, alkoholbrug og stofbrug var en forudsigelse for et selvmordsforsøg i den efterfølgende måned.

en 7-årig opfølgnings-CLPD-undersøgelse undersøgte, om negativ affektivitet og desinhibition forudsagde selvmordsforsøg.10 i den endelige model var negativ affektivitet en signifikant forudsigelse ud over kovariater for misbrug af børn, stofbrugsforstyrrelseskursus og MDD-kursus. Disinhibition forblev ikke som en signifikant forudsigelse i modellen.

McLean-undersøgelsen af voksenudvikling fulgte en kohorte af patienter med borderline personlighedsforstyrrelse og undersøgte de forudsigelige variabler af selvmordsforsøg over en 16-årig opfølgningsperiode.11 hyppigheden af selvmordsforsøg faldt over tid fra 79,3% (n = 230) ved baseline til 8,2% mellem de 12-årige og 14-årige opfølgningsvurderinger (n = 19). De forudsigelige variabler for selvmordsforsøg i løbet af den 16-årige periode var en diagnose af MDD, stofbrugsforstyrrelse eller PTSD; tilstedeværelsen af selvskading; seksuelt overgreb mod voksne; efter at have haft en vicevært komplet selvmord; affektiv ustabilitet; og en højere score på Dissociative oplevelser skala.

Soloff og kolleger12 gennemførte en af de få potentielle undersøgelser af flere risikofaktorer for selvmordsforsøg i borderline personlighedsforstyrrelse. Et selvmordsforsøg i de første 12 måneder af deres 5-årige opfølgning forudsagde efterfølgende forsøg i de mellemliggende 4 år. Comorbid MDD fremkom som den bedste forudsigelse for selvmordsadfærd i de første 12 måneder; det øgede dog ikke risikoen for selvmordsforsøg på lang sigt (f.eks. 2 til 5 år). Omvendt medførte dårlig social tilpasning ved baseline en forhøjet risiko for selvmord i hele undersøgelsens 5-årige opfølgningsperiode. Ikke alle deltagere fik behandling under undersøgelsen. Deltagere, der modtog ambulant psykiatrisk behandling, viste en reduceret risiko for selvmordsforsøg i både kort – og langvarige intervaller. Faktorer, der bedst forudsagde en forhøjet risiko for selvmordsadfærd i løbet af det 6-årige interval, var familiehistorie med selvmord, ingen ambulant behandling før forsøget, en lav socioøkonomisk status ved baseline og dårlig psykosocial funktion ved baseline.

en højere global vurdering af fungerende score ved baseline var den eneste beskyttende faktor, der førte til en lavere risiko for selvmordsadfærd. Den 8-årige opfølgning af denne kohorte viste, at 20,3% af deltagerne lavede et interval selvmordsforsøg.13 disse forsøg blev forudsagt af sygdommens sværhedsgrad, raceminoritet (relateret til social ulempe), ændring af beskæftigelse og bevis for aggression ved baseline; øget uddannelse forudsagde en lavere stigning i interval selvmordsforsøg. Social funktion var en ubetydelig forudsigelse i den univariate analyse ved 8-årig opfølgning.

vores gruppe14 afsluttede en undersøgelse af risikofaktorer for selvmordsforsøg i en prøve af patienter med borderline personlighedsforstyrrelse, der modtog “indikerede” interventioner for lidelsen. Cirka en fjerdedel (25,6%) af undersøgelsesdeltagerne havde forsøgt selvmord i den 1-årige behandlingsfase, og 16,7% af deltagerne forsøgte i den 2-årige opfølgningsfase. Forudsigerne for selvmordsforsøg involverede ikke-modificerbare risikofaktorer såsom en historie med nylige forsøg, en historie med seksuelt misbrug i barndommen, og en historie med nylige hyppige indlæggelser. Dødeligheden af forsøg i den 1-årige behandlingsfase blev forudsagt af niveauet af medicinsk dødelighed ved baseline. Antallet af selvmordsforsøg i de 4 måneder før studieindtræden forudsagde dødeligheden af selvmordsforsøg i løbet af den 2-årige opfølgningsperiode.

potentielle årsagsmekanismer for selvmordsadfærd

årsagerne til selvmordsadfærd forstås ikke fuldt ud; adfærden skyldes imidlertid klart komplekse interaktioner mellem forskellige faktorer. Diathesis-stress-modellen integrerer neurobiologi og psykopatologi og antyder, at de negative resultater af allerede eksisterende sårbarhedsfaktorer er særligt udtalt, når de aktiveres af stress.15 diatesen til selvmord kan skyldes epigenetiske virkninger og modgang i barndommen og afspejles i forskellige biologiske, psykologiske eller kliniske profiler (f.eks. Psykosociale kriser og psykiatriske lidelser udgør stressfaktoren i denne model.

et fælles kendetegn ved alle personlighedsforstyrrelser psykopatologier, der er germane i forbindelse med selvmordsadfærd, er kronisk, klinisk signifikant nød eller svækkelse i sociale, erhvervsmæssige eller andre funktionsområder. Patienter med personlighedspsykopatologi har svært ved at reagere fleksibelt og adaptivt på miljøet og til livets ændringer og krav, og de mangler modstandsdygtighed under stress. Deres sædvanlige måder at reagere på har tendens til at forevige og intensivere deres vanskeligheder. Comorbide psykopatologier er forbundet med høje niveauer af nød, svækkelse og vanskeligheder; livshændelser i de sidste 3 måneder viste sig at være risikofaktorer for selvmord.5,7

i en undersøgelse var psykopatologi relateret til kognitiv sårbarhed, selv efter kontrol for subsyndromale depressive symptomer hos formelt deprimerede patienter.16 Personlighedspsykopatologi disponerer patienter for oplevelsen af negative livshændelser. Samtidige kroniske nødegenskaber ved personlighedspsykopatologi kan kontinuerligt grundes af forekomsten af depressotypiske kognitioner i nærvær af negativ påvirkning eller negative begivenheder og intensiverer nød.

psykopatologier varierer i den indflydelse, de udøver langs banen, der fører fra ideation til selvmordsforsøg, ifølge Nock og kolleger.17 deres fund indikerer, at depression forudsagde begyndelsen af selvmordstanker; det forudsagde dog ikke yderligere progression til selvmordsplan eller forsøg blandt dem med selvmordstanker. Omvendt var lidelser præget af angst (f.eks. PTSD) og dårlig impulskontrol (f. eks. bipolar lidelse, stofmisbrugsforstyrrelser) robuste forudsigere for, at personer med selvmordstanker ville danne en selvmordsplan eller forsøge selvmord. Nogle lidelser kan hæve selvmordsrisikoen ved at intensivere ønsket om død eller selvmord, hvorimod lidelser, der er kendetegnet ved impulsivitet og dårlig adfærdskontrol, kan øge risikoen for selvmord ved at øge sandsynligheden for, at enkeltpersoner handler på deres selvmordstanker.

CASE vignet

Agnes, en 22-årig kandidatstuderende, præsenterer til universitetets sundhedsklinik, hvor hun blev behandlet som ambulant efter at have modtaget en diagnose af borderline personlighedsforstyrrelse. Hun havde kæmpet med følelser af vrede, følelsesmæssig labilitet, selvskadende adfærd, spiseforstyrrelser, stormfulde romantiske forhold, og angst.

Agnes har for nylig haft “nedsmeltninger”, og i den seneste episode slugte hun alle pillerne fra en ny recept på escitalopram. Hun forklarer, at hun har været meget følelsesladet og ængstelig på det seneste. Hun har lav vejrtrækning og hjertebanken og føler sig rystende og kvalm under nedsmeltningen. Den seneste episode blev udfældet af tanker om, at hendes tidligere kæreste havde været utro, hvilket havde ført til deres opbrud. Da hun følte sig overvældet af disse tanker, forsøgte hun at berolige sig med kontrolleret vejrtrækning. Da det ikke virkede, tog hun pillerne. Kort efter afslørede Agnes sin overdosis til sin værelseskammerat, der tog hende til hospitalet.

efter omhyggelig afhøring af klinikeren begyndte Agnes at åbne op. Hun forklarede det med det akademiske år, der sluttede, hun havde flere panikanfald og manglede 1 eller 2 klasser hver uge efter måneder med perfekt deltagelse. Som Agnes talte, begyndte hun at genkende forbindelsen mellem hendes nedsmeltninger og hendes angst; hun følte sig endelig mere bemyndiget til at arbejde på en sikkerhedsplan.

Agnes sag er i overensstemmelse med diathesis-stress-modellen. Hendes borderline personlighedsforstyrrelse og problemer i parforholdet forudsat diatese og løbende risiko for selvmordsadfærd. Hendes nyere selvmordsadfærd blev forværret af de stigende panikepisoder. Denne ramme var nyttig for både klinikeren og patienten: Agnes følelser af selveffektivitet steg såvel som hendes evne til at deltage i oprettelsen af en sikkerhedsplan.

konklusion

anerkendelse af comorbiditet har betydelig klinisk relevans, især til vurdering og styring af risikoen for selvmord. Resultaterne om comorbid psykopatologi og selvmordsrisiko er i overensstemmelse med diatese-stressmodellen for selvmord. Hos patienter med personlighedsforstyrrelser, især borderline personlighedsforstyrrelse, fungerer comorbide kliniske lidelser såsom MDD og stofbrugsforstyrrelser som stressfaktorer og er proksimale risikofaktorer for selvmordsadfærd. En patient i krise skal vurderes omhyggeligt for comorbide kliniske lidelser, og sikkerhedshistorie er ofte nyttig.

comorbide lidelser bør være de primære styringsmål, når deres tilstedeværelse udelukker aktiv involvering i læring og/eller motivation mangler. En kliniker kan udnytte diathesis risikofaktorer ved at tage en omhyggelig historie med tidligere selvmordsadfærd. Fokus på de tidspunkter, hvor patienten demonstrerede forsøg med den største subjektive hensigt, objektiv planlægning og medicinsk dødelighed kan bestemme størrelsen af diateserisikoen. Historien kan differentiere patienter, hvis risiko er drevet af et ønske om at stoppe deres angst og nød eller ved dårlig impulskontrol.

bæredygtige reduktioner i risikoen for selvmord er mere tilbøjelige til at blive drevet af at engagere patienter i evidensbaserede behandlinger og ved at tage sig af deres sociale funktion. Klinikere bør forudse, at risikoen for selvmord vil falde over tid hos patienter med personlighedsforstyrrelser, der får passende ambulant pleje. Hvis dette ikke sker, ville høring om patientens ledelse være passende.

oplysninger:

Dr. Eynan er adjungeret adjunkt ved Schulich School of Medicine and Dentistry ved det vestlige Universitet, London, Ontario, Canada. Dr. Shah er en forskningsassistent i Institut for Psykiatri, Schulich School of Medicine and Dentistry ved det vestlige Universitet. Dr Links er chef for London Health Sciences Centre of Victoria Hospital i London, Ontario, Canada. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.

1. MF, Lane MC, Loranger av, Kessler RC. DSM-IV personlighedsforstyrrelser i National Comorbidity Survey Replication. Biol Psykiatri. 2007; 62:553-564.

2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Psykiske lidelser, comorbiditet og selvmordsadfærd før tilmelding blandt nye soldater i den amerikanske hær: resultater fra Hærundersøgelsen for at vurdere risiko og modstandsdygtighed hos servicemedlemmer (Army STARRS). Selvmord Liv Trussel Opfører Sig. 2015;45:588-599.

3. Cheng AT, Mann AH, Chan ka. Personlighedsforstyrrelse og selvmord: en case-control undersøgelse. Br J Psykiatri. 1997;170:441-446.

4. Vijayakumar L, Rajkumar S. Er risikofaktorer for selvmord universelle? En case control undersøgelse i Indien. Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.

5. K, Houston K, Ha C, et al. Comorbiditet af akse i og akse II lidelser hos patienter, der forsøgte selvmord. Am J Psykiatri. 2003;160:1494-1500.

6. Schneider B, S, Sargk D, et al. Akse i-lidelser og personlighedsforstyrrelser som risikofaktorer for selvmord. Eur Arch Psykiatri Clin Neurosci. 2006; 256:17-27.

7. Schneider B, Schnabel A, Vådterling T, et al. Hvordan personlighedsforstyrrelser ændre selvmordsrisiko. J Personlig Uorden. 2008;22:233-245.

8. Amore M, Innamorati M, Vittorio CD, et al. Selvmordsforsøg hos større deprimerede patienter med personlighedsforstyrrelse. Selvmord Liv Trussel Opfører Sig. 2014;44:155-166.

9. Yen S, Shea T, Pagano M, et al. Akse i-og akse II-lidelser som forudsigere for potentielle selvmordsforsøg: resultater fra collaborative longitudinal personality disorders study. J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.

10. Yen S, Shea MT, Sanislave CA, et al. Personlighedstræk som potentielle forudsigere for selvmordsforsøg. Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.

11. Silverman MH, Frankenburg FR, et al. Forudsigere for selvmordsforsøg hos patienter med borderline personlighedsforstyrrelse over 16 års potentiel opfølgning. Psychol Med. 2012;42:2395-2404.

12. Soloff PH, Chiappetta L. potentielle forudsigere for selvmordsadfærd ved borderline personlighedsforstyrrelse ved 6-årig opfølgning. Am J Psykiatri. 2012;169:484-490.

13. Soloff PH, Chiappetta L. otte års opfølgning af selvmordsadfærd ved borderline personlighedsforstyrrelse. Præsenteret på: International Society for studiet af personlighedsforstyrrelser Kongres; 15. Oktober 2015; Montreal, Canada.

14. Links PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. potentielle risikofaktorer for selvmordsforsøg i en behandlet prøve af patienter med borderline personlighedsforstyrrelse. Kan J Psykiatri. 2013;58:99-106.

15. Mann JJ, Haas GL, Malone KM. Mod en klinisk model for selvmordsadfærd hos psykiatriske patienter. Am J Psykiatri. 1999;156:181-189.

16. Ilardi SS, Craighead vi. Forholdet mellem personlighedspatologi og dysfunktionelle kognitioner hos tidligere deprimerede voksne. J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.

17. Nock MK, Hvang I, Sampson NA, Kessler RC. Psykiske lidelser, comorbiditet og selvmordsadfærd: resultater fra National Comorbidity Survey Replication. Mol Psykiatri. 2010;15:868-876.

18. Links P, Ansari J, Phasalullasha F, Shah R. forholdet mellem personlighedsforstyrrelser og akse i kliniske lidelser. I: bredere T, Red. Håndbog om personlighedsforstyrrelser. Ny York: University Press; 2012: 237-259.

19. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, et al. Reviderede nesarc personlighedsforstyrrelse diagnoser: køn, prævalens og comorbiditet med stofafhængighedsforstyrrelser. J Pers Disord. 2010;24:412-426.

20. Mayo Clinic. Personlighedsforstyrrelse; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Adgang Til 10. Januar 2016.