Chiave radiologica

15 Collasso vertebrale-Benigno o maligno

A. M. Herneth

Introduzione

Il collasso vertebrale è una condizione grave, strettamente correlata all’età.1,2 Secondo i cambiamenti demografici della nostra società l’incidenza e la prevalenza delle fratture vertebrali da compressione sono in aumento. Le fratture vertebrali da compressione sono associate ad un aumento della morbilità e della mortalità e, pertanto, il collasso vertebrale ha un impatto significativo sulla qualità complessiva della vita del paziente e sull’aspettativa di vita del paziente.3,4 Le cause del collasso vertebrale sono molteplici, comprese le condizioni benigne e maligne.5-7 La maggior parte delle fratture vertebrali da compressione sono di origine benigna causate da traumi inadeguati in pazienti con osteoporosi o osteomalacia.8 L’International Osteoporosis Foundation ha stimato che all’età di 65 anni l ‘ 1% delle donne e 0.il 5% degli uomini sosterrà una frattura vertebrale acuta da compressione e la presenza di una frattura vertebrale osteoporotica da compressione aumenta le probabilità di fratture successive di cinque volte.9 La diagnosi precoce seguita da una terapia appropriata riduce il verificarsi di fratture successive e altre sequele.10

Meno frequentemente osservate sono le fratture vertebrali da compressione a seguito di malattia metastatica, ematologica o neoplastica.1,4 La colonna vertebrale rappresenta il sito più frequente di metastasi scheletriche predominanti nella colonna toracica e lombare.11 È essenziale differenziare il collasso vertebrale benigno da quello maligno perché la loro gestione medica e il loro esito sono sostanzialmente diversi.1,4,12

In generale, la differenziazione delle fratture vertebrali patologiche da fratture vertebrali benigne si basa su risultati di imaging distinti come la sostituzione del midollo osseo grasso, il miglioramento del contrasto, i compartimenti dei tessuti molli e la forma e il sito della frattura.1, 11 Tuttavia, separare le fratture vertebrali benigne da quelle maligne da compressione può essere problematico in ambito acuto, perché entro le prime 8-12 settimane dopo il collasso vertebrale la presentazione clinica e l’aspetto radiologico sono simili in entrambe le condizioni. Il problema nella differenziazione deriva da edema, emorragia, e la presenza di tessuto di riparazione che accompagna fratture benigne acute, che si traduce in cambiamenti del midollo osseo che assomigliano malattia metastatica.13,14 Pertanto, la differenziazione tra fratture vertebrali benigne o patologiche da compressione rimane una sfida per il clinico e il radiologo coinvolto.14-16

Sebbene la valutazione clinica, i dati di laboratorio e i risultati dell’imaging possano suggerire un collasso vertebrale benigno o patologico, attualmente non sono disponibili criteri assoluti per una diagnosi definitiva dell’uno o dell’altro tipo di frattura.17,19 Vi è un accordo generale sul fatto che la diagnosi definitiva può essere stabilita solo ottenendo un campione di tessuto. Ciò, tuttavia, richiede una biopsia o un’altra procedura invasiva, che è inappropriata o addirittura controproducente nei pazienti con fratture vertebrali da compressione multiple o successive.14,20-22 Pertanto, in questi pazienti la differenziazione tra fratture vertebrali da compressione benigne o patologiche deve essere basata su caratteristiche di imaging, presentazione clinica e dati di laboratorio.

Nei paragrafi seguenti verranno discussi i più importanti risultati clinici e le caratteristiche radiologiche per la differenziazione del collasso vertebrale benigno rispetto a quello patologico.

Valutazione clinica

Età

L’età del paziente è ambigua per tale differenziazione, poiché la maggior parte dei crolli vertebrali si verificano negli anziani perché la prevalenza dell’osteoporosi e della malattia metastatica aumenta con l’età.23 Nei pazienti con malattia metastatica nota, fino al 25% delle fratture vertebrali da compressione sono di origine osteoporotica. D’altra parte, nei pazienti con osteoporosi da moderata a grave fino al 10% dei crolli vertebrali sono di origine patologica.11 È anche noto che una frattura vertebrale patologica da compressione è spesso la prima presentazione di un tumore primario altrimenti occulto, quindi la mancanza di una neoplasia nota non esclude necessariamente una frattura vertebrale patologica da compressione. Inoltre, i pazienti con malattia metastatica nota in luoghi diversi dalla colonna vertebrale possono anche soffrire di collasso vertebrale benigno, a seguito di terapia adiuvante per il tumore primario.7,10,24 La maggior parte di questi concetti di terapia adiuvante utilizza agenti chemioterapici e/o radiazioni, con effetti localizzati o generalizzati sul metabolismo osseo.3-5

Storia di trauma

Nella maggior parte dei pazienti con collasso vertebrale benigno è possibile ottenere una storia di trauma. Tuttavia, se tali pazienti riportano una forza traumatica inadeguata o se la posizione della frattura non corrisponde al meccanismo del trauma, il sospetto di una frattura da compressione patologica deve essere sollevato.

Probabilità di essere trovati in essere benigni o maligni vertebrali fratture da compressione: 0 (non probabile affatto) a 5 (quasi patognomonico)

Altre caratteristiche cliniche, come dolore, mobilità limitata della colonna vertebrale, deficit neurologici o affaticamento sono comuni nei pazienti con fratture vertebrali da compressione sia benigne che patologiche e pertanto non possono essere utilizzate per la differenziazione. Pertanto, la presentazione clinica può fornire indizi ma non criteri per la differenziazione del collasso vertebrale benigno rispetto a quello patologico.

Risultati di imaging

In generale, il riconoscimento del collasso vertebrale non presenta difficoltà al radiologo (Tabella 15.1). La maggior parte dei crolli vertebrali sono diagnosticati su radiografie convenzionali, che sono considerate una tecnica di screening adeguata. Il rilevamento e la diagnosi del collasso vertebrale sono migliorati significativamente con l’uso dell’imaging trasversale, come la risonanza magnetica (MRI) o la tomografia computerizzata (CT), principalmente a causa delle loro capacità di ricostruzione multi-planare (MPR).25,26 Tuttavia, la differenziazione tra fratture vertebrali benigne e patologiche da compressione rimane una sfida per il radiologo a causa del loro aspetto ambiguo.16,27-30 Pertanto, il radiologo e il clinico coinvolti devono tenere presente che l’accuratezza di quasi tutti i risultati di imaging elencati di seguito è bassa perché possono essere trovati sia in fratture patologiche che benigne o si verificano raramente (vedere Tab. 15.2).23,31

Midollo osseo grasso

Il miglior indizio di imaging per distinguere le fratture benigne da quelle patologiche è la presenza di midollo osseo grasso (giallo).11 Dopo l’adolescenza, il midollo osseo giallo sostituisce il preesistente midollo osseo ematopoietico (rosso) (Fig. 15.1). Il midollo osseo giallo ha un aspetto distintivo (cioè grasso) sulla risonanza magnetica che si presenta con segnali iperintensi su sequenze T1W e T2W e perdita di segnale su sequenze STIR e saturi di grassi.32-34 D’altra parte nella malattia metastatica il tessuto tumorale, che in generale manca di compartimenti grassi, sostituisce il midollo osseo grasso. Quindi, l’aspetto MRI delle metastasi ossee si presenta con intensità di segnale basso sulle immagini T1W e intensità di segnale alto sulle immagini STIR e T2W.

Pertanto, il midollo osseo giallo e il tessuto tumorale producono un contrasto naturale distintivo sulle immagini T1W, che può essere facilmente raffigurato sulla risonanza magnetica. È sicuro dire che se il midollo osseo grasso è presente in un collasso vertebrale, le metastasi vertebrali possono essere escluse.19,35

Edema

Sfortunatamente, il contrario non si applica, perché il collasso vertebrale acuto presenta edema pronunciato indipendentemente dalla causa sottostante. Le caratteristiche che favoriscono il collasso vertebrale benigno includono la conservazione del midollo osseo grasso all’interno del corpo vertebrale collassato e un tipico modello a banda orizzontale dell’edema.30 Segni che suggeriscono fratture vertebrali da compressione patologiche includono la sostituzione diffusa del midollo osseo grasso da edema tipicamente in tutto il corpo vertebrale compresi gli elementi posteriori.36,37

Questi due modelli distintivi sono linee guida utili per differenziare le fratture vertebrali benigne da quelle patologiche da compressione, tuttavia sono raramente presenti e mancano di specificità.23

Forma-Estensione della frattura

Il collasso vertebrale può essere di entità minima (frattura circoscritta della placca vertebrale), di entità moderata (perdita di altezza inferiore al 25%) o grave (fino al 75% dell’altezza) o subtotale. Tuttavia, l’entità della frattura non è correlata alla sua causa.

Sono note diverse forme di fratture vertebrali da compressione, come: (1) “vertebre a forma di cuneo” legate al collasso dell’aspetto anteriore del corpo vertebrale (Fig. 15.2); (2) “vertebre a lisca di pesce”, che sono caratterizzate da pareti anteriori e posteriori intatte e deformità bi-concave della piastra terminale vertebrale superiore e inferiore (Fig. 15.3); (3) “vertebre pancake”, che sono resti piatti di corpi vertebrali dopo fratture vertebrali da compressione subtotale; e (4) “fratture scoppiate”, che sono crolli vertebrali di forma complessa con margini irregolari e frammenti multipli.11 I primi tre tipi di fratture sono spesso associati a crolli benigni e gli ultimi due a fratture patologiche.

La deformazione convessa della parete posteriore è frequentemente osservata nella malattia metastatica e può servire da indicatore per le fratture vertebrali patologiche da compressione (Fig. 15.4). Tuttavia, nei pazienti con ampio spostamento del collasso vertebrale della parete posteriore può assomigliare a tale deformazione patologica.

Sebbene la forma sia un buon indicatore per distinguere tra collasso benigno e patologico, questa caratteristica manca di specificità ed è raramente adatta alla differenziazione.

Fig. 15.1 Frattura patologica da compressione vertebrale. Un’immagine T1W (a) prima e (b) dopo (soppressione del grasso) i. v. applicazione di materiale di contrasto. c Un’immagine T1W nel piano assiale. Deformazione convessa (rigonfiamento) della parete vertebrale posteriore e coinvolgimento degli elementi vertebrali posteriori, nonché il marcato miglioramento dopo i. v. la somministrazione di gadolinio è quasi patognomonica per la malattia metastatica. Il coinvolgimento delle strutture vertebrali dorsali è meglio delineato sulle immagini assiali.

Fig. 15.2 Frattura vertebrale benigna da compressione di L1. Le immagini mostrano una ricostruzione multi-planare nei piani coronale (c) e sagittale (b). Il paziente è stato segnalato per essere caduto da una scala (trauma adeguato). Una frattura da compressione vertebrale wedgeshaped è mostrata con una parete vertebrale anteriore dislocata e una parete vertebrale posteriore intatta, che è un reperto tipico nelle fratture vertebrali da compressione post-traumatica. Si noti l’aspetto sclerotico della vertebra fratturata dopo l’impatto. Non c’è massa dei tessuti molli, edema o emorragia presente che indica una vecchia frattura da compressione vertebrale.