laparoskopisk undersøgelse af fælles galdegang
Choledocholithiasis kan behandles ved enten åben, laparoskopisk, perkutan eller endoskopisk middel (endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi ). I erfarne hænder er den laparoskopiske fælles galdekanaludforskning en potentiel mulighed for at styre sten i galdetræet på samme tid som laparoskopisk kolecystektomi.
præoperativt præparat
patienter skal gives profylakse for dyb venøs trombose (subkutan heparin eller heparin med lav molekylvægt perioperativt såvel som sekventielle kompressionsanordninger intraoperativt) og profylaktiske antibiotika, normalt eller første generation cephalosporin.
proceduren udføres med patienten i liggende stilling, med kirurgen til patientens højre og assistenten til venstre. Der skal udvises forsigtighed for at sikre, at operationssengen er placeret således, at en fluoroskopisk C-arm kan placeres til billeddannelse i patientens højre øvre kvadrant. Forkert sengeposition kan resultere i betydelige intraoperative forsinkelser og unødvendig risiko for patienten, når re-manøvrering af sengen er påkrævet.
normalt placeres de laparoskopiske skærme ved patientens hoved til venstre og højre. Alt udstyr, inklusive udstyr, der er nødvendigt til fælles galdekanaludforskning og en åben kirurgisk bakke på standby, skal bekræftes, inden patienten bringes ind i rummet.
Portplacering
Portplacering kan være identisk med den for laparoskopisk cholecystektomi, uanset om cholecystektomi udføres på samme tid eller ej. En 10-12 mm infra-umbilical trocar placeres oprindeligt med enten en åben nedskæringsteknik, optisk trocar, præinsufflation med en Veress nål efterfulgt af trocar placedment eller optisk trocar placering. En port på 5 eller 10/12 mm placeres ringere end ksyfoidprocessen under direkte kameravisualisering til højre for det falciforme ledbånd og to 5 mm placeret ringere end den højre subkostmargen i den forreste aksillære linje og i den midclavikulære linje. Pas på ikke at skade de overlegne epigastriske kar, når du placerer den midclavikulære port.
Kolangiogram og fælles galdekanaludforskning
der er to forskellige tilgange til udførelse af laparoskopisk fælles galdekanaludforskning: trancystisk og gennem en koledokotomi.
Trancystisk tilgang
den cystiske kanal udsættes for 2-3 cm, og saks bruges til at skære den. Et kolangiogramkateter introduceres derefter. Hvis den har en ballonspids, kan dette oppustes, og 50% kontrast injiceres under fluoroskopi for at bekræfte position og anatomi. Den fælles galdekanal kan skylles med 30 cc saltvand via kateteret. Små sten kan skylles på denne måde, især ved administration af 1 mg glukagon for at muliggøre afslapning af Oddi ‘ s Sphinctor. Hvis skylning er utilstrækkelig til at rydde små sten, fluoroskopisk styret kurvudtagning kan udføres, eller en 4 Fr Fogarty ballon kan indsættes gennem cystisk kanal, oppustet, og trukket tilbage for at trække sten ind i det intra-abdominale hulrum, der skal hentes. Alternativt eller for vanskeligere sten kan den cystiske kanalåbning udvides som forberedelse til koledochoskopi. En styretråd føres først ind i den fælles kanal transkystisk og en 8 Fr angioplastikballon, der bruges til at udvide åbningen. Et 12 Fr introduktionskateter placeres til gentagen passage af koledochoskopet.
gennem choledochoscope kan en hentningskurv indsættes under direkte visualisering. Laserablation af sten er også blevet beskrevet. I begge tilfælde letter saltvand under tryk gennem en sidearbejdsport i omfanget clearance af små sten og partikler.
Koledokotomi
Alternativt kan ovennævnte metoder udføres gennem en koledokotomi. 5 mm på den forreste overflade af kanalen, distalt til den cystisk-fælles galdekanalforbindelse. Teknikkerne til stenklarering er identiske med den transcystiske tilgang. Koledokotomi kan styres med et T-rør, der sutureres på plads med absorberbar sutur, primær lukning over en stent (til senere fjernelse af ERCP) eller primær lukning alene.
postoperativ pleje
hvis et T-rør blev anbragt, kan fjernelse forekomme 4 uger postoperativt, når kanalen til huden epithelialiseres. Normalt udføres et kolangiogram gennem T-røret først for at sikre tilstrækkelig clearance af duktalsystemet. Når den trancystiske tilgang anvendes, kræves der ingen anden pleje end rutinemæssig postoperativ pleje.
