Screening neonatale di iperplasia surrenalica congenita / Endocrinología, Diabetes y Nutrición (inglese ed.)

L’iperplasia surrenalica congenita (CAH) è una malattia ereditaria autosomica recessiva dovuta alla carenza di enzimi di produzione di steroidi. Il novantacinque per cento di tutte queste iperplasie sono attribuibili alla carenza di 21-α-idrossilasi (21OHD, OMIM #201910). La diminuzione della sintesi del cortisolo provoca un aumento dell’ACTH, con l’accumulo di 17-idrossiprogesterone (17OHP), un metabolita che precede il punto del blocco enzimatico. Se il deficit enzimatico influisce sulla via di produzione di aldosterone, si verifica un’alterazione dell’equilibrio idrico-elettrolitico. Il blocco enzimatico dà luogo ad un aumento della sintesi degli androgeni della ghiandola surrenale, che è una via metabolica non influenzata da tale carenza.1

Clinicamente la malattia è classificata in due forme: classica e non classica. Le forme classiche a loro volta sono divise in due presentazioni: con perdita di elettrolito (EL) e la forma virilizzante semplice (SV).

Un eccessivo incremento di androgeni nel primo periodo fetale dà luogo alla virilizzazione dei genitali esterni nelle femmine. Il grado di virilizzazione è variabile in questi casi (classificazione Prader). Macrogenitosomia può svilupparsi in feti maschi, anche se non in tutti i casi.

La perdita di elettroliti si verifica nel 75% dei pazienti con forme classiche del disturbo. I neonati colpiti soffrono di anoressia progressiva, mancanza di aumento di peso, indebolimento, poliuria e vomito. Disidratazione ipotonica, shock cardiogeno e morte risultato se la condizione non è adeguatamente riconosciuta e il trattamento fornito immediatamente. La crisi elettrolitica si manifesta tra il giorno 5 e 10 della vita. Il trattamento sotto forma di idrocortisone deve essere iniziato immediatamente al fine di sostituire la secrezione fisiologica di glucocorticoidi e mineralcorticoidi ed evitare la perdita di elettroliti.

L’incidenza della malattia (forme classiche) varia tra 1/10.000 e 1/20. 000,a seconda della popolazione considerata.2

La diagnosi precoce delle presentazioni classiche di CAH è contemplata nei programmi di screening neonatale (NSPS) di molti paesi e si basa sui classici criteri di inclusione NSP. Questi criteri, stabiliti da Wilson e Junger, 3 rimangono validi oggi e possono essere riassunti in termini di quattro punti principali:

• 1

  La malattia causa grave morbilità (con possibile morte) e clinicamente non è facilmente riconoscibile nel periodo neonatale.

• 2

  È disponibile un trattamento efficace, immediato e facilmente somministrato. Un adeguato intervento medico riduce la morbilità e le possibili disabilità associate.

• 3

  La frequenza della malattia è relativamente alta (>1/10,000-1/15,000).

• 4

  Sono necessari un parametro di screening e una procedura analitica sensibile e specifica che sia semplice, affidabile, rapida e poco costosa.

I programmi di screening neonatale sono considerati un elemento essenziale nella salute pubblica e cercano di consentire l’identificazione presintomatica di alcuni disturbi endocrino-metabolici basati sull’uso di test che possono essere applicati a tutta la popolazione sottoposta a screening. La diagnosi precoce, un adeguato intervento medico e un trattamento immediato evitano danni neurologici, riducono la morbilità e la mortalità e riducono le possibili disabilità associate.

I programmi di screening neonatale dovrebbero essere chiaramente identificati nelle politiche di salute pubblica delle diverse Comunità autonome spagnole. Le autorità Sanitarie hanno un ruolo decisivo nella promozione di questi programmi, sulle decisioni e la pianificazione, e la necessità di prendere un certo numero di aspetti essenziali in considerazione: 1) la fornitura di informazione rivolti ai genitori per quanto riguarda gli obiettivi, le malattie incluse nel programma, i test effettuati e i benefici dello screening per il neonato; 2) la disponibilità di un laboratorio di Screening neonatale; 3) la disponibilità di un laboratorio di diagnosi differenziale; e 4) l’integrazione di unità di monitoraggio clinico per completare e convalidare i benefici del programma. Inoltre, i PSN dovrebbero essere finanziati globalmente dalle corrispondenti Comunità autonome.

Gli obiettivi della diagnosi precoce di CAH sono:

• 1

  Identificare le forme classiche gravi della malattia, evitando lo sviluppo di grave disidratazione, shock e morte, in particolare nei neonati maschi con perdita di elettroliti (EL).

• 2

  Per evitare la designazione di genere errata nelle neonate con genitali altamente virilizzati e le conseguenti sequele.

• 3

  Per rilevare forme virilizzanti semplici (SV) al fine di evitare l’iperandrogenizzazione.

I benefici dello screening per CAH mostrano che:

• 1

  La sopravvivenza del paziente è migliorata. Nei paesi in cui non è disponibile lo screening neonatale per CAH, l’incidenza riportata del disturbo è più alta nelle ragazze che nei ragazzi.4

• 2

  L’iponatriemia, che a lungo termine causa disabilità mentali e problemi di apprendimento, viene evitata.

• 3

  La designazione errata del genere può essere risolta più rapidamente.

Il rilevamento si basa sulla misurazione di 17OHP in campioni di sangue capillare ottenuti dal tallone del paziente e impregnati in carta assorbente a 48h di vita. Il test si basa su immunodosaggio a fluorescenza a risoluzione temporale (AutoDelfia, PerkinElmer Life Sciences). Ogni laboratorio deve stabilire i propri punti di cut-off in base alla popolazione target coinvolta, stratificati in base alle settimane gestazionali e al genere. Differenze di genere statisticamente significative nei livelli di 17OHP sono osservate nei neonati nati a termine.

La gestione urgente dei pazienti con perdita di elettroliti (EL) richiede un’unità di monitoraggio clinico che includa pediatri con esperienza in questa malattia, nonché un’unità di terapia intensiva in cui i neonati possono essere ricoverati, se necessario.

In Spagna, gli studi di efficacia/efficacia2 e costo/efficacia5 hanno generato prove a favore dell’introduzione dello screening per CAH, anche se ci sono anche alcuni dubbi.

Le prove a favore dello screening sono le seguenti:

• 1

  Le crisi surrenali sono evitate nelle forme EL della malattia.

• 2

  Si evita la designazione errata del genere.

• 3

  L’iponatriemia è meno pronunciata nei casi rilevati attraverso lo screening.

• 4

  Il tempo di ammissione all’ospedale è ridotto.

• 5

  Lo screening per CAH è conveniente data la volontà di pagare 30.000€/QALY (anni di vita corretti per la qualità guadagnati).

• 6

  Assumendo una sensibilità clinica dell ‘ 85% per le forme EL della malattia in assenza di screening, è possibile raccomandare l’inclusione di CAH nei PSN spagnoli.

Dubbi sullo screening:

• 1

  Il periodo di latenza della malattia richiede un breve tempo di risposta. I NSP che includono questa malattia devono soddisfare gli standard di qualità e ottimizzare il tempo di risposta, assicurando che il rilevamento dei casi avvenga nella prima settimana di vita (7-8 giorni) affinché il programma sia efficace.

• 2

  Punti di cut-off e risultati percentuali falsi positivi. Il rispetto dei criteri di qualità include la disponibilità di punti di cut-off proprietari stabiliti in base alle settimane gestazionali e al genere. Ciò consente di ridurre il numero di casi falsi positivi e aumentare il valore predittivo positivo del test.

Il tasso di mortalità a causa di crisi surrenali in pazienti non sottoposti a screening varia tra il 4 e l ‘ 11,9%.6 La maggior parte dei casi rilevati attraverso lo screening sono già a casa al momento della diagnosi, i maschi affetti sono i pazienti a più alto rischio.

La diagnosi precoce di CAH è raccomandata a livello internazionale con un livello di evidenza di 1/++.7

L’iperplasia surrenalica congenita è una delle malattie candidate per l’inclusione in7, 8 NSPs. In Spagna, il decentramento della sanità pubblica, con le corrispondenti competenze di responsabilità delle Comunità autonome, ha permesso l’incorporazione nel corso degli anni di nuovi programmi di diagnosi precoce che differiscono in termini di gamma di malattie sottoposte a screening. Nel 1990 la Comunità di Madrid ha integrato la diagnosi precoce del CAH nel suo SPN. Dal suo inizio fino a dicembre 2016, sono stati analizzati un totale di 1.661.554 neonati, con la rilevazione di 79 casi di CAH classica (EL+SV), l’incidenza della malattia è di 1/21.032.

Attualmente (2017), lo screening per CAH è stato introdotto in 6 Comunità autonome, coprendo il 29,8% di tutti i neonati. Il sito web dell’Associazione spagnola di screening neonatale (Asociación Española de Cribado Neonatal) 9 riporta l’attività dei Centri di screening neonatale. Tra l’introduzione dello screening CAH e dicembre 2016 (dati in attesa di incorporazione al sito web), sono stati analizzati un totale di neonati 3,086,015, con un’incidenza stimata delle forme classiche della malattia (EL+SV) di 1/21,732. Ci può essere un grado di sottostima in questi dati, poiché i casi positivi che non mostrano manifestazioni cliniche neonatali (forme SV nei maschi; vedi sotto) non sono inclusi.

Contributi della genotipizzazione del CYP21A2 allo screening neonatale dell’iperplasia surrenalica congenita

L’analisi genetica è uno strumento di conferma diagnostica per malattie monogeniche caratterizzate da una forte correlazione genotipo/fenotipo. Tale analisi può inoltre escludere la malattia se può essere garantita un’elevata resa diagnostica, priva di dati di interpretazione incerta (cfr.allegato 1 del materiale complementare). Quando CAH è stato incorporato nello screening, la sua base molecolare non è stata completamente compresa; le alterazioni del gene CYP21A2 (NM_000500) hanno cominciato a essere descritte nel 1990,10 rivelando che una serie di alterazioni ha permesso la caratterizzazione degli alleli carenti con una buona correlazione genotipo/clinica anche nella nostra popolazione.11 Rispetto alla determinazione di 17OHP, che nel periodo perinatale è interferito con l’immaturità della ghiandola surrenale, situazioni di stress, ecc., la genotipizzazione è riconosciuta come un aiuto nella gestione dei pazienti con CAH, anche nel contesto dello screening neonatale.12,13

Sebbene 17OHP sia il marcatore utilizzato, possono essere rilevati anche altri difetti, compresi quelli in cui gli enzimi implicati si trovano oltre il livello del metabolita. Abbiamo trovato almeno 8 casi in letteratura, l’ultimo pubblicato in 2016.14 Questa capacità è un vantaggio, poiché facilita l’individuazione di altre forme più rare di CAH, sebbene sia anche la prova dell’esistenza di interferenze analitiche. I risultati falsi positivi nei test immunologici diretti sono un fatto riconosciuto nei campioni perinatali.15,16

In una malattia recessiva, la genotipizzazione è ritenuto di escludere il disturbo >95% dei casi previsti comprende non meno di 80% di causalità alterazioni nella popolazione analizzata (due alleli ad essere caratterizzata, da 0,2 x 0,2=0.04; CFTR

genotipizzazione incluso lo screening per la fibrosi cistica, CYP21A2 offre il vantaggio di una limitata della batteria di alterazioni frequenti (punto modifiche e cancellazioni) garantisce una maggiore copertura (>90%), con una minore frequenza di portatori sani. Gli inconvenienti del CYP21A2 sono la complessità del locus da analizzare, la scarsa adattabilità a tecniche ad alte prestazioni e la necessità di esperienza con questo locus concreto.15,17 – 22 Il locus CYP21A2 include uno pseudogene caratterizzato dalla preesistenza della maggior parte delle mutazioni causali e ci sono complessi riarrangiamenti negli alleli normali e mutati.

Un’analisi mirata alle frequenti alterazioni clinicamente validate del CYP21A2 offre il vantaggio di evitare l’incertezza (polimorfismi e rare varianti di interpretazione incerta), facilitando così l’esclusione della malattia. Dobbiamo garantire la copertura richiesta, soprattutto in relazione a mutazioni gravi,18,19, 21 con corretta caratterizzazione degli alleli 11, 17-20 (vedi Allegato 2 del materiale supplementare).

L’utilità dell’analisi del CYP21A2 è stata dimostrata23 dal monitoraggio di 76 casi positivi nel programma di screening neonatale per CAH della Comunità di Madrid; 43 pazienti in cui la malattia è stata infine scartata e che sono stati classificati come aumenti transitori di 17OHP, avevano dato risultati negativi nella genotipizzazione del CYP21A2. La normalizzazione delle determinazioni 17OHP non è stata raggiunta fino a dopo 6 mesi nel 50% dei casi e dopo un anno nel resto. Dei 33 casi in cui il CYP21A2 si è rivelato positivo, 24 erano pazienti con forme classiche della malattia, mentre 9 erano anche casi di CAH, sebbene di natura “criptica” nel periodo neonatale (casi virilizzanti nei maschi e forme non classiche in entrambi i sessi); la genotipizzazione aveva classificato correttamente questi pazienti. Nella serie globale di casi positivi allo screening che siamo stati in grado di analizzare fino ad oggi (176 casi nella Comunità di Madrid e 41 da altre comunità autonome), 47 corrispondevano ai genotipi classici della malattia (16 SV) mentre 170 si sono rivelati negativi per le forme classiche: 25 presentazioni non classiche e 145 casi negativi (6 portatori di alterazioni lievi, 3 portatori di mutazioni gravi,22 e 6 casi che presentano un falso allele grave con duplicazione genica incluso p.Gln319X20).

Il genotipo CYP21A2 offre una grande quantità di informazioni riguardanti CAH e può essere utilizzato nei casi positivi di screening neonatale (con o senza manifestazioni cliniche) per scartare, confermare e classificare la malattia. Tuttavia, è necessaria l’analisi e l’interpretazione di esperti, in considerazione delle caratteristiche speciali del locus.