Greffe de tissu conjonctif / Faculté de médecine dentaire de l’Université de Toronto Services de technologie de l’information et de l’enseignement

Introduction

La marge gingivale est généralement située au niveau de la jonction cémento-émail ou légèrement coronale à celle-ci. La récession gingivale se produit lorsque la marge gingivale migre apicale vers la jonction cémento-émail. Par conséquent, la racine de la dent est exposée. La récession gingivale se trouve dans les populations présentant des niveaux d’hygiène buccale élevés et faibles.

Les récessions gingivales sont généralement associées à quatre types de situations cliniques:

Récessions associées à des facteurs mécaniques, principalement des traumatismes dus au brossage des dents:

• Sites cliniquement sains où une récession s’est développée en raison de techniques de brossage des dents inappropriées. Typiquement, la racine exposée est une forme propre, lisse, polie et en coin.

Récessions associées à des lésions inflammatoires localisées induites par la plaque:

• La présence de plaque, de tartre, de caries de classe V et de facteurs iatrogènes, tels qu’une restauration sous-gingivale, contribuent au développement d’une lésion inflammatoire localisée. Cette inflammation entraîne une destruction cumulative de l’os alvéolaire et / ou du tissu gingival, ce qui entraîne une récession gingivale.
• Ces sites impliquent généralement une épaisseur insuffisante d’os alvéolaire et / ou de tissu gingival. L’os alvéolaire peut être mince, ce qui se traduit principalement par un os cortical avec une quantité minimale d’os spongieux. Par conséquent, le potentiel de régénération de l’os est faible. Le tissu gingival mince a une quantité minimale de tissu conjonctif et, de même, le potentiel de régénération est faible. Une autre situation clinique implique l’absence d’os alvéolaire (déhiscence) qui peut également entraîner une récession.

Récessions associées à des formes généralisées de parodontite:

• La parodontite entraîne la destruction de la structure de support autour de la dent. La migration apicale de l’attachement entraîne une récession gingivale.

Récessions associées au mouvement des dents orthodontiques:

• Si la dent est déplacée orthodontiquement dans l’os alvéolaire, aucune récession gingivale ne se produira. Cependant, si la dent est déplacée au point où l’os cortical est mince ou au-delà de l’os, une récession gingivale peut se produire.

Traitement de la récession

L’élimination de l’étiologie est la première et la plus critique étape dans la gestion de la récession gingivale. Cela peut inclure la modification des techniques d’hygiène buccale, le traitement de l’inflammation et / ou de la parodontite, l’élimination des structures qui retiennent la plaque et le repositionnement des dents. Souvent, l’élimination de la cause est un traitement adéquat et aucun autre traitement n’est nécessaire.

Cependant, certaines situations cliniques peuvent nécessiter une intervention chirurgicale, en particulier si l’objectif est de corriger le défaut et d’atteindre une couverture radiculaire où la gencive est régénérée sur la surface radiculaire exposée.

Les indications pour les procédures de couverture radiculaire comprennent:

• Demande esthétique
• Inconfort gingival où l’absence de tissu kératinisé attaché entraîne une accumulation continue de plaque et une inflammation
• Preuve de migration apicale progressive du bord gingival, malgré l’élimination de l’étiologie
• Prise en charge des caries radiculaires peu profondes et des abrasions cervicales
• Hypersensibilité racinaire (lorsque toutes les autres méthodes de désensibilisation ont échoué)

Le défi de la couverture racinaire est dû à la surface avasculaire de la racine exposée. Tout succès de ces procédures de couverture racinaire dépend de la prolifération des vaisseaux sanguins et des cellules progénitrices telles que les fibroblastes gingivaux à la surface des racines.

La prévisibilité de l’atteinte de la couverture racine dépend du type de récession. Les défauts de récession sont classés comme suit:

Classification de Miller (1985):

Classe I:

• Récession tissulaire marginale qui ne s’étend pas à la jonction mucogingivale (MGJ). Il n’y a pas de perte parodontale (os ou tissus mous) dans la zone interdentaire et une couverture racinaire à 100% peut être anticipée.

Classe II:

• Récession tissulaire marginale qui s’étend jusqu’au MGJ ou au-delà. Il n’y a pas de perte parodontale (os ou tissus mous) dans la zone interdentaire et une couverture racinaire à 100% peut être anticipée.

Classe III:

• Récession tissulaire marginale qui s’étend jusqu’au MGJ ou au-delà. Une perte osseuse ou des tissus mous dans la zone interdentaire est présente ou il y a malpositionnement des dents qui empêche la tentative de couverture radiculaire à 100%. Une couverture radiculaire partielle peut être anticipée.

Classe IV:

• Récession tissulaire marginale qui s’étend jusqu’au MGJ ou au-delà. La perte d’os ou de tissus mous dans la zone interdentaire et / ou le malpositionnement des dents est si grave que la couverture racinaire ne peut être anticipée.

Les procédures de couverture radiculaire dans le traitement du défaut de récession sont classées en:

1. Procédures de greffe des tissus mous du pédicule (lambeau du pédicule positionné latéralement, lambeau à double papille, lambeau repositionné coronalement, lambeau semi-lunaire repositionné coronalement).
2. Procédures de greffe de tissus mous libres (greffe épithélialisée telle que greffe gingivale libre et greffe de tissu conjonctif sous-épithélial. Les deux sont récoltés à partir de la muqueuse masticatrice du palais).
3. Régénération tissulaire Guidée pour la couverture des racines.
4. Allogreffe à Matrice Dermique Acellulaire (Alloderme) pour la couverture Racinaire

Tableau 1 Procédure de couverture racinaire	% moyen de la Récession initiale	Plage	% moyen des dents	Plage
Volets Rotatifs	68	41-74	43	–
Rabat d’Avance Coronaire	80	55-99	50	9-95
Régénération Tissulaire Guidée	75	48-94	36	0-75
Greffe de Tissu Conjonctif Libre	86	53-98	61	0-93
Greffe Gingivale Gratuite	63	11-87	28	0-93

Par rapport aux autres procédures de couverture racinaire, la chirurgie de greffe de tissu conjonctif est la plus prévisible pour obtenir la plus grande couverture racinaire et réussit mieux à atteindre une couverture racinaire de 100%.

Greffe de tissu conjonctif

La greffe de tissu conjonctif est une technique qui utilise le tissu conjonctif du palais. Le tissu du palais dur est une muqueuse masticatrice kératinisée avec une lamina propria dense. Si ce tissu est transplanté sur un autre site, l’expression phénotypique du tissu est maintenue par le tissu conjonctif du greffon (Karring 1972, 1975, Edel 1974).

Indications pour la greffe de tissu conjonctif (Langer 1985)

• Site donneur inadéquat pour un volet coulissant horizontal.
• Récession gingivale large isolée.
• Expositions multiples des racines.
• Expositions multiples de racines en combinaison avec une gencive attachée minimale.
• Récession adjacente à une zone édentée qui nécessite également une augmentation de la crête.

Avantage de la greffe de tissu conjonctif

• Plus facile à établir et à maintenir l’approvisionnement en sang.
• Double source d’approvisionnement en sang du périoste et du lambeau. Sur la surface de la racine avasculaire, le lambeau assure l’approvisionnement en sang.
• Dénudation palatine minimale, moins invasive, moins sujette aux hémorragies, guérison plus rapide.
• Mélange de couleur plus étroit du greffon avec le tissu adjacent; pas de cicatrisation “chéloïde” comme avec le greffon gingival libre.
• La greffe de tissu conjonctif se traduit par deux sites de plaie fermés suturés, tandis que la greffe gingivale libre se traduit par deux plaies ouvertes exposées.

Technique de greffe de tissu conjonctif

Technique: après une anesthésie locale appropriée, les étapes suivantes sont recommandées en séquence pour effectuer une chirurgie de greffe de tissu conjonctif:

1. Préparation de la surface racinaire exposée.
2. Préparation du lit receveur.
3. Prélever la greffe de tissu conjonctif du palais.
4. Stabiliser et suturer la greffe de tissu conjonctif au receveur.
5. Gestion du site donneur.

Préparation de la surface racinaire exposée:

La surface racinaire exposée est soigneusement écaillée et rabotée. Si le plan vise à obtenir une couverture radiculaire sur les caries existantes ou la restauration de classe V, les caries et la restauration doivent être complètement éliminées. La convexité significative de la racine peut être réduite avec des fraises diamantées à grande vitesse et avec des instruments manuels. Historiquement, des modificateurs chimiques de la surface racinaire tels que l’acide citrique, la tétracycline ou l’EDTA avaient été utilisés pour déminéraliser et décontaminer la surface racinaire afin d’exposer les fibres de collagène. La théorie est que cela facilitera la fixation des fibres à la surface des racines. Cependant, des données récentes démontrent que l’utilisation de ces modificateurs chimiques n’apporte aucun bénéfice d’importance clinique (Mariotti, 2003).

Préparation du lit receveur:

Le lit receveur est préparé pour accueillir le greffon de tissu conjonctif. Un lambeau d’épaisseur fendue est réalisé où le périoste reste attaché à la structure osseuse sous-jacente. Le lambeau d’épaisseur fendue est préparé par dissection nette et la présence de fibres musculaires ou d’attaches est éliminée. Le volet doit être mobile pour pouvoir être repositionné coronalement sans aucune tension.

Récolte du greffon de tissu conjonctif à partir du palais:

Le greffon de tissu conjonctif est récolté à partir du palais dur. L’emplacement idéal est de 5-6 mm apical au bord gingival des aspects palataux des prémolaires maxillaires et de la moitié mésiale de la première molaire maxillaire. Des incisions sont faites pour accéder au tissu conjonctif. Les incisions créent un effet de trappe où un lambeau est soulevé sur le palais, puis le tissu conjonctif est récolté. L’épaisseur idéale de la greffe doit être de 1 à 1,5 mm d’épaisseur. Lors de la récolte du tissu conjonctif, la structure vitale à éviter est la plus grande artère palatine. Selon la profondeur de la voûte palatine, typiquement, l’artère est d’environ 12 mm apicale au bord gingival (Reiser 1996, Monnet-Corti 2006).

Mise en place du greffon:

Le greffon de tissu conjonctif récolté est immédiatement placé sur le site du receveur et fixé à l’aide de sutures. La taille typique des sutures est de 5-0 ou 6-0. La guérison optimisée nécessite que le greffon soit en contact intime avec le lit du receveur en l’absence de tout espace mort.

Gestion du site donneur:

Une hémostase positive est requise dans le site donneur. La première étape est l’application de la pression. Une variété d’agents hémostatiques tels que les éponges de collagène peut être utilisée pour aider à l’hémostase. S’il y a un saignement important, une ligature de la grande artère palatine avec une suture peut être nécessaire. Pour le confort du patient, un pansement parodontal peut être placé ou un stent palatal fabriqué pré-chirurgicalement peut être inséré.

Entretien postopératoire

Le patient ne doit pas être vu plus de 2 semaines après la chirurgie pour une visite postopératoire et le retrait de la suture (si nécessaire). Le brossage des dents et la soie dentaire ne sont pas recommandés autour du site chirurgical pendant les 2 premières semaines. Un rinçage doux au gluconate de chlorhexidine (0,12%) doit être utilisé. Une prophylaxie professionnelle est recommandée toutes les 2 semaines jusqu’à ce que la guérison soit complète et que le patient soit en mesure de maintenir une hygiène buccale acceptable dans les zones traitées chirurgicalement.

Cicatrisation Après greffe de tissu conjonctif

Des études histologiques de sites avec greffe de tissu conjonctif démontrent qu’une certaine régénération de nouveaux os, du cément et de l’attachement au tissu conjonctif s’est produite, mais le site guéri prédominant est principalement un épithélium jonctionnel long (Harris 1999a, Harris 1999b, Bruno 2000, Goldstein 2001, Majzoub 2001).

À mesure que le tissu conjonctif mûrit, une fixation rampante peut se produire là où la marge gingivale migre coronalement. Un groupe de 155 défauts de Miller de classe I ou de classe II traités consécutivement a été traité avec le tissu conjonctif. Une récession a été observée chez 22 défauts chez 19 patients à 4 semaines après l’opération. Les patients ont été vus à 1, 2, 4, 8 et 12 semaines après l’opération et ont ensuite fait l’objet d’un rappel de 3 à 6 mois. Tous les défauts ont été évalués pendant 1 an. La quantité moyenne de fixation rampante survenue à 12 mois était de 0,8 mm. 21 des 22 défauts (95,5%) et 18 des 19 patients (94,7%) présentaient une certaine fixation rampante. Une couverture complète des racines résultant d’une fixation rampante s’est produite chez 17 des 22 défauts (77,3%) et chez 15 des 19 patients (78,9%) (Harris 1997).

En ce qui concerne le site donneur, la régénération du tissu conjonctif se produit en environ 2-3 mois. Si le patient a besoin de greffes multiples, le même site donneur peut être réintroduit et plus de tissus sont prélevés tous les 2 à 3 mois (Tarnow, 1992).

Résumé et conclusions

La prise en charge de la récession gingivale nécessite l’identification et l’élimination de l’étiologie. De nombreuses récessions ne nécessitent pas de traitement. Dans certains cas, la décision peut être de traiter la récession avec une procédure de couverture racine. L’une des techniques les plus prévisibles est la greffe de tissu conjonctif.

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