Exploration laparoscopique des Voies Biliaires Communes
La cholédocholithiase peut être traitée par des moyens ouverts, laparoscopiques, percutanés ou endoscopiques (Cholangiopancréatographie rétrograde Endoscopique). Dans des mains expérimentées, l’exploration des voies biliaires communes par laparoscopie est une option potentielle pour gérer les calculs dans l’arbre biliaire en même temps que la cholécystectomie par laparoscopie.
Préparation préopératoire
Les patients doivent recevoir une prophyaxie pour la thrombose veineuse profonde (héparine sous-cutanée ou héparine de bas poids moléculaire en périopératoire, ainsi que des dispositifs de compression séquentielle en peropératoire) et des antibiotiques prophylactiques, généralement ou céphalosporine de première génération.
La procédure est effectuée avec le patient en décubitus dorsal, avec le chirurgien à droite du patient et l’assistant à gauche. Il faut veiller à ce que le lit d’opération soit positionné de telle sorte qu’un bras en C fluoroscopique puisse être positionné pour l’imagerie dans le quadrant supérieur droit du patient. Une position incorrecte du lit peut entraîner des retards peropératoires importants et un risque inutile pour le patient lorsqu’une nouvelle manœuvre du lit est nécessaire.
Normalement, les moniteurs laparoscopiques sont placés à la tête du patient à gauche et à droite. Tout l’équipement, y compris l’équipement nécessaire à l’exploration des voies biliaires communes et un plateau chirurgical ouvert en attente, doit être confirmé avant que le patient ne soit amené dans la chambre.
Placement du port
Le placement du port peut être identique à celui de la cholécystectomie laparoscopique, que la cholécystectomie soit pratiquée ou non en même temps. Un trocart infra-ombilical de 10-12 mm est initialement placé avec une technique de coupe ouverte, un trocart optique, une pré-insufflation avec une aiguille de Veress suivie d’un placement de trocart ou d’un placement de trocart optique. Un orifice de 5 ou 10/12 mm est placé en dessous du processus xyphoïde sous visualisation directe par caméra, à droite du ligament falciforme, et deux orifices de 5 mm placés en dessous du bord sous-costal droit dans la ligne axillaire antérieure et dans la ligne claviculaire médiane. Il faut veiller à ne pas blesser les vaisseaux épigastriques supérieurs lors de la mise en place de l’orifice claviculaire médian.
Cholangiogramme et exploration des voies biliaires communes
Il existe deux approches différentes pour effectuer une exploration des voies biliaires communes par laparoscopie: transcystique et par cholédochotomie.
Approche trancystique
Le canal kystique est exposé sur 2-3 cm et des ciseaux sont utilisés pour l’inciser. Un cathéter à cholangiogramme est ensuite introduit. S’il a une pointe de ballon, celle-ci peut être gonflée et un contraste de 50% injecté sous fluoroscopie pour confirmer la position et l’anatomie. Le canal biliaire commun peut être rincé avec 30 cc de solution saline via le cathéter. Les petites pierres peuvent être rincées de cette façon, en particulier avec l’administration de 1 mg de glucagon pour permettre la relaxation du Sphinctor d’Oddi. Si le rinçage est insuffisant pour éliminer les petites pierres, une récupération du panier guidée par fluoroscopie peut être effectuée, ou un ballon de Fogarty de 4 Fr peut être inséré à travers le canal kystique, gonflé et retiré pour tirer les pierres dans la cavité intra-abdominale à récupérer. Alternativement, ou pour des calculs plus difficiles, l’orifice du canal kystique peut être dilaté en préparation de la cholédochoscopie. Un fil de guidage est d’abord passé dans le conduit commun de manière transcystique et un ballon d’angioplastie 8 Fr sert à dilater l’orifice. Un cathéter introducteur de 12 Fr est placé pour le passage répété du cholédochoscope.
À travers le cholédochoscope, un panier de récupération peut être inséré sous visualisation directe. L’ablation laser de pierres a également été décrite. Dans les deux cas, une solution saline sous pression à travers un orifice de travail latéral de la lunette facilite l’élimination des petites pierres et des particules.
Cholédochotomie
Alternativement, les méthodes ci-dessus peuvent être réalisées par une cholédochotomie. Le canal biliaire commun est exposé et une ductomie verticale est réalisée sur environ 5 mm sur la face antérieure du canal, distale de la jonction kystique-canal biliaire commun. Les techniques de dégagement des pierres sont identiques à l’approche trans-kystique. La cholédochotomie peut être prise en charge avec un tube en T qui est suturé en place avec une suture résorbable, une fermeture primaire sur un stent (pour un retrait ultérieur par ERCP) ou une fermeture primaire seule.
Soins postopératoires
Si un tube en T a été placé, l’ablation peut avoir lieu 4 semaines après l’opération lorsque le tractus de la peau est épithélialisé. Habituellement, un cholangiogramme est d’abord effectué à travers le tube en T pour assurer un dégagement adéquat du système canalaire. Lorsque l’approche transcystique est utilisée, aucun soin particulier n’est requis autre que des soins postopératoires de routine.
