Isoleret konjunktival granulom som en første manifestation af Parinauds oculoglandulære syndrom: en sagsrapport | Jiotower
3. Diskussion
konjunktival granulomata (eller granulomatøs konjunktivitis) udgør ofte en udfordring for øjenlæger på grund af den brede vifte af mulige etiologier. Hovedårsagerne omfatter inflammatoriske, infektiøse og neoplastiske sygdomme, allergier, fremmedlegemer og topisk medicin (brimonidin-timolol fast kombination).
når man støder på et konjunktival granulom, er en nyttig tilgang at bestemme, om nekrose er til stede. Hvis nekrose er til stede, er de hyppigste årsager tuberkulose (især i det øvre låg tarsal conjunctiva), POGS og granulomatose med poliangiitis (Vegener ‘ s vaskulitis). Ikke-nekrotiserende granulomer har en bredere differentieret diagnose, som inkluderer lokale årsager, såsom fremmedlegemer (larvehår, suturrester, handske talkum) og en forskelligartet gruppe af systemiske sygdomme, herunder sarkoidose, Crohns sygdom og lymfom, blandt andre.
en anden nyttig diskriminerende faktor er tilstedeværelsen eller fraværet af systemisk involvering. Tilstedeværelsen af feber, lungeknuder, adenopatier og tumorer antyder for eksempel systemisk sygdom, mens manglen på systemiske symptomer kan være mere tyder på lokale sygdomme, der involverer et fremmedlegeme. I dette scenarie kan billeddannelse i det forreste segment, såsom UBM, være nyttigt i ikke-åbenlyse tilfælde. Når diagnostiske tests ikke afslører årsagen til granulom, er en biopsi nyttig til at bestemme dens natur.2 i det foreliggende tilfælde var der ingen faktorer, hverken i patientens historie eller i den fysiske undersøgelse, der kunne forklare lokale årsager til konjunktival granulom, og UBM afslørede kun tegn på betændelse. Selvom der ikke var tegn eller symptomer på systemisk sygdom, var der derfor behov for diagnostiske tests, såsom thoracic CT og blodprøver for infektiøse midler. Først var det isolerede konjunktival granulom sammen med de høje titere af anti-BH immunoglobulin (Ig)G-antistoffer en ejendommelig manifestation af okulær bartonellose. Imidlertid gav det senere udseende af adenopatier og systemisk involvering vigtige spor, der bidrog til den korrekte diagnose.
BH er en Gram-negativ intracellulær fastidious bacillus, der er ansvarlig for CSD. Det er bredt fordelt blandt katte, med prævalens fra 18,1% til 41,7% i lokale undersøgelser.3,4 BH kan også formere sig i fordøjelsessystemet af kattelopper og overleve i flere dage i katteafføring.5 smitten produceres ved podning af inficeret katteloppeafføring fra kattens ridse.
CSD producerer lokal lymfesygdom, normalt med suppurative adenopatier; dog kan ekstra lymfatiske manifestationer også forekomme. Blandt de okulære manifestationer af CSD er POGS den mest almindelige (ca.5% af patienterne).6 andre oftalmologiske manifestationer af CSD inkluderer neuroretinitis (op til 1-2% af CSD-patienter) og mindre hyppigt choroiditis, retinal grenarterie okklusion, retinal veneokklusion, serøs nethindeløsning og makulært hul.7
POGS præsenterer normalt som en ensidig konjunktivitis med eller uden konjunktival granulomata (som kan være bulbar eller tarsal), ulceration eller nekrose og ipsilaterale præaurikulære eller submandibulære adenopatier, som kan være suppurative. Derudover kan mild feber og utilpashed være tydelig. Den foreliggende sag er interessant, fordi lymfesygdommen (dvs.adenopatier) og de systemiske symptomer udviklede sig tre uger efter den lokale sygdom.
selvom BH er det middel, der hovedsageligt er ansvarlig for POGS, er der rapporteret om andre sjældne infektiøse agenser, herunder Yersinia enterocolitica, Herpes virus i, Epstein Barr-virus og medlemmer af Rickettsia-slægten, blandt andre.8, 9, 10, 11, 12
guldstandardtesten til diagnose af BH-infektion er det serologiske indirekte immunofluorescensassay (IFA) til påvisning af anti-BH IgG-antistof. Den høje seroprevalens i den normale befolkning gør specificiteten af IgG IFA værdifuld. En titer > 1:64 antyder stærkt Bartonella-infektion med en følsomhed og specificitet på henholdsvis ca.70% og 95%.Der er rapporteret 13,14 krydsreaktivitet med andre Bartonella-slægter og andre bakterier i BH-serologien.15 IgM-analyser alene har høj specificitet, men mangler diagnostisk værdi på grund af deres lave følsomhed.16 molekylære undersøgelser ved anvendelse af specifikke polymerasekædereaktionsprimere kan være nyttige, især for at undgå krydsreaktivitet; de mangler imidlertid følsomhed sammenlignet med IgG-serologi.14
den største vanskelighed ved diagnose af POGS er manglen på mistanke på grund af dens lave forekomst. POGS bør altid mistænkes i tilfælde af isoleret konjunktival granulom eller i granulomatøs konjunktivitis, især hvis adenopatier er til stede, og der er en historie med katteklip eller kontakt.
selvom det normalt er selvbegrænset, administreres antibiotikabehandling normalt for at reducere symptomvarigheden. 5 dage er det første valg af antibiotika (500 mg oralt dagligt den første dag og 250 mg oralt dagligt på dag 2-5).17 For mere alvorlige tilfælde (dvs. behandling med doksicilin og rifampicin foretrækkes.
