Risonanza magnetica nella stadiazione del cancro cervicale

RECENSIONE ARTICOLO

Risonanza magnetica nella stadiazione del cancro cervicale*

Claudia C. CamisãoI; Sylvia M. F. BrennaII; Karen V.P. LombardelliIII; Maria Célia R. DjahjahIV; Adrian ZeferinoV

(IMD), Radiologo presso l’Ospedale San Lucas, Responsabile per il Servizio di Radiologia dell’Ospedale del Cancro (HC-II), – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, rio de janeiro, è un ragazzo nella Master presso l’Università Statale di Campinas (Unicamp), Campinas, stato di san paolo, in Brasile.
IIPhD in Tocogynecology, Direttore del Dipartimento Scientifico presso l’Ospedale Maternidade Leonor Mendes de Barros, il Segretario di Salute di São Paulo, São Paulo, SP, brasile –
IIIMD, Radiologo presso l’Ospedale del Cancro (HC-II), – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, rio de janeiro, Compagni di Master universitario di i livello Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasile
IVPhD in Radiologia, Responsabile per il Dipartimento di Radiologia presso la Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), MD, un Radiologo in Ospedale a fare Câncer (HC mi) – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, RJ, Brazil
VPrivate Docente di Ginecologia, Responsabile per il Reparto di Ginecologia presso Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasile

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ABSTRACT

il cancro Cervicale è il leader mondiale nella causa di morte correlata al cancro delle donne, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. La Federazione Internazionale di ginecologia e Ostetricia raccomanda la stadiazione durante l’intervento chirurgico, tuttavia, la stadiazione chirurgico-patologica non sarebbe fattibile nei casi di tumori più avanzati. Generalmente, in questi casi, la stadiazione viene eseguita mediante visita clinica e ginecologica e studi di imaging di base. Tuttavia, tale approccio non riesce a dimostrare l’effettiva estensione della malattia e non include fattori prognostici significativi come il volume del tumore, l’invasione stromale e il coinvolgimento dei linfonodi. La risonanza magnetica è sempre più utilizzata nella stadiazione del cancro cervicale, poiché nelle prime fasi della malattia le sue prestazioni possono essere confrontate con i risultati intraoperatori e, nelle fasi avanzate, mostra di essere superiore alla valutazione clinica. Inoltre, la risonanza magnetica presenta un’eccellente risoluzione di imaging per le diverse densità delle strutture pelviche, non richiede radiazioni ionizzanti, è confortevole per il paziente, migliora la de staging, consentendo la diagnosi precoce della recidiva e l’identificazione di fattori prognostici affidabili che contribuiscono al processo decisionale terapeutico e alla previsione dei risultati con un eccellente rapporto costo-efficacia. Il presente articolo ha lo scopo di esaminare gli aspetti più significativi della risonanza magnetica nella stadiazione del cancro cervicale.

Parole chiave: Cancro cervicale; Stadiazione; Risonanza magnetica.

INTRODUZIONE

Attualmente, il carcinoma della cervice uterina rappresenta un significativo problema di salute pubblica. Nonostante la sopravvivenza più lunga dei pazienti a causa di diagnosi precedenti e terapie più efficaci, questa malattia rimane ancora la principale causa di morte correlata al cancro delle donne nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo(1). Il carcinoma cervicale è una malattia a crescita lenta, che di solito invade la vagina e lo spazio paracervicale lungo il parametrio e i legamenti uterosacrali. Inoltre, i linfonodi della vescica, del retto, pelvici e paraaortici possono essere invasi(2). Il modello di diffusione pelvica del carcinoma cervicale limita l’utilizzo del trattamento chirurgico per le prime fasi della malattia, data la mancanza di un margine di sicurezza nella resezione di tumori che potrebbero aver già interessato lo spazio paracervicale.

La stadiazione raccomandata dalla Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) è ampiamente adottata sia per la pianificazione della terapia che per il follow-up post-terapia, tuttavia ha dimostrato di essere imprecisa nella stima dell’effettiva estensione tumorale. Inoltre, il sistema di stadiazione FIGO non prende in considerazione fattori prognostici rilevanti come il volume tumorale, la vascolarizzazione, la crescita endofitica o esofitica, l’invasione stromale e il coinvolgimento dei linfonodi(3,4). Considerando questo difetto, il Comitato FIGO sull’oncologia ginecologica ha iniziato a raccomandare che la stadiazione definita si basi sui risultati intraoperatori del chirurgo e dei patologi (Figura 1)(5).

Nei casi in cui il carcinoma cervicale è localmente avanzato (sopra IIb), la maggior parte dei centri specializzati ha optato per la radioterapia esclusiva o la radioterapia in associazione con la chemioterapia. Pertanto, i risultati clinici che non hanno potuto essere confermati intraoperativamente dovrebbero basarsi prevalentemente su studi altamente accurati. Tuttavia, nei paesi in via di sviluppo, le apparecchiature di imaging di base non sono sempre ampiamente disponibili nei servizi sanitari; quindi l’esame ginecologico finisce per essere la principale alternativa per la stadiazione dei carcinomi cervicali. Il coinvolgimento del parametrio valutato mediante esame rettale è un parametro che caratterizza frequentemente un carcinoma localmente avanzato (6). Possono verificarsi errori, soprattutto a causa della sottovalutazione dell’estensione della malattia come conseguenza delle limitazioni dell’esame clinico-ginecologico(7).

RISONANZA MAGNETICA

La risonanza magnetica (MRI) può valutare l’effettiva estensione della malattia a causa della sua elevata risoluzione spaziale e di contrasto per i tessuti e gli organi pelvici. Alcuni vantaggi della risonanza magnetica sono il breve tempo di acquisizione con immagini multiplanari, il comfort per il paziente, l’assenza di radiazioni ionizzanti e, principalmente, l’elevata riproducibilità nella valutazione delle strutture muscolotendinose nella pelvi che sono di grande rilevanza nella valutazione del parametrio(8).

Le immagini ponderate in T2 forniscono dettagli eccellenti dell’anatomia cervicale e dell’utero normale, oltre a identificare il tumore primario e la sua estensione. Lo stroma cervicale normale presenta un segnale a bassa densità su questa sequenza e circa il 95% dei tumori della cervice uterina appare come masse leggermente iperintense in relazione allo stroma circostante(9) (Figura 2). Le lesioni pre-invasive del carcinoma della cervice uterina non possono essere identificate su immagini ponderate per T2, ma possono essere descritte come un’area di marcata impregnazione precoce nella fase arteriosa degli studi dinamici MRI(10).

parametri Prognostici che influenzano in una terapia appropriata scelta, e che possono essere valutati mediante l’esame ginecologico, può essere valutata mediante risonanza magnetica con un buon rapporto costi / efficacia, considerando che i pazienti con cancro cervicale sottoposto a risonanza magnetica, come prima stadiazione metodo, richiedono meno test o procedure in confronto con quelli presentati al tradizionale metodo di stadiazione(11,12).

Infatti, la risonanza magnetica ha mostrato una precisione migliore rispetto all’esame clinico e alla tomografia computerizzata (CT) come metodi di stadiazione, in particolare nella valutazione parametriale. Studi comparativi dei tre metodi (RM, TC ed esame clinico) hanno dimostrato un’accuratezza del 92% per la RM rispetto al 78% per l’esame clinico e al 70% per la TC(13). Con l’arrivo di nuove sequenze turbo e bobine phased-array, la sensibilità riportata per l’invasione parametriale è stata del 100%(14). Altri autori evidenziano un valore predittivo negativo del 98% per l’invasione parametriale nelle sequenze T2-weighted turbo spin-echo (TSE) e short tau inversion recovery (STIR) (15,16).

La correlazione tra la stadiazione del carcinoma della cervice uterina proposta dalla FIGO e i risultati della risonanza magnetica è descritta nella Tabella 1(17).

Tecnica di esame

La risonanza magnetica per la stadiazione dei tumori della cervice uterina dovrebbe coprire dal piano che passa attraverso il polo renale inferiore alla vulva, comprese le regioni paraaortiche e pelviche. La banda di saturazione anteriore dovrebbe essere utilizzata come routine per ridurre gli artefatti respiratori e peristaltici. D’altra parte, la banda di saturazione posteriore è dispensabile. Si raccomanda inoltre l’uso di agenti antiperistaltici da quattro a sei ore prima dell’esame per ridurre gli artefatti derivanti dalla peristalsi intestinale(3,10). La bobina phased-array migliora il rapporto segnale-rumore, consentendo l’acquisizione di immagini più dettagliate rispetto alle bobine del corpo precedentemente utilizzate e, di conseguenza, migliorando la risoluzione dell’imaging. Tuttavia, le bobine del corpo possono essere utili per i pazienti obesi con un addome molto protuberante o per la valutazione retroperitoneale(18). L’utilizzo di bobine endorettali ed endovaginali è stato descritto come un mezzo per produrre immagini ad alto segnale, ma, nonostante l’alto grado di definizione, il loro uso è limitato a causa della mancanza di consenso sui loro vantaggi rispetto alle bobine phased-array(19).

La stadiazione dei tumori della cervice uterina richiede tre piani nella sequenza TSE ponderata T2 in alta risoluzione, cioè, matrice 512, piccolo campo visivo (FOV), sezioni sempre < 5 mm (preferibilmente 3-4 mm), con spazio pari a zero, tutte ottenute nel piano assiale. Inoltre, una sequenza TSE ponderata T1 nel vero piano assiale del bacino con FOV di grandi dimensioni è essenziale per l’acquisizione di una visione pelvica globale(17).

Le immagini sagittali sono utili per dimostrare la relazione tra tumore e cervice, corpo uterino, vagina e organi adiacenti come vescica e retto. D’altra parte, le immagini assiali sono rilevanti per il rilevamento dell’invasione della parete parametriale e pelvica, del coinvolgimento dei linfonodi ureterali e linfatici. Il piano coronale, in congiunzione con i piani sagittale e assiale, è utile nella valutazione parametriale, e particolarmente necessario per la misurazione del volume tumorale (Figura 3).

TSE ponderato per T2 è la sequenza di scelta nella valutazione del coinvolgimento dei linfonodi, poiché in questa sequenza i muscoli e i vasi appaiono iperintensi, in modo diverso dai linfonodi. La soppressione del grasso migliora ancora di più l’identificazione di strutture o lesioni circondate da tessuti adiposi come parametrio e linfonodi(15,20) (Figura 4).

Molte volte, l’uso del contrasto non è necessario nella stadiazione, poiché, nella maggior parte dei casi, le sequenze precontrast forniscono le informazioni necessarie. Inoltre, le sequenze dinamiche spesso sottovalutano il volume del tumore e la profondità dell’invasione stromale e non dovrebbero essere utilizzate per questi scopi(21). Tuttavia, l’uso del mezzo di contrasto può essere utile per facilitare l’identificazione dei tratti fistolosi nelle malattie avanzate o nel follow-up post-terapia(10).

MODELLI DI CRESCITA DEL TUMORE

Il tumore sorge nel canale cervicale e si estende perifericamente verso lo stroma cervicale, sostituendolo progressivamente. Può verificarsi un’invasione stromale a tutto spessore e, per contiguità, un’invasione parametriale (IIb). L’ostruzione del canale cervicale è usuale e spesso causa la distensione della cavità endometriale con sangue, liquido sieroso o materiale purulento(22) (Figura 5).

I tumori che si estendono nella cavità uterina sono associati a una prognosi peggiore e una maggiore prevalenza di metastasi a distanza(2). Clinicamente, i tumori con crescita endofitica sono difficili da misurare, poiché il componente più grande non può essere direttamente visualizzato e valutato in un esame ginecologico. La valutazione clinica dei tumori esofitici è più facile, ma la risonanza magnetica facilita l’identificazione di una possibile invasione vaginale.

Valutazione del parametrio e della parete pelvica

Il parametrio è il tessuto connettivo tra gli strati del legamento largo. Medialmente è contiguo all’utero, alla cervice e alla vagina prossimale; si estende lateralmente alla parete pelvica. Inferiormente, è quasi il legamento cardinale. È prevalentemente costituito da grasso attraverso il quale corrono vasi uterini, nervi e vasi linfatici (11).

L’invasione parametriale (sopra IIb) è un fattore prognostico significativo che influenza nella diagnosi e nella scelta terapeutica. Nelle sequenze T2-ponderate, l’interfaccia tra lo stroma cervicale normale e il parametrio appare come un anello ipointenso o un alone che circonda la cervice. Un alone ipointenso conservato rappresenta un alto valore predittivo negativo per l’invasione parametriale(15,17). L’indicatore dell’invasione parametriale è l’interruzione segmentale o la completa assenza di questo alone nell’interfaccia tra lo stroma cervicale e il grasso parametriale, o ancora, la chiara protrusione del tumore nel parametrio(13,23). Alcuni autori correlano la sostituzione completa dello stroma cervicale e l’estensione del tumore nel corpo uterino con l’invasione parametriale. In questi casi, il 94% del parametrio viene invaso, con una relazione diretta tra la dimensione del tumore e il coinvolgimento parametriale(15,22). La perdita di grasso parametriale può essere un indicatore di invasione, ma questo è un segno non specifico, poiché l’infiammazione peritumorale può anche causare la perdita di grasso che simula l’invasione.

Le sequenze T1 ponderate con contrasto hanno dimostrato una precisione superiore a quella T2 ponderata nella valutazione parametriale(10) (Figura 6). Nei casi in cui il tumore si estende nel parametrio può raggiungere l’uretere, causando idronefrosi (IIIb). L’idronefrosi associata alla massa nella cervice uterina sono segni specifici di invasione parametriale(12).

L’invasione parametriale fino alla parete pelvica (IIIb) viene diagnosticata quando il tumore non può essere separato dalla parete pelvica all’esame clinico. Alla risonanza magnetica, questa diagnosi viene effettuata quando la distanza tra il tumore e la parete pelvica è < 3 mm, o quando le sequenze ponderate in T2 mostrano una perdita parziale o completa di un normale iposegnale della muscolatura della parete pelvica (muscolo piriforme, muscolo otturatore interno, muscolo ani levatore o muscolo coccigeo) (Figura 7). In questi casi, i vasi iliaci vengono compressi e ristretti dal tumore e la distruzione ossea può verificarsi per estensione diretta di un tumore diffusamente infiltrato(25).

Coinvolgimento vaginale

La risonanza magnetica è altamente sensibile nel rilevamento dell’invasione vaginale, con una precisione del 93% (11). Il segno di coinvolgimento vaginale è meglio caratterizzato su sequenze T2 ad alta risoluzione, mostrando l’interruzione segmentale del normale segnale ipointenso della parete vaginale, o ancora un ispessimento vaginale iperintenso (tumore), o la massa stessa in contiguità con la parete vaginale (Figura 8). L’invasione vaginale corrisponde allo stadio IIa; quando questa invasione si estende fino al terzo vaginale inferiore, corrisponde allo stadio IIIa(25). Ulteriormente, l’uso del gel ultrasonografico intravaginale durante l’acquisizione di MRI è raccomandato per distendere e riempire la cavità con un materiale altamente iperintenso sulle sequenze T2-weighted per migliorare il contrasto del tumore (leggermente iperintenso sulle sequenze T2-weighted) e il contrasto della parete vaginale ((hypointense sulle sequenze T2-weighted). Questa procedura migliora la sensibilità nella valutazione dell’invasione vaginale. Sono sufficienti circa 20 ml di gel applicati al momento dell’esame(10).

Coinvolgimento linfonodale

Diversi studi hanno dimostrato l’importanza del coinvolgimento linfonodale come fattore di peggioramento della prognosi di sopravvivenza delle donne affette da tumore della cervice uterina(3,26). Esistono tre vie di drenaggio dai linfonodi cervicali attraverso le quali il tumore si propaga (Figura 9): la via laterale, lungo i vasi externalaci esterni; la via ipogastrica, lungo i vasi internalaci interni; e la via presacrale, lungo il legamento uterosacrale. Tutti e tre i percorsi drenano nei comuni linfonodi iliaci, attraverso i quali il tumore può raggiungere i linfonodi paraaortici. Generalmente, i linfonodi paracervicali e parametriali sono i primi ad essere colpiti, seguiti dai linfonodi dell’otturatore e, successivamente, dai linfonodi internalaci esterni ed interni(27).

T2-ponderata sono le sequenze di scelta per la valutazione dei linfonodi pelvici, poiché in queste sequenze vasi e muscolatura diventano ipointensi, facilitando la differenziazione dai linfonodi che sono leggermente iperintensi su sequenze T2-ponderata (Figura 10). Le sequenze soppresse di grasso TSE ponderate in T2 consentono la soppressione del tessuto adiposo che circonda i vasi linfatici, migliorando l’accuratezza nella rilevazione delle adenomegalie pelviche(12) (Figura 11). Fino al momento attuale, il sospetto di metastasi linfonodali mediante risonanza magnetica è limitato all’aumento delle dimensioni del linfonodo. I linfonodi > 10 mm di diametro assiale sono considerati anormali. Inoltre, alcuni limiti più alti sono suggeriti per determinati siti specifici, come segue: per i linfonodi nella catena internalaca interna, 7 mm; per i linfonodi commonaci comuni, 9 mm; e per i linfonodi externalaci esterni, 10 mm. La tomografia ad emissione di positroni con fluoro-deossi-D-glucosio(PET-FDG) sembra offrire una maggiore specificità rispetto alla risonanza magnetica per i linfonodi pelvici ingrossati (3). Quando viene identificata la necrosi centrale del linfonodo, il valore predittivo positivo per la malignità è del 100%. È stato già dimostrato che i linfonodi con necrosi o intensità del segnale simile al tumore presentavano una prognosi peggiore. La diagnosi di necrosi linfonodale può migliorare con l’uso del contrasto endovenoso(25,28).

Più recentemente, il miglioramento è stato dimostrato nella sensibilità MRI per il rilevamento dei linfonodi metastatici nei tumori della cervice uterina, utilizzando un nuovo tipo di agente di contrasto specifico per i linfonodi chiamato ferumoxtran-10, con nanoparticelle di ossido di ferro (USPIO). Tuttavia l’utilizzo di questo agente di contrasto non è ancora un consenso(29). Considerando che il sistema di stadiazione FIGO non tiene conto del coinvolgimento dei linfonodi, la rilevazione dei linfonodi pelvici ingranditi su MRI corrisponde allo stadio IIIb, così come la diagnosi di linfonodo paraaortico allargato corrisponde allo stadio IVb(12).

Invasione della vescica e del retto

L’invasione della vescica o del retto (IVa) può essere difficile da rilevare solo con un esame fisico. La risonanza magnetica ha dimostrato di essere un metodo affidabile per il rilevamento dell’invasione della vescica con sensibilità 83%, specificità vicino a 100% e precisione 99%. Quando la vescica si presenta invasa dal tumore, la sua parete, che normalmente è ipointensa, mostra un’area focale o diffusa con aumento dell’intensità del segnale su sequenze T2 ponderate, o semplicemente si osserva una massa vegetante nel lume(10,30). Per definire l’invasione della vescica, è importante osservare che l’alterazione del segnale è presente sia per il muscolo della vescica che per la mucosa, altrimenti il tumore potrebbe essere solo contiguo alla vescica(4). Altri segni indicativi di invasione sono l’iperintensità sulla superficie interna della parete posteriore, nodularità o irregolarità nella parete della vescica (Figura 12). D’altra parte, la giunzione vescico-ureterale è scarsamente valutata a causa della difficile visualizzazione di un uretere non dilatato sulla risonanza magnetica.

L’invasione diretta dell’uretere non è frequente, tuttavia, nell’ambito dell’invasione dell’uretere, si osserva un’estensione tumorale lungo i legamenti uterosacrali. I risultati, di solito, sono: ispessimento focale o interruzione segmentale del segnale ipointenso sulla parete rettale anteriore(10).

CONSIDERAZIONI FINALI

Anche se la risonanza magnetica non è utilizzato dalla maggior parte dei servizi di oncologia per la messa in scena della cervice uterina tumori, e, fino a questo momento, non è stato ufficialmente approvato dal FIGO di sicurezza, è il miglior metodo di imaging in termini di precisione per la valutazione dei tumori, e svolge un ruolo essenziale nella pianificazione terapeutica e di follow-up(31).

La risonanza magnetica ha dimostrato di essere migliore dell’esame clinico e, se utilizzata come metodo di stadiazione iniziale, riduce il numero di procedure invasive e studi radiologici come urografia, citoscopia e rettosigmoidoscopia, con costi inferiori per la gestione della malattia. Inoltre, la corretta valutazione dell’estensione e del volume del tumore consente di ottimizzare la pianificazione dei campi per la radioterapia pelvica esterna e la brachiterapia.

Uno studio recente ha dimostrato che la pianificazione della radioterapia assistita da RM può ridurre la possibilità di errori geografici rispetto alla pianificazione della radioterapia convenzionale(32). È importante che il radiologo che interpreta una risonanza magnetica pelvica per il tumore della cervice uterina, sia familiarizzato con i risultati e, principalmente, fornisca informazioni riguardanti il volume del tumore, l’invasione del parametrio, della vagina e degli organi adiacenti, oltre a indicare il tipo di crescita del tumore e il coinvolgimento dei linfonodi.

Riconoscimenti

Gli autori ringraziano la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO), per la connessione di autorizzazione per la riproduzione del regime per la stadiazione del carcinoma cervicale; Rubens de Andrade, che ha disegnato le figure; e il tecnico Marcello C. Galdino, per il suo impegno per le prestazioni degli esami.

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Ricevuto il 9 agosto 2005. Accettato dopo revisione 15 settembre 2005.