Troubles cliniques et de la personnalité Comorbides: Le risque de suicide
La comorbidité et ses séquelles
Les troubles de la personnalité coexistent fréquemment avec les troubles psychotiques, affectifs et anxieux. Les psychopathologies comorbides entraînent une altération fonctionnelle significativement plus importante que les troubles individuels. Les psychopathologies comorbides sont associées à un mauvais pronostic des troubles de l’humeur, à des taux plus élevés de rechute et de chronicité, à une réponse au traitement plus faible (peut-être en raison d’une cognition négative plus sévère), à une mauvaise observance du traitement et à un risque accru de comportement suicidaire.
] Les personnes ayant un comportement suicidaire ont fréquemment des psychopathologies comorbides. Le risque de comportement suicidaire est considérablement élevé pour les personnes atteintes de 2 troubles psychiatriques ou plus. Nock et ses collegues2 ont constaté que parmi un échantillon de nouveaux soldats, le rapport de cotes (RO) pour les idées suicidaires est passé de 3.1 pour ceux avec 1 trouble à 11,7 pour ceux avec 7 troubles ou plus. Une tendance similaire a été observée pour les tentatives de suicide: le RO est passé de 4,1 à 39,8.
Comorbidité et comportement suicidaire
Comorbidité de l’axe I et troubles de la personnalité la psychopathologie est rapportée chez 14% à 62% de tous les décédés par suicide.3,4 Dans les échantillons cliniques de patients ayant tenté de se suicider, jusqu’à 84% présentaient des psychopathologies comorbides. Plus de patients atteints de psychopathologies comorbides de l’axe I et de troubles de la personnalité avaient fait plusieurs tentatives de suicide que ceux atteints d’autres psychopathologies comorbides (65% vs 24%).5
Prédicteurs du comportement suicidaire chez les personnes atteintes de troubles de la personnalité ont été examinés pour évaluer l’impact de la psychopathologie comorbide sur le risque de comportement suicidaire. La psychopathologie de l’axe comorbide I et du trouble de la personnalité a été associée à une augmentation de 16 fois du risque de suicide chez les hommes et de 20 fois chez les femmes.6 La psychopathologie de la personnalité comorbide a augmenté le risque de suicide plus qu’additivement pour les troubles affectifs et les troubles liés à la consommation de substances.7 Les tentatives de suicide présentant un TDM comorbide et un trouble de la personnalité étaient 4 fois plus susceptibles d’avoir fait au moins une tentative de suicide antérieure, 3 fois plus susceptibles d’avoir eu une fréquence plus élevée de troubles liés à la consommation d’alcool, 10 fois plus susceptibles d’avoir des antécédents de comportement agressif à vie et 3 fois plus susceptibles d’avoir l’apparition du TDM à un plus jeune âge que les patients atteints de TDM seuls.8
L’échantillon de Trouble de la personnalité longitudinale collaboratif (CLPD) a permis d’étudier des variables prédictives du risque de comportement suicidaire chez les patients cherchant un traitement ambulatoire dans 4 troubles de la personnalité – schizotypique, borderline, évitant et obsessionnel compulsif – par rapport au MDD. Yen et ses collègues ont examiné l’évolution des troubles de l’axe I en tant que prédicteurs des tentatives de suicide. Au cours de la période de suivi de 2 ans, les prédicteurs des tentatives de suicide étaient le diagnostic de base du trouble de la consommation de drogues et du trouble de la personnalité limite. L’aggravation des troubles de l’axe I était un prédicteur proximal significatif des tentatives de suicide, et l’aggravation du TDM, de la consommation d’alcool et de drogues était un prédicteur d’une tentative de suicide le mois suivant.
Une étude CLPD de suivi de 7 ans a examiné si l’affectivité négative et la désinhibition prédisaient les tentatives de suicide.10 Dans le modèle final, l’affectivité négative était un prédicteur important au-delà des covariables de la violence sexuelle envers les enfants, du cours sur les troubles liés à la consommation de substances et du cours sur le TDM. La désinhibition n’est pas restée un prédicteur significatif dans le modèle.
L’étude McLean sur le développement des adultes a suivi une cohorte de patients atteints de trouble de la personnalité limite et a examiné les variables prédictives des tentatives de suicide sur une période de suivi de 16 ans.11 La fréquence des tentatives de suicide a diminué au fil du temps, passant de 79,3 % (n = 230) au départ à 8,2 % entre les évaluations de suivi de 12 et 14 ans (n = 19). Les variables prédictives des tentatives de suicide sur la période de 16 ans étaient un diagnostic de TDM, de trouble lié à la consommation de substances ou de SSPT; la présence d’automutilation; agression sexuelle chez un adulte; avoir eu un suicide complet d’un gardien; instabilité affective; et un score plus élevé sur l’échelle des expériences dissociatives.
Soloff et ses collaborateurs12 ont mené l’une des rares enquêtes prospectives sur de multiples facteurs de risque de tentatives de suicide dans le cadre d’un trouble de la personnalité limite. Une tentative de suicide au cours des 12 premiers mois de leur suivi de 5 ans prévoyait des tentatives ultérieures au cours des 4 années intermédiaires. La MDD comorbide est apparue comme le meilleur prédicteur du comportement suicidaire au cours des 12 premiers mois; cependant, elle n’augmentait pas le risque de tentative de suicide à long terme (par exemple, 2 à 5 ans). Inversement, un mauvais ajustement social au départ conférait un risque élevé de suicide tout au long de la période de suivi de 5 ans de l’étude. Tous les participants ne recevaient pas de traitement au cours de l’étude. Les participants qui ont reçu un traitement psychiatrique ambulatoire ont montré un risque réduit de tentatives de suicide à court et à long terme. Les facteurs qui prédisaient le mieux un risque élevé de comportement suicidaire sur l’intervalle de 6 ans étaient les antécédents familiaux de suicide, l’absence de traitement ambulatoire avant la tentative, un faible statut socio-économique au départ et un mauvais fonctionnement psychosocial au départ.
Une évaluation globale plus élevée du score de fonctionnement au départ était le seul facteur de protection conduisant à un risque plus faible de comportement suicidaire. Le suivi de 8 ans de cette cohorte a démontré que 20,3% des participants ont fait une tentative de suicide par intervalle.13 Ces tentatives ont été prédites en fonction de la gravité de la maladie, de la minorité raciale (liée au désavantage social), du changement d’emploi et des preuves d’agression au départ; une éducation accrue a prédit une augmentation plus faible des tentatives de suicide par intervalle. Le fonctionnement social était un prédicteur non significatif dans l’analyse univariée au suivi de 8 ans.
Notre groupe14 a terminé une étude des facteurs de risque de tentatives de suicide chez un échantillon de patients atteints d’un trouble de la personnalité limite ayant reçu des interventions “indiquées” pour le trouble. Environ un quart (25,6%) des participants à l’étude avaient tenté de se suicider pendant la phase de traitement de 1 an et 16,7% des participants ont tenté de se suicider pendant la phase de suivi de 2 ans. Les facteurs prédictifs des tentatives de suicide impliquaient des facteurs de risque non modifiables tels que des antécédents de tentatives récentes, des antécédents d’abus sexuels dans l’enfance et des antécédents d’hospitalisations fréquentes récentes. La létalité des tentatives pendant la phase de traitement de 1 an a été prédite par le niveau de létalité médicale au départ. Le nombre de tentatives de suicide au cours des 4 mois précédant l’entrée dans l’étude prédit la létalité des tentatives de suicide au cours de la période de suivi de 2 ans.
Mécanismes causaux potentiels du comportement suicidaire
Les causes du comportement suicidaire ne sont pas entièrement comprises; cependant, le comportement résulte clairement d’interactions complexes de différents facteurs. Le modèle diathèse-stress intègre la neurobiologie et la psychopathologie et suggère que les résultats négatifs des facteurs de vulnérabilité préexistants sont particulièrement prononcés lorsqu’ils sont activés par le stress.15 La diathèse au suicide peut être due à des effets épigénétiques et à l’adversité de l’enfance et se reflète dans des profils biologiques, psychologiques ou cliniques distincts (par exemple, des traits de personnalité d’agression et d’impulsivité). Les crises psychosociales et les troubles psychiatriques constituent le facteur de stress dans ce modèle.
Une caractéristique commune de toutes les psychopathologies de trouble de la personnalité qui est pertinente dans le contexte d’un comportement suicidaire est une détresse chronique ou une déficience cliniquement significative dans les domaines du fonctionnement social, professionnel ou autre. Les patients atteints de psychopathologie de la personnalité ont du mal à répondre de manière flexible et adaptative à l’environnement et aux changements et exigences de la vie, et ils manquent de résilience sous le stress. Leurs façons habituelles de réagir tendent à perpétuer et à intensifier leurs difficultés. Les psychopathologies comorbides sont associées à des niveaux élevés de détresse, de déficience et de difficultés; les événements de la vie au cours des 3 derniers mois se sont avérés être des facteurs de risque de suicide.5,7
Dans une étude, la psychopathologie était liée à la vulnérabilité cognitive même après avoir contrôlé les symptômes dépressifs sous-syndromiques chez les patients formellement déprimés.16 La psychopathologie de la personnalité prédispose les patients à l’expérience d’événements de vie négatifs. Les caractéristiques de détresse chronique concomitantes de la psychopathologie de la personnalité peuvent continuellement être amorcées par l’apparition de cognitions dépressotypiques en présence d’affect négatif ou d’événements négatifs et intensifier la détresse.
Les psychopathologies varient dans l’influence qu’elles exercent le long de la trajectoire menant de l’idéation aux tentatives de suicide, selon Nock et ses collègues.17 Leurs résultats indiquent que la dépression prédisait l’apparition d’idées suicidaires; cependant, elle ne prédisait pas la progression vers un plan de suicide ou des tentatives de suicide chez les personnes ayant des idées suicidaires. À l’inverse, les troubles caractérisés par l’anxiété (p. ex., le SSPT) et un mauvais contrôle des impulsions (p. ex., le trouble bipolaire, les troubles liés à la toxicomanie) étaient de solides prédicteurs que les personnes ayant des idées suicidaires formeraient un plan de suicide ou tenteraient de se suicider. Certains troubles peuvent augmenter le risque de suicide en intensifiant le désir de mort ou de suicide, tandis que les troubles caractérisés par l’impulsivité et un mauvais contrôle de la conduite peuvent augmenter le risque de suicide en augmentant la probabilité que les individus agissent sur leurs idées suicidaires.
VIGNETTE DE CAS
Agnes, une étudiante diplômée de 22 ans, se présente à la clinique de santé universitaire où elle était traitée en ambulatoire après avoir reçu un diagnostic de trouble de la personnalité limite. Elle avait lutté contre des sentiments de colère, de labilité émotionnelle, de comportement d’automutilation, de troubles de l’alimentation, de relations amoureuses orageuses et d’anxiété.
Agnes a récemment eu des “effondrements” et, au cours du dernier épisode, elle a avalé toutes les pilules d’une nouvelle ordonnance d’escitalopram. Elle explique qu’elle a été très émotive et anxieuse ces derniers temps. Elle a une respiration superficielle et des palpitations et se sent chancelante et nauséeuse pendant les effondrements. Le dernier épisode a été précipité par des pensées selon lesquelles son ancien petit ami avait été infidèle, ce qui avait conduit à leur rupture. Se sentant submergée par ces pensées, elle a essayé de se calmer avec une respiration contrôlée. Quand ça n’a pas marché, elle a pris les pilules. Peu de temps après, Agnès a révélé sa surdose à son colocataire qui l’a emmenée à l’hôpital.
Après un interrogatoire minutieux de la clinicienne, Agnès a commencé à s’ouvrir. Elle a expliqué qu’à la fin de l’année scolaire, elle avait plus d’attaques de panique et manquait 1 ou 2 cours chaque semaine après des mois de fréquentation parfaite. Pendant qu’Agnès parlait, elle a commencé à reconnaître le lien entre ses effondrements et son anxiété; elle s’est finalement sentie plus habilitée à travailler sur un plan de sécurité.
Le cas d’Agnès est conforme au modèle diathèse-stress. Son trouble de la personnalité limite et ses problèmes relationnels ont fourni la diathèse et le risque continu de comportement suicidaire. Ses comportements suicidaires plus récents ont été exacerbés par les épisodes de panique croissants. Ce cadre a été utile à la fois au clinicien et au patient: les sentiments d’auto-efficacité d’Agnès ont augmenté ainsi que sa capacité à participer à la création d’un plan de sécurité.
Conclusion
La reconnaissance de la comorbidité a une pertinence clinique significative, en particulier pour l’évaluation et la gestion du risque de suicide. Les résultats sur la psychopathologie comorbide et le risque de suicide sont cohérents avec le modèle de suicide diathèse-stress. Chez les patients présentant des troubles de la personnalité, en particulier un trouble de la personnalité limite, les troubles cliniques comorbides tels que le TDM et les troubles liés à la consommation de substances agissent comme des facteurs de stress et sont des facteurs de risque proximaux de comportement suicidaire. Un patient en crise doit être soigneusement évalué pour les troubles cliniques comorbides, et les antécédents collatéraux sont souvent utiles.
Les troubles comorbides devraient être les principales cibles de prise en charge lorsque leur présence empêche une participation active à l’apprentissage et / ou que la motivation fait défaut. Un clinicien peut puiser dans les facteurs de risque de diathèse en prenant des antécédents prudents de comportement suicidaire antérieur. Se concentrer sur les moments où le patient a démontré des tentatives avec la plus grande intention subjective, une planification objective et une létalité médicale peut déterminer l’ampleur du risque de diathèse. L’histoire peut différencier les patients dont le risque est motivé par le désir d’arrêter leur anxiété et leur détresse ou par un mauvais contrôle des impulsions.
Les réductions durables du risque de suicide sont plus susceptibles d’être motivées par la participation des patients à des traitements fondés sur des données probantes et par la prise en charge de leur fonctionnement social. Les cliniciens doivent prévoir que le risque de suicide diminuera avec le temps chez les patients atteints de troubles de la personnalité qui reçoivent des soins ambulatoires appropriés. Si cela ne se produit pas, une consultation sur la prise en charge du patient serait appropriée.
Divulgations:
Le Dr Eynan est professeur adjoint adjoint à l’École de médecine et de dentisterie Schulich de l’Université Western, London, Ontario, Canada. Le Dr Shah est associé de recherche au Département de psychiatrie de l’École de médecine et de dentisterie Schulich de l’Université Western. Le Dr Links est chef du Centre des sciences de la santé de London de l’Hôpital Victoria à London, en Ontario, au Canada. Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts concernant l’objet de cet article.
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