Exploración Laparoscópica del Colédoco
La Coledocolitiasis se puede tratar por medios abiertos, laparoscópicos, percutáneos o endoscópicos (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica ). En manos experimentadas, la exploración laparoscópica del colédoco es una opción potencial para el manejo de cálculos dentro del árbol biliar al mismo tiempo que la colecistectomía laparoscópica.
Preparación preoperatoria
Los pacientes deben recibir profilaxis para trombosis venosa profunda (heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular perioperatoria, así como dispositivos de compresión secuencial intraoperatoria) y antibióticos profilácticos, generalmente o cefalosporina de primera generación.
El procedimiento se realiza con el paciente en posición supina, con el cirujano a la derecha del paciente y el asistente a la izquierda. Se debe tener cuidado para asegurar que la cama de operación esté posicionada de tal manera que se pueda colocar un brazo en C fluoroscópico para la obtención de imágenes en el cuadrante superior derecho del paciente. Una posición incorrecta de la cama puede provocar retrasos intraoperatorios significativos y un riesgo innecesario para el paciente cuando se requiere volver a maniobrar la cama.
Normalmente, los monitores laparoscópicos se colocan en la cabeza del paciente hacia la izquierda y la derecha. Todo el equipo, incluido el equipo necesario para la exploración del colédoco y una bandeja quirúrgica abierta en espera, debe confirmarse antes de que el paciente entre en la sala.
Colocación de puertos
La colocación de puertos puede ser idéntica a la de la colecistectomía laparoscópica, independientemente de que la colecistectomía se realice o no al mismo tiempo. Un trocar infra-umbilical de 10-12 mm se coloca inicialmente con una técnica de corte abierto, trocar óptico, pre insuflación con una aguja de Veress seguida de colocación de trocar o colocación de trocar óptico. Se coloca un puerto de 5 o 10/12 mm inferior al proceso xifoide bajo visualización directa con cámara, a la derecha del ligamento falciforme, y dos de 5 mm inferiores al margen subcostal derecho en la línea axilar anterior y en la línea media clavicular. Se debe tener cuidado de no dañar los vasos epigástricos superiores al colocar el puerto mesclavicular.
Colangiograma y exploración de vías biliares comunes
Existen dos enfoques diferentes para realizar la exploración laparoscópica de vías biliares comunes: transcística y a través de una coledocotomía.
Aproximación tranquística
El conducto cístico está expuesto durante 2-3 cm y se utilizan tijeras para incisarlo. Luego se introduce un catéter de colangiograma. Si tiene una punta de globo, se puede inflar e inyectar un 50% de contraste bajo fluoroscopia para confirmar la posición y la anatomía. El conducto biliar común se puede lavar con 30 cc de solución salina a través del catéter. Los cálculos pequeños pueden lavarse de esta manera, especialmente con la administración de 1 mg de glucagón para permitir la relajación del Esfíntor de Oddi. Si el lavado no es adecuado para eliminar cálculos pequeños, se puede realizar la extracción de canastas guiada por fluoroscopia, o se puede insertar un balón de Fogarty de 4 Fr a través del conducto cístico, inflarlo y retirarlo para extraer los cálculos en la cavidad intraabdominal para recuperarlos. Alternativamente, o para cálculos más difíciles, el orificio del conducto cístico se puede dilatar en preparación para la coledocoscopia. Primero se pasa una guía al conducto común transcísticamente y se usa un balón de angioplastia de 8 Fr para dilatar el orificio. Se coloca un catéter introductor de 12 Fr para el paso repetido del coledocoscopio.
A través del coledocoscopio se puede insertar una cesta de recuperación bajo visualización directa. También se ha descrito la ablación láser de cálculos. En cualquier caso, la solución salina presurizada a través de un puerto de trabajo lateral del visor facilita la eliminación de piedras pequeñas y partículas.
Coledocotomía
Alternativamente, los métodos anteriores se pueden realizar a través de una coledocotomía. Se expone el colédoco y se realiza una ductomía vertical de unos 5 mm en la superficie anterior del conducto, distal a la unión quístico – colédoco. Las técnicas de eliminación de cálculos son idénticas al enfoque transquístico. La coledocotomía se puede manejar con un tubo en T que se sutura en el lugar con sutura absorbible, cierre primario sobre un stent (para su posterior extracción por CPRE) o cierre primario solo.
Cuidado postoperatorio
Si se colocó un tubo en T, la extracción puede ocurrir 4 semanas después de la operación cuando el tracto a la piel está epitelizado. Por lo general, primero se realiza un colangiograma a través del tubo en T para asegurar el aclaramiento adecuado del sistema ductal. Cuando se utiliza el abordaje transcistico, no se requiere ningún cuidado especial que no sea el cuidado postoperatorio de rutina.
