Clé de radiologie

15 Collapsus Vertébral – Bénin ou Malin

A. M. Herneth

Introduction

L’effondrement vertébral est une affection grave étroitement liée à l’âge.1,2 En fonction des changements démographiques de notre société, l’incidence et la prévalence des fractures par compression vertébrale augmentent. Les fractures de compression vertébrale sont associées à une morbidité et à une mortalité accrues et, par conséquent, l’effondrement vertébral a un impact significatif sur la qualité de vie globale du patient et sur son espérance de vie.3,4 Les causes de l’effondrement vertébral sont multiples, y compris les affections bénignes et malignes.5-7 La plupart des fractures de compression vertébrale sont d’origine bénigne causées par un traumatisme inadéquat chez les patients atteints d’ostéoporose ou d’ostéomalacie.8 La Fondation internationale de l’ostéoporose a estimé qu’à l’âge de 65 ans 1% des femmes et 0.5% des hommes subiront une fracture de compression vertébrale aiguë et la présence d’une fracture de compression vertébrale ostéoporotique augmente les chances de fractures ultérieures de cinq fois.9 Un diagnostic précoce suivi d’un traitement approprié réduit les occurrences de fractures ultérieures et d’autres séquelles.10

Les fractures de compression vertébrale consécutives à une maladie métastatique, hématologique ou néoplasique sont moins fréquentes.1,4 La colonne vertébrale représente le site le plus fréquent de métastases squelettiques prédominant dans le rachis thoracique et lombaire.11 Il est essentiel de différencier l’effondrement vertébral bénin de l’effondrement vertébral malin car leur prise en charge médicale et leur résultat sont sensiblement différents.1,4,12

En général, la différenciation des fractures de compression vertébrales pathologiques et bénignes repose sur des résultats d’imagerie distincts tels que le remplacement de la moelle osseuse grasse, l’amélioration du contraste, les compartiments des tissus mous et la forme et le site de fracture.1, 11 Cependant, la séparation des fractures de compression vertébrales bénignes et malignes peut être problématique en milieu aigu, car dans les 8 à 12 premières semaines après l’effondrement vertébral, la présentation clinique et l’apparence radiologique sont similaires dans les deux conditions. Le problème de la différenciation provient d’un œdème, d’une hémorragie et de la présence de tissu réparateur qui accompagne les fractures bénignes aiguës, ce qui entraîne des modifications de la moelle osseuse qui ressemblent à une maladie métastatique.13,14 Ainsi, la différenciation entre fractures de compression vertébrale bénignes ou pathologiques reste un défi pour le clinicien et le radiologue impliqué.14-16

Bien que l’évaluation clinique, les données de laboratoire et les résultats d’imagerie puissent suggérer un effondrement vertébral bénin ou pathologique, il n’existe actuellement aucun critère absolu disponible pour un diagnostic précis de l’un ou de l’autre type de fracture.17,19 Il est généralement admis que le diagnostic définitif ne peut être établi qu’en obtenant un échantillon de tissu. Cependant, cela nécessite une biopsie ou une autre procédure invasive, ce qui est inapproprié, voire contre-productif chez les patients présentant des fractures de compression vertébrales multiples ou ultérieures.14,20-22 Ainsi, chez ces patients, la différenciation entre les fractures de compression vertébrale bénignes ou pathologiques doit être basée sur les caractéristiques d’imagerie, la présentation clinique et les données de laboratoire.

Dans les paragraphes suivants, les résultats cliniques et les caractéristiques radiologiques les plus importants pour la différenciation de l’effondrement vertébral bénin par rapport à l’effondrement vertébral pathologique seront discutés.

Évaluation clinique

Âge

L’âge du patient est ambigu pour une telle différenciation, car la plupart des effondrements vertébraux surviennent chez les personnes âgées car la prévalence de l’ostéoporose et de la maladie métastatique augmente avec l’âge.23 Chez les patients atteints d’une maladie métastatique connue, jusqu’à 25% des fractures par compression vertébrale sont d’origine ostéoporotique. D’autre part, chez les patients atteints d’ostéoporose modérée à sévère, jusqu’à 10% des effondrements vertébraux sont d’origine pathologique.11 Il est également bien connu qu’une fracture de compression vertébrale pathologique est fréquemment la première présentation d’une tumeur primitive autrement occulte, ainsi l’absence de néoplasme connu n’exclut pas nécessairement une fracture de compression vertébrale pathologique. En outre, les patients atteints d’une maladie métastatique connue dans d’autres endroits que la colonne vertébrale peuvent également souffrir d’un collapsus vertébral bénin, après un traitement adjuvant pour la tumeur primaire.7,10,24 La plupart de ces concepts de thérapie adjuvante utilisent des agents chimiothérapeutiques et / ou des radiations, avec des effets localisés ou généralisés sur le métabolisme osseux.3-5

Antécédents de traumatisme

Chez la plupart des patients présentant un effondrement vertébral bénin, des antécédents de traumatisme peuvent être obtenus. Cependant, si ces patients signalent une force de traumatisme inadéquate ou si l’emplacement de la fracture ne correspond pas au mécanisme de traumatisme, la suspicion d’une fracture de compression pathologique doit être soulevée.

Probabilité d’être trouvée dans les fractures de compression vertébrales bénignes ou malignes: 0 (peu probable du tout) à 5 (presque pathognomonique)

D’autres caractéristiques cliniques, telles que la douleur, la mobilité réduite de la colonne vertébrale, les déficits neurologiques ou la fatigue sont fréquentes chez les patients présentant des fractures de compression vertébrale bénignes et pathologiques, et ne peuvent donc pas être utilisées pour la différenciation. Ainsi, la présentation clinique peut fournir des indices mais pas des critères pour la différenciation de l’effondrement vertébral bénin par rapport à l’effondrement vertébral pathologique.

Résultats d’imagerie

En général, la reconnaissance de l’effondrement vertébral ne présente aucune difficulté pour le radiologue (tableau 15.1). La plupart des effondrements vertébraux sont diagnostiqués sur des radiographies conventionnelles, qui sont considérées comme une technique de dépistage adéquate. La détection et le diagnostic de l’effondrement vertébral se sont considérablement améliorés avec l’utilisation de l’imagerie en coupe transversale, telle que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomodensitométrie (TDM), principalement en raison de leurs capacités de reconstruction multiplanaire (MPR).25,26 Cependant, la différenciation entre fractures de compression vertébrale bénignes et pathologiques reste un défi pour le radiologue en raison de leur apparence ambiguë.16,27-30 Ainsi, le radiologue et le clinicien impliqués doivent garder à l’esprit que la précision de presque tous les résultats d’imagerie énumérés ci-dessous est faible car ils peuvent être trouvés dans les fractures pathologiques et bénignes ou ils surviennent rarement (voir Onglet. 15.2).23,31

Moelle osseuse grasse

Le meilleur indice d’imagerie pour distinguer les fractures bénignes des fractures pathologiques est la présence de moelle osseuse grasse (jaune).11 Après l’adolescence, la moelle osseuse jaune remplace la moelle osseuse hématopoïétique (rouge) préexistante (Fig. 15.1). La moelle osseuse jaune a un aspect distinctif (c’est-à-dire gras) à l’IRM présentant des signaux hyperintenseurs sur les séquences T1W et T2W et une perte de signal sur les séquences AGITÉES et saturées de graisses.32-34 D’autre part, dans la maladie métastatique, le tissu tumoral, qui en général ne contient aucun compartiment graisseux, remplace la moelle osseuse grasse. Par conséquent, l’apparition IRM de métastases osseuses présente des intensités de signal faibles sur les images T1W et des intensités de signal élevées sur les images STIR et T2W.

Ainsi, la moelle osseuse jaune et le tissu tumoral produisent un contraste naturel distinctif sur les images T1W, qui peut être facilement représenté par IRM. Il est sûr de dire que si la moelle osseuse grasse est présente dans un effondrement vertébral, les métastases vertébrales peuvent être exclues.19,35

Oedème

Malheureusement, l’inverse ne s’applique pas, car l’effondrement vertébral aigu présente un œdème prononcé quelle que soit la cause sous-jacente. Les caractéristiques favorisant l’effondrement vertébral bénin comprennent la préservation de la moelle osseuse grasse dans le corps vertébral effondré et un motif typique en forme de bande horizontale de l’œdème.Les 30 signes suggérant des fractures de compression vertébrales pathologiques comprennent le remplacement diffus de la moelle osseuse grasse par un œdème typiquement dans tout le corps vertébral, y compris les éléments postérieurs.36,37

Ces deux modèles distinctifs sont des lignes directrices utiles pour différencier les fractures de compression vertébrale bénignes des fractures de compression vertébrales pathologiques, cependant, ils sont rarement présents et ils manquent de spécificité.23

Forme – Étendue de la fracture

L’effondrement vertébral peut être d’étendue minimale (fracture circonscrite de la plaque terminale vertébrale), d’étendue modérée (perte de hauteur inférieure à 25%) ou grave (jusqu’à 75% de la hauteur) ou sous-total. Cependant, l’étendue de la fracture n’est pas corrélée avec sa cause.

Plusieurs formes différentes de fractures de compression vertébrale sont connues, telles que: (1) “vertèbres en forme de coin” liées à l’effondrement de la face antérieure du corps vertébral (Fig. 15.2); (2) “vertèbres en os de poisson”, caractérisées par des parois antérieure et postérieure intactes et des déformations bi-concaves de la plaque d’extrémité vertébrale supérieure et inférieure (fig. 15.3); (3) “vertèbres de crêpe”, qui sont des restes de corps vertébraux de forme plate après des fractures de compression vertébrales subtotales; et (4) “fractures éclatées”, qui sont des effondrements vertébraux de forme complexe avec des marges irrégulières et de multiples fragments.11 Les trois premiers types de fractures sont fréquemment associés à des effondrements bénins et les deux derniers à des fractures pathologiques.

La déformation convexe de la paroi postérieure est fréquemment observée dans les maladies métastatiques et peut servir d’indicateur pour les fractures de compression vertébrales pathologiques (Fig. 15.4). Cependant, chez les patients présentant un effondrement vertébral étendu, le déplacement de la paroi postérieure peut ressembler à une telle déformation pathologique.

Bien que la forme soit un bon indicateur pour distinguer un collapsus bénin d’un collapsus pathologique, cette caractéristique manque de spécificité et convient rarement à la différenciation.

Fig. 15.1 Fracture de compression vertébrale pathologique. Une image T1W (a) avant et (b) après (suppression des graisses) i.v. application de produit de contraste. c Une image T1W dans le plan axial. Déformation convexe (bombement) de la paroi vertébrale postérieure et atteinte des éléments vertébraux postérieurs ainsi que l’amélioration marquée après i.v. l’administration de gadolinium est presque pathognomonique pour la maladie métastatique. L’implication des structures vertébrales dorsales est mieux délimitée sur les images axiales.

Fig. 15.2 Fracture de compression vertébrale bénigne de L1. Les images montrent une reconstruction multiplanaire dans les plans coronal (c) et sagittal (b). Le patient serait tombé d’une échelle (traumatisme adéquat). Une fracture de compression vertébrale en forme de coin est représentée avec une paroi vertébrale antérieure disloquée et une paroi vertébrale postérieure intacte, ce qui est une découverte typique dans les fractures de compression vertébrale post-traumatique. Notez l’aspect sclérotique de la vertèbre fracturée suite à l’impaction. Il n’y a pas de masse de tissus mous, d’œdème ou d’hémorragie indiquant une ancienne fracture de compression vertébrale.