Che cos’è la concordanza?
Di Marjorie Weiss e Nicky Britten
Concordanza sembra significare cose diverse per persone diverse. Per alcuni, è solo l’ultimo di una serie di termini usati per descrivere la conformità e, più recentemente, l’aderenza. Per altri, è un cambiamento radicale nel modo in cui pensiamo a come i pazienti assumono farmaci. Il nostro obiettivo è quello di descrivere ciò che pensiamo concordanza è circa, come si differenzia dai precedenti modi di pensare di medicina-assunzione, e le implicazioni per gli operatori sanitari.
La concordanza è fondamentalmente diversa dalla compliance o dall’aderenza in due aree importanti: si concentra sul processo di consultazione piuttosto che su un comportamento specifico del paziente, e ha un ethos di base di un approccio condiviso al processo decisionale piuttosto che al paternalismo. Concordanza si riferisce a un processo di consultazione tra un operatore sanitario e un paziente.
La conformità si riferisce a un comportamento specifico del paziente: il paziente ha assunto il medicinale in conformità con i desideri dell’operatore sanitario? Per questo motivo è possibile avere un paziente non conforme (o non aderente). Non è possibile avere un paziente non concordante. Solo una consultazione o una discussione tra le due parti interessate possono essere non concordanti.
Condivisione del potere
Fondamentalmente, concordance sostiene una condivisione del potere nell’interazione professionale-paziente. Concordanza valorizza la prospettiva del paziente, riconoscendo che il paziente ha esperienza nell’esperienza del suo corpo di malattia e risposta al trattamento. Questa competenza è diversa dalla competenza scientifica del professionista nella selezione del trattamento farmacologico, ma è di pari rilevanza e valore in termini di decisione sulla migliore gestione. Una consultazione concordante è quella che include entrambi questi punti di vista nel processo decisionale in materia di gestione. Ciò è in contrasto con l’approccio paternalistico alla base della compliance: si presume che il paziente assuma un ruolo essenzialmente passivo nella consultazione e sia obbediente ai consigli del professionista sanitario. Il paternalismo è ancora possibile in concordanza a condizione che rifletta la preferenza del paziente per il coinvolgimento nel processo decisionale e che questa preferenza sia stata attivamente suscitata nella consultazione. Gli operatori sanitari a volte assumono un paziente vuole un approccio paternalistico – che dovrebbero prendere la decisione sul modo migliore per trattarli. Tuttavia, la ricerca suggerisce che i professionisti spesso non sono in grado di “indovinare” con precisione il ruolo preferito di un paziente nel processo decisionale.1 Sembrerebbe che il modo migliore per scoprire se i pazienti vogliono essere coinvolti nel processo decisionale è quello di chiedere loro.
Perché abbiamo bisogno di concordanza? In parole povere, i modelli più vecchi di aderenza hanno avuto solo un effetto limitato sul comportamento dei pazienti che assumevano farmaci. Una recente revisione dell’adherence2 ha concluso che i benefici del farmaco non possono essere realizzati a livelli di aderenza attualmente raggiungibili, sottolineando l’inadeguatezza dell’approccio paternalistico per garantire il miglior uso dei farmaci.3 Concordance garantirà un uso più efficace dei farmaci-meno spreco di droga e meno ricoveri ospedalieri a causa degli effetti iatrogeni dei farmaci? Non sappiamo — l’impatto della concordanza sui risultati dei pazienti è ancora sconosciuto. L’evidenza definitiva è difficile da accertare in quanto il “pacchetto” di concordanza, comprese le sue diverse parti costitutive (ad esempio, esplorare le preoccupazioni dei pazienti in materia di farmaci, lavorare insieme ai pazienti per sviluppare un regime di trattamento), è stato raramente valutato in modo completo. La maggior parte delle prove fino ad oggi riguarda una valutazione di uno o più elementi di concordanza o la valutazione di un approccio associato alla concordanza, come “centralità del paziente” o “processo decisionale condiviso”. Tuttavia, una recente revisione sistematica della letteratura relativa alla concordanza ha rilevato che la comunicazione bidirezionale tra pazienti e professionisti sui farmaci ha portato a una migliore soddisfazione per l’assistenza, la conoscenza della condizione e del trattamento, l’aderenza, i risultati di salute e un minor numero di problemi legati ai farmaci.4
Non tutti gli operatori sanitari accetteranno concordanza; alcuni avranno riserve sul dare il primato alla vista del paziente. È possibile che i pazienti rifiutino quella che può essere considerata (dal professionista) la migliore pratica clinica anche quando sono stati pienamente informati della natura e delle conseguenze di questa decisione. In queste situazioni, concordanza non toglie l’autonomia del professionista sanitario di documentare pienamente tali eventi o rifiutare di fornire o prescrivere un farmaco in situazioni considerate farmacologicamente non sicure. Anche così, gli operatori sanitari possono credere di essere a rischio di contenzioso se un paziente che ha rifiutato il miglior trattamento subisce un evento avverso come risultato. Tuttavia, le prove di ricerca suggeriscono che questo è improbabile. Levinson et al hanno condotto uno studio tra i medici che avevano una storia di precedenti affermazioni di negligenza e quelli senza precedenti storia di negligenza. Hanno scoperto che i medici senza precedenti di richieste di negligenza avevano migliori capacità di consultazione comunicativa, usando discorsi più facilitativi come sollecitare l’opinione del paziente e incoraggiarli a parlare.5 In questo contesto, la concordanza consiste nell’elevare a un livello di esplicitezza quei processi decisionali, da parte del paziente e dell’operatore sanitario, che in precedenza non erano stati elaborati o si sono verificati al di fuori della consultazione.3
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