Cri-du-Chat-syndrom: klinisk profil og kromosomal mikroarray-analyse hos seks patienter

abstrakt

Cri-du-chat-syndrom er en kromosomal lidelse forårsaget af en sletning af den korte arm af kromosom 5. Sygdommens sværhedsgrad, niveauer af intellektuel og udviklingsforsinkelse og patientprognose har været relateret til størrelsen og placeringen af sletningen. Med det formål at etablere genotype-fænotype-korrelationer, vi anvendte array-CGH til at evaluere seks patienter, der bærer cytogenetisk detekterede sletninger af den korte arm af kromosom 5 der blev fulgt ved en genetik samfundstjeneste. Patienternes cytogenetiske og kliniske profiler blev revurderet. En databasegennemgang blev udført for at forudsige yderligere gener og regulatoriske elementer, der er ansvarlige for de karakteristiske fænotypiske og adfærdsmæssige træk ved denne lidelse. Array-CGH-analyse tillod afgrænsning af terminalsletningerne, som varierede i størrelse fra cirka 11,2 Mb til 28.6 Mb, med breakpoints fra 5p15.2 til 5p13. En yderligere dup (8) (p23) (3, 5 Mb), der blev anset for at være en godartet kopiantalvariation, blev også observeret hos en patient. Den beregnede korrelationskoefficientværdi angav tilstedeværelsen af et svagt forhold mellem udviklingsforsinkelse og sletningsstørrelse. Genetisk baggrund, familiehistorie, epigenetiske faktorer, kvantitative træk locus polymorfismer og miljøfaktorer kan også påvirke patientens fænotype og skal tages i betragtning i genotype-fænotype korrelationer.

1. Introduktion

Cri-du-chat syndrom (CDCS) (OMIM123450) blev først identificeret i 1963, da en serie på tre patienter med sletninger af den korte arm af kromosom 5 blev beskrevet . De rapporterede fænotyper omfattede højt, monoton, katlignende gråd i de første leveår, der gav navnet på syndromet ud over typiske ansigtsdysmorfier, intellektuel svækkelse og udviklingsforsinkelse. 5P-sletningerne, der er årsag til dette syndrom, har en forekomst på 1 ud af 50.000 levende fødsler og kan være terminale (78%), interstitielle (9%) eller forårsaget af ubalancerede translokationer (5%) . I cirka 80 procent af tilfældene er disse sletninger de novo-begivenheder .

en kritisk region beliggende mellem 5p15.2 og 5p15.3, der er ansvarlig for 5P-deletionsfænotypen, blev defineret af Niebuhr . Sletningen af 5p15.2 er rapporteret at være ansvarlig for den observerede dysmorfisme og intellektuelle handicap hos disse patienter og den proksimale region på 5p15.3 har været forbundet med det” katlignende ” råb og taleforsinkelse . Molekylære undersøgelser har bekræftet betydningen af disse regioner for de patognomoniske tegn og har muliggjort forfining af de specifikke gener, der individuelt påvirker forskellige komponenter i den klassiske fænotype .

vu et al. analyserede kandidatgener til det katlignende råb i den kritiske cri-du-chat-Region via kvantitativ PCR. De distale breakpoints af to interstitielle sletninger i to klinisk forskellige CDC-patienter blev analyseret; den ene patient udviste det katlignende råb, og den anden gjorde det ikke. Resultaterne afslørede et kandidatgen, FLJ25076 / UBC-E2, kortlægning mellem breakpoints, der spænder over 5p15.3-5p15.2. Dette segment er 640 kb i længden, og det koder for en allestedsnærværende konjugeret E2-type, udtrykt i bryst-og hovedbundsvæv.

andre gener , der er kortlagt til den CDCS kritiske region, inkluderer semaphorin f (SEMAF) gen , der spænder over mindst 10% af det slettede kromosomale område, og delta-catenin (CTNND2) gen, som koder for specifikke neuronale proteiner, der potentielt er involveret i hjerneudvikling. Disse gener er forbundet med intellektuel handicap. CTNND2 har vist sig at regulere morfogenese af rygsøjlen og synapsen og fungere i hippocampale neuroner under udvikling, og det kan bidrage til funktionelle ændringer i neurale kredsløb .

i denne undersøgelse anvendte vi array-CGH til at analysere en lille, men meget heterogen gruppe på seks CDC-patienter diagnosticeret ved hjælp af konventionelle cytogenetiske teknikker. Denne undersøgelse rejser nye spørgsmål vedrørende fænotype-genotype korrelationer af dette syndrom. En gennemgang af funktionerne af generne/loci placeret i 5P-regionen præsenteres.

2. Materialer og metoder

2.1. Prøveudvælgelse

dette var en samarbejdende langsgående undersøgelse udført på 6 CDCS-patienter. De fleste af patienterne blev fulgt op i løbet af de sidste 20 år på en offentlig samfundsgenetisk tjeneste i samarbejde med det brasilianske netværk af Reference og Information til Mikrodeletionssyndrom (RedeBRIM). Patienter 2, 3, 4 og 5 blev diagnosticeret i løbet af det første leveår, Patient 1 blev diagnosticeret i en alder af 5 år, og den ældste patient (Patient 6) blev diagnosticeret ved 16 år.

patienterne blev regelmæssigt revurderet over flere år. Psykomotoriske udviklingsvurderinger var baseret på personlige observationer, skolepræstationer og forældreinformation. Daglige evner og færdigheder, såsom sprog, sociale interaktioner, koncentration/opmærksomhed, impulsivitet, motorisk kontrol, opfattelse og læring og hukommelse, blev registreret. Ifølge disse resultater og en tilpasning af skalaen udviklet af Jang et al. blev graden af intellektuel handicap hos hver patient bestemt i en numerisk skala fra 0 (upåvirket) til 7 (dybt påvirket). Pearsons korrelationskoefficient () mellem deletionsstørrelsen og graden af intellektuel handicap (ID) blev bestemt for hver patient.

2.2. Cytogenetisk analyse

Karyotyping blev udført på metafasespredninger fremstillet ud fra perifere blodprøver. Kromosomanalyse blev udført efter GTG-banding i en 550-bånds opløsning. Mindst 150 celler fra hver patient blev analyseret.

2.3. Fluorescens in situ hybridisering (FISH)

for alle patienter blev sletningen bekræftet ved hjælp af en dobbeltfarvet kommerciel sonde til CDCS-regionen (Cytocell, UK). Ctnnd2-sonden til 5p15.2 (rødt spektrum) indeholder en sekvens, der er homolog med d5s2883 locus og dækker ~159 kb af dette locus. FLJ2507 sonden til 5p15.3 (grønt spektrum) indeholder sekvenser, der er homologe med d5s1637e og D5S2678 loci og dækker begge disse loci (~194 kb). Nsd1-sonden til 5k35 (Sotos-regionen) blev brugt som kontrol (grønt spektrum). Mindst 30 celler pr.hybridisering blev analyseret.

2.4. Array-CGH

sletningerne blev kortlagt af helgenom array-CGH ved hjælp af en 60-mer oligonukleotidbaseret mikroarray med en teoretisk opløsning på 40 kb ( K, Agilent Technologies Inc., Santa Clara, CA). Mærkning og hybridisering blev udført efter protokollerne leveret af Agilent, 2011. Arrays blev analyseret ved hjælp af en microarray scanner (G2600D) og Funktionsekstraktionsprogram (version 9.5.1) (begge fra Agilent Technologies). Billedanalyser blev udført ved hjælp af Agilent Genomic arbejdsbænk Lite Edition 6.5.0.18 med den statistiske algoritme ADM-2 ved en følsomhedstærskel på 6.0.

2.5. Samtykke

deltagelse i undersøgelsen var frivillig, og undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med de etiske standarder i Helsinki-erklæringen fra 1964. Undersøgelsen blev godkendt af Etikudvalget på Edgar Santos Universitetshospital, Bahia (protokol 104/012). Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienternes forældre.

3. Resultater og diskussion

blandt patienterne var tre (3, 5 og 6) mænd med aldre fra 6 til 38 år, og tre (1, 2 og 4) var kvinder med aldre fra 7 til 20 år (Figur 1). De vigtigste kliniske fund for patienterne er vist i tabel 1. Deres fødselsvægt var 2 SD under gennemsnittet, med undtagelse af patienter 2 (3.700 g) og 5 (3.410 g). Hypertoni erstattede hypotoni hos patienter over 15 år, eksklusive Patient 1. Patient 6, som var 38 år gammel på tidspunktet for denne undersøgelse, begyndte at have grånende hår i en alder af 20 år; derudover blev skoliose diagnosticeret i hans ungdomsår. Patient 3, som var 15 år, havde grånende hår og en moderat grad af skoliose.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figur 1

ansigtsegenskaber hos de seks patienter med 5P-sletning. ((A) – (c)) Patient 1, i en alder af 20 år ; Patient 2, i en alder af 7 ; Og Patient 3, i en alder af 15 . ((d)–(f)) Patient 4, i en alder af 15 ; Patient 5, i en alder af 6 ; og Patient 8, i en alder af 38 . i år på tidspunktet for billedet.

kognitive aspekter, sprog, mobilitet, fingerfærdighed og graden af autonomi i daglige aktiviteter blev vurderet (tabel 2). Med hensyn til brugen af ekspressivt sprog kunne patienter 1, 4 og 5 formulere sætninger, men patient 5 havde et begrænset ordforråd for sin alder. De andre patienter udsendte kun lyde. Tre af patienterne (1, 4 og 5) gik med balance og fingerfærdighed og viste nogle fine motoriske evner. Patient 3 udviste en karakteristisk klodset gåtur som følge af hypertoni, og Patient 2 (7 år) gik med støtte og uden balance og havde svært ved at stå og foretrak at trække sig selv. Patient 6 havde svær hypertoni og gik sjældent. Kun patienter 1 og 4, hvis intellektuelle svækkelse var moderat, præsenterede sphincter kontrol. Med hensyn til autonomi var patienter 1, 2, 4 og 5 i stand til at fodre sig selv.

alle patienter havde en venlig personlighed, men svært ved at acceptere grænser, og udbrud af nervøsitet, når irriteret blev rapporteret i mindst nogle perioder af deres liv. Patienter 1, 4 og 5 viste en fremragende evne til at interagere med deres jævnaldrende, med god forståelse og evnen til at udtrykke sig, herunder at udtrykke sig gennem tale. De var også i stand til at udføre daglige aktiviteter, såsom påklædning, kæmning af deres hår og spisning. De kunne ikke læse eller skrive, selvom Patient 1 havde lært at skrive hendes navn. Patienter 2, 3 og 6 præsenterede de mest betydningsfulde adfærdsproblemer, herunder hyperaktivitet, gentagne bevægelser, irritabilitet, tilknytning til genstande, selvlemlæstelse (lægge en hånd i halsen eller bide eller ridse sig selv) og vanskeligheder med at interagere med jævnaldrende. Deres intellektuelle handicap (ID) niveauer, der afspejler deres adfærdsmæssige fænotyper, varierede fra 3,5 til 7,0 (tabel 2).

alle patienterne havde en cytogenetisk detekterbar 5P-deletion. FISKEANALYSE afslørede, at forsøgspersonerne ikke havde nogen translokation eller mosaik. Array-CGH-profilerne afslørede overlappende sletninger af 5p15.33-p13 hos de 6 patienter (figur 2). Derudover blev en 3,5 Mb dup8p23.3-p23.2 påvist hos Patient 4.

figur 2

gener på 5p15.33-13 med haploinsufficienseffekter (baseret på online Mendelsk arv hos mennesker). De grønne vandrette bjælker viser udvidelserne af sletningerne.

en gennemgang af generne og andre loci kortlagt til den slettede region blev udført ved hjælp af humane genomdatabaser, såsom den Online Mendelske arv i mennesket (omim Karr) og Encyclopedia of DNA Elements (ENCODE Karr). En række DNA-elementer, herunder gener / loci, elementer, der virker på protein-og RNA-niveauerne og regulatoriske elementer, var til stede i de overlappende 5P-slettede regioner hos de seks patienter. Udvidelserne af sletningerne varierede fra ~11.260 Mb hos Patient 1 til 28.680 Mb hos Patient 6 (figur 2, Tabel 3). Tab af det mindste antal gener (73 gener / loci) blev observeret hos Patient 1. Hos de øvrige patienter gik 86 (Patient 2), 89 (Patient 3), 90 (Patient 4) og 98 (patienter 5 og 6) gener tabt.

CDCS-patienter diagnosticeres traditionelt baseret på kliniske manifestationer og konventionelle kromosom-og/eller FISKEANALYSER. Cytogenetisk analyse ved GTG-banding i kombination med en detaljeret klinisk evaluering var tilstrækkelig til at diagnosticere de patienter, der blev præsenteret her. Imidlertid, mange undersøgelser har vist vigtigheden af afgrænsning af breakpoints og omfanget af den slettede region til klinisk karakterisering og bestemmelse af prognose og genotype-fænotype korrelationer . Raffinerede molekylære teknikker, såsom array-CGH, er nødvendige for mere præcis analyse af breakpoints, bekræftelse af kritiske regioner og evaluering af nye ændringer .

CDC ‘ er er forårsaget af kromosomale omlejringer, der fører til sletning af hele den korte arm af kromosom 5 eller en sletning, der omfatter 5p15.3-segmentet (5-40 Mb) . Selvom det er en veldefineret genomisk lidelse, viser personer med dette syndrom fænotypisk og cytogenetisk variabilitet. Den genotypiske heterogenitet, der blev observeret hos patienterne i denne undersøgelse, blev med succes undersøgt ved anvendelse af array-CGH-teknikken, som muliggjorde identifikation af forskellige breakpoints. Desuden er deletionsstørrelsen forbundet med den kliniske præsentation med mindre sletninger, der fører til mildere fænotyper, som observeret hos Patient 1, der udviste mild ansigtsdysmorfisme og mild intellektuel handicap. Især påvirkes personer med en sletning af 5p15.1 eller som udviser mosaik .

Haploinsufficiens af sammenhængende kandidatgener i den kritiske region er den mest sandsynlige årsag til det klassiske CDCS-spektrum . Gu et al. studerede et familiært 5P-sletningssyndrom som følge af en sjælden, moderlig, kompleks kromosomal omlejring og identificerede tre interstitielle sletninger inden for 5p15.33-p13.3 hos en upåvirket datter. Den mest klinisk relevante af disse interstitielle sletninger var en sletning af 5p15.31-p15.33, der omfattede ca. 2.89 Mb og indeholdt 11 kendte gener, herunder LOC340094, ADAMTS16, KIAA0947, FLJ33360, med10, UBE2KL1, LOC255167, NSUN2, SRD5A1, PAPD7 og MIR4278. Kun få af disse gener er blevet fuldt karakteriseret med hensyn til deres funktioner og sygdomsforeninger. Sådanne mikrodeletioner kan repræsentere ikke-patogene godartede kopiantalvarianter eller resultere i unnoticeable, mindre kliniske manifestationer.

flere gener i 5P-regionen, såsom SEMA5A, CTNND2 og TERT, er af særlig interesse, fordi deres produkter spiller store roller under embryonal og neuronal udvikling . Disse tre gener manglede hos vores patienter, og deres fravær forklarer muligvis ikke den mildere kognitive svækkelse, der blev observeret hos Patient 1. Disse gener tegner sig sandsynligvis kun for en del af 5P-deletionsfænotypen, og samtidig tab af andre gener i denne region spiller bestemt en vigtig rolle i patienternes kliniske træk. Tilstedeværelsen af begge kopier af CTNND2 hos patienten med den mindre cri-du-chat-sletning kan forklare den mildere kognitive svækkelse sammenlignet med de andre patienter . Små eksoniske sletninger af CTNND2 er også rapporteret hos personer med lav normal IK og indlæringsproblemer, med eller uden autistiske træk eller udviklingsforsinkelse .

brugen af array-CGH tillod os også at detektere en 3,5 Mb duplikering af kromosom 8 hos Patient 4 ud over 5P terminal sletning. Flere undersøgelser har antydet, at duplikationer af 8p23.3 kan betragtes som euchromatiske varianter uden fænotypiske virkninger . En duplikering af denne region blev tidligere påvist ved hjælp af fisk i en oligoasthenosospermisk mand og hans normale mor og bror og hos syv andre individer; der blev fremlagt bevis for, at duplikeringen er en normal variant og involverer det samme 2,5 Mb segment som det, der duplikeres hos patienten i den aktuelle undersøgelse . En begrænsning af den nuværende undersøgelse var vores manglende evne til at skelne mellem de novo og arvelige genomiske ubalancer på grund af utilgængeligheden af celler i suspension eller DNA fra forældrene. Således kunne vi ikke udelukke den mulige tilstedeværelse af en ubalanceret translokation, der involverer kromosom 8p23.3.

i denne undersøgelse har vi beskrevet en serie på seks CDC-patienter i forskellige udviklingsstadier. Denne langsgående undersøgelse af disse patienter har indikeret, at nogle funktioner ved 5P-sletning ændres med alderen. De runde ansigter bliver lange og smalle med stigende alder. Det typiske katteskrig, der var til stede ved fødslen hos alle patienter, var forbundet med efterfølgende sprogforsinkelse og vanskeligheder med sprogtilegnelse. Med undtagelse af Patient 1, der taler forståeligt, blev der observeret alvorlig indlæringsvanskelighed hos alle andre patienter. Denne mildere fænotype kan have været på grund af den mindre sletning af den 5P kritiske region hos denne patient. Patienter 2, 3 og 5 var oprindeligt hypotoniske og blev senere hypertoniske med vanskeligheder med at gå. Alle patienter udviste manglende trivsel og kort statur. Skoliose og muskuloskeletale defekter var patent hos Patient 6, der er den ældste i serien og viste tegn på for tidlig aldring, grånende hår, og usikkert erhvervede sociale vaner. Dette var den hårdest ramte patient, og han havde modtaget lidt tidlig indgriben og havde et begrænset socialt liv.

patienter med større sletninger med breakpoints i de proksimale regioner af 5p14 og 5p13 har tendens til at have mere signifikant kognitiv svækkelse. De, der har mindre sletninger med breakpoints i 5p15.3, udviser mindre signifikante problemer, som vist hos Patient 1, der udviste mildere ansigtsdysmorfier og en lav grad af intellektuel handicap. Især er personer med en 5p15 .1-sletning eller som udviser mosaik mindre påvirket. Jang et al. har gennemført en undersøgelse af tre multigenerationelle familier, der bærer 5P terminale sletninger i forskellige størrelser (fra 4,79 til 13,52 Mb) transmitteret på en autosomal dominerende måde og har observeret, at denne familiære sletning er en sjælden præsentation, der viser intra – og interfamilial fænotypisk variabilitet.

genet, der koder for telomerase revers transkriptase (hTERT), er placeret i 5p15.33, og dets sletning kan bidrage til de fænotypiske ændringer, der observeres hos børn med CDC ‘ er . Voksne med dette syndrom udviser et langt og smalt ansigt, en divergerende strabismus, en fuld underlæbe, dental malocclusion, fremtrædende supraorbital buer og for tidligt grånende hår . Hypotoni erstattes med hypertoni med stigende alder, hvilket kan relateres til udviklingen af skoliose . Andre egenskaber bliver mere tydelige med alderen, såsom mikrocefali. Ørernes positioner og udseende kan også ændre sig med alderen .

tidligere undersøgelser har vist, at patienter med 5p13.3-Sletning udviser mere alvorlige muskuloskeletale lidelser . Patient 1 (20 år gammel) frembragte ikke hypertoni, og denne mildere fænotype var forbundet med den lille størrelse af hendes sletning. Selvom alle vores patienter præsenterede med intellektuel handicap, udviste de stor variation i psykomotorisk og kognitiv udvikling. Ifølge Cerruti Mainardi et al. , alle børn med 5P monosomi kan lære at gå, og nogle kan fodre sig selv fra 4 år. 92% af disse børn, og fine motoriske færdigheder, såsom brugen af en blyant, er til stede i cirka 65% .

sprogforståelsen blev væsentligt forbedret hos alle patienter i løbet af observationerne. Disse fund indikerer, at læring bør tilskyndes dagligt for disse patienter, herunder brugen af tegnsprog som et kommunikationsmiddel. Cornish og Pigram (1996) har verificeret, at 25% af CDCS-patienter er i stand til at bruge Tale til at kommunikere, og at 55% anvender ikke-verbale metoder. Marignier et al. har rapporteret en pige med CDC ‘ er (12,85 Mb sletning) med apraksi af tale i barndommen og uden intellektuelt underskud. Disse forfattere har konkluderet, at tegnene på intellektuel handicap kan overfortolkes på grund af deres tilknytning til sprog-og gestusnedsættelse.

stereotyp adfærd er blevet rapporteret hos patienter med 5P-sletning, som har vist varierende grader af denne adfærd på tværs af studier. Disse adfærd inkluderer gentagne bevægelser, hyperaktivitet, selvlemlæstelse, aggressivitet, stædighed, irritabilitet, overdreven pludselig glæde, tilknytning og gentagne bevægelser, der involverer genstande .

i denne undersøgelse førte nogle maladaptive adfærd til en forbindelse med autistisk spektrumforstyrrelse, som observeret hos Patient 3. Faktisk behandles denne patient hos Association of Parents and Friends of ekstraordinære børn (APAE) og har vist fremskridt med hensyn til opmærksomhed og etablering af affektive bånd. En nylig genomdækkende analyse har identificeret en genetisk variant i 5p14 .1 (rs4307059), der er forbundet med risikoen for autismespektrumforstyrrelse og med social kommunikationsspektrumfænotyper i den generelle befolkning. Yderligere, en anden genom-dækkende associeringsundersøgelse har afsløret yderligere polymorfe regioner i 5p forbundet med kognitiv udvikling, opmærksomhedsunderskud, hyperaktivitetsforstyrrelse, og autismelignende adfærd .

hyperaktivitet forekommer hyppigere hos yngre patienter (cirka 67% af 10 – til 15-årige) , og det kan falde med modenhed og terapeutisk intervention . Tilsvarende kan andre adfærdsproblemer minimeres gennem tidlig og passende behandling.

Jang et al. har evalueret de kliniske træk ved en stor kohorte af CDCS-patienter med variabel deletionsstørrelser og typer af kromosomafvigelser. Disse forfattere har antydet, at tilstedeværelsen af sletninger i tre 5P-regioner (MR til MRIII) har forskellige virkninger på forekomsten af intellektuel handicap. Vi sammenlignede resultaterne for fem patienter fra denne undersøgelse (patienter 1 til 5) med lignende data for tidligere rapporterede patienter . Patient 6 blev udelukket fra denne analyse på grund af manglen på lignende breakpoints som hos de patienter, der blev rapporteret i undersøgelsen af Jang et al. . Baseret på resultaterne for patienter 4 og 5, der falder uden for det fænotypiske spektrum beskrevet af Jang et al. , er det klart, at andre variabler kan påvirke fænotyperne hos disse patienter (Tabel 4).

selvom 5P-deletion er et klinisk og genetisk godt beskrevet syndrom, antyder den fænotypiske variabilitet, der er observeret blandt patienter, at yderligere modificerende faktorer, herunder genetiske og miljømæssige faktorer, kan påvirke patienternes kliniske manifestationer . Yderligere, selvom de kliniske præsentationer forbundet med de kausale abnormiteter, der blev påvist hos patienterne i vores undersøgelse, blev omhyggeligt evalueret, er det muligt, at efterfølgende detaljerede fysiske undersøgelser kunne have resulteret i identifikation af subtile fænotypiske ændringer, der ikke var tydelige på patienternes nuværende udviklingsstadium.

årsagerne til disse paradoksale fund forbliver uklare, men nye tilgange, der involverer genomdækkende associeringsundersøgelser og bioinformatikbaserede forudsigelser af gener og regulatoriske elementer og endda epigenetiske begivenheder, kan muliggøre bedre belysning af genotype-fænotype-korrelationer i CDC ‘ er.

4. Konklusioner

hindringerne forbundet med bestemmelse af genotype-fænotypekorrelationer i evalueringen af komplekse træk, såsom dysmorfier og kognitiv og psykomotorisk udvikling, indikerer, at den genetiske/epigenetiske baggrund og miljøfaktorer skal overvejes for alle variabler. Haploinsufficiens af CDCS-gener kan resultere i udviklingsmæssige ændringer i specifikke væv, og undersøgelse af ekspressionsprofilerne for kandidatgener i føtalvæv kan være nyttigt. Yderligere forskning i ekspressionsprofilerne for disse gener kan afsløre dem, der er involveret i udviklingen af cri-du-chat-fænotypen og forbedre genotype-fænotype-korrelationer.

yderligere punkter

internetressourcer er som følger: Encyclopedia of DNA Elements, http://genome.ucsc.edu/ENCODE/ (20.December 2015) og online Mendelsk arv i mennesket (OMIM), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/ (20. December 2015).

konkurrerende interesser

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

anerkendelser

forfatterne vil gerne takke Suely Damasceno for blodindsamling, Marise Barbosa for at kontakte patienterne og familierne for deres venlige samarbejde i alle faser af denne undersøgelse. Dette arbejde blev støttet af det brasilianske netværk af Reference-og informationsnetværk inden for Mikrodeletionssyndromer (RedeBRIM) (Cnpk, Brasilien, Grant 402012/2010-0 og Grant 476783/2013-5) og Funda Pristo de Amparo, der er en del af Rio Grande do Sul (fapergs, Brasilien, Grant 13/2028-6). Mariluce Riegel er delvist finansieret af Cnpv-tilskud nr. 305454/2014-5.