併存疾患の臨床および人格障害：自殺のリスク

併存疾患およびその後遺症

人格障害は、精神病性、情動性、および不安障害と頻繁に共存する。 併存精神病理学は、個々の障害よりも有意に大きな機能障害をもたらす。 併存精神病理学は、気分障害の予後不良、再発および慢性化のより高い率、より悪い治療応答（おそらくより重度の否定的な認知の結果として）、悪い治療の遵守、および自殺行動のリスクの増加と関連している。

]自殺行動を持つ個人は、しばしば併存する精神病理学を有する。 自殺行動のリスクは、2つ以上の精神障害を有する人にとって実質的に上昇する。 Nockとcolleagues2は、新しい兵士のサンプルの中で、自殺念慮のオッズ比（OR）が3から増加したことを発見しました。1件中1件～11.7件を表示しています。7件以上を表示しています。 自殺未遂についても同様のパターンが見られた：ORは4.1から39.8に増加した。

併存および自殺行動

併存軸Iおよび人格障害精神病理学は、すべての自殺被相続人の14〜62％で報告されています。3,4自殺を試みた患者の臨床サンプルでは、84％が併存精神病理学を有していた。 併存軸Iおよび人格障害精神病理学を有する患者は、他の併存精神病理学を有する患者よりも複数の自殺試みを行っていた（65％対24％）。5

人格障害を持つ人の自殺行動の予測因子を調べ、併存精神病理学が自殺行動のリスクに及ぼす影響を測定した。 併存軸Iおよび人格障害の精神病理学は、男性の自殺リスクの16倍の増加および女性の20倍の増加と関連していた。6併存人格精神病理学は、情動障害および物質使用障害よりも自殺リスクを増加させた。併存MDDと人格障害を有する7人の自殺未遂者は、MDD単独の患者と比較して、少なくとも1回の自殺未遂を起こした可能性が4倍高く、アルコール使用障害の頻度が高い可能性が3倍高く、積極的な行動の生涯歴がある可能性が10倍高く、若い年齢でMDDを発症する可能性が3倍高かった。8

共同縦型人格障害（CLPD）サンプルは、mddと比較して、統合失調症、境界線、回避性、強迫性の4つの人格障害内で外来治療を求めている患者における自殺行動のリスクの予測変数の研究を可能にした。 Yenとcolleages9は、自殺未遂の予測因子としてAxis I障害の経過を調べた。 2年間のフォローアップ期間にわたって、自殺未遂の予測因子は、薬物使用障害および境界性人格障害のベースライン診断であった。 Axis i障害の悪化は自殺未遂の重要な近位予測因子であり、MDD、アルコール使用、および薬物使用の悪化は翌月の自殺未遂の予測因子であった。

7年間のフォローアップCLPD研究では、否定的な情動と脱抑制が自殺未遂を予測するかどうかを調べました。最終的なモデルでは、負の情動性は、児童性虐待、物質使用障害コース、およびMDDコースの共変量の上および上の有意な予測因子であった。 脱抑制は、モデルの有意な予測因子として残っていませんでした。

マクリーンによる成人発達に関する研究は、境界性人格障害を有する患者のコホートを追跡し、16年間のフォローアップ期間にわたる自殺企図の予測変数を調べた。11自殺未遂の頻度は、ベースラインでの79.3％（n=230）から、12年と14年のフォローアップ評価（n=19）の間で8.2％に時間の経過とともに減少した。 16年間の自殺未遂の予測変数は、MDD、物質使用障害、またはPTSDの診断、自傷行為の存在、成人の性的暴行、管理人が完全に自殺したことでした。; 感情的不安定性;そして解離経験スケールのより高いスコア。

Soloffとcolleagues12は、境界性人格障害における自殺未遂の複数の危険因子のいくつかの前向きな調査の一つを実施しました。 彼らの5年間のフォローアップの最初の12ヶ月間の自殺の試みは、介入する4年間のその後の試みを予測した。 Comorbid MDDは最初の12か月の自殺行動の最もよい予測因子として現れました;但し、長期にわたる自殺の試みの危険を高めませんでした（例えば、2から5年）。 逆に、ベースラインでの社会的調整が不十分であると、研究の5年間のフォローアップ期間を通じて自殺のリスクが上昇しました。 すべての参加者が研究中に治療を受けていたわけではありません。 外来精神科治療を受けた参加者は、短期および長期の両方の間隔で自殺未遂のリスクが減少したことを示した。 6年間の間隔で自殺行動のリスクの上昇を最も予測した要因は、自殺の家族歴、試みの前に外来治療を行わず、ベースラインでの社会経済的地位が低く、ベースラインでの心理社会的機能が不十分であった。

ベースラインでの機能スコアの全体的な評価が高いことが、自殺行動のリスクを下げる唯一の保護要因でした。 このコホートの8年間のフォローアップは、参加者の20.3％が間隔自殺の試みをしたことを示した。13これらの試みは、病気の重症度、人種的少数派（社会的不利に関連する）、雇用の変化、およびベースラインでの攻撃性の証拠によって予測された;教育の増加は、間隔自殺の試みのより低い増加を予測した。 社会的機能は、8年間のフォローアップで一変量分析における非有意な予測因子であった。

私たちのグループ14は、障害に対する”指示された”介入を受けた境界性人格障害の患者のサンプルにおける自殺未遂の危険因子の研究を完了しました。 研究参加者の約4分の1（25.6％）が1年間の治療段階で自殺を試み、参加者の16.7％が2年間のフォローアップ段階で自殺を試みた。 自殺未遂の予測因子には、最近の試みの歴史、小児期の性的虐待の歴史、最近の頻繁な入院の歴史などの変更不可能な危険因子が含まれていました。 1年間の治療フェーズ中の試みの致死率は、ベースラインでの医学的致死率のレベルによって予測された。 研究エントリの前の4ヶ月の自殺未遂の数は、2年間のフォローアップ期間にわたる自殺未遂の致死性を予測した。

自殺行動の潜在的な原因メカニズム

自殺行動の原因は完全には理解されていません; しかし、この挙動は明らかに、異なる要因の複雑な相互作用に起因する。 素質-ストレスモデルは、神経生物学と精神病理学を統合し、既存の脆弱性要因の否定的な結果は、ストレスによって活性化されたときに特に顕著であることを示唆している。15自殺に対する素因は、エピジェネティックな影響および小児期の逆境によるものであり、明確な生物学的、心理的、または臨床的プロファイル（例、攻撃性および衝動性の性格特性）に反映される。 心理社会的危機と精神障害は、このモデルのストレス要因を構成しています。

自殺行動の文脈においてドイツ的であるすべての人格障害精神病理学の共通の特徴は、社会的、職業的、または他の機能分野における慢性的、臨床的に重大な苦痛または障害である。 人格精神病理学を有する患者は、環境や生活の変化や要求に柔軟かつ適応的に対応することが困難であり、ストレス下での回復力に欠けている。 彼らの通常の対応方法は、彼らの困難を永続させ、激化させる傾向があります。 併存精神病理学は、高レベルの苦痛、障害、および困難と関連しており、過去3ヶ月間のライフイベントは自殺の危険因子であることが判明した。5,7

ある研究では、精神病理学は、正式にうつ病患者の症候群下うつ病症状を制御した後でさえも、認知的脆弱性に関連していた。16人格精神病理学は、患者に負の人生の出来事の経験を素因とする。 人格精神病理学の付随する慢性苦痛特性は、否定的な影響または否定的な事象の存在下でのうつ病型認知の発生によって継続的にプライミングされ、苦痛を激化させる可能性がある。

Nockらによると、精神病理学は、思考から自殺未遂に至る軌道に沿って振るう影響力には異なる。17彼らの調査結果は、うつ病が自殺念慮の発症を予測したことを示しているが、自殺計画へのさらなる進行や自殺念慮を持つ人々の試みを予測しなかった。 逆に、不安（例えば、PTSD）および衝動制御不良（例えば、双極性障害、薬物乱用障害）を特徴とする障害は、自殺念慮を有する人が自殺計画を形成するか、または自殺 いくつかの障害は、死や自殺の欲求を強めることによって自殺リスクを高める可能性がありますが、衝動性と行動コントロールの悪さを特徴とする障害は、自殺念慮に作用する個人の可能性を高めることによって自殺のリスクを高める可能性があります。

ケース・ヴィネット

アグネス、22歳の大学院生は、彼女が境界性人格障害の診断を受けた後、外来患者として扱われていた大学保健診療所に提示します。 彼女は怒り、感情的な不安定さ、自己害を与える行動、摂食障害、嵐のロマンチックな関係、不安の感情に苦しんでいました。

アグネスは最近”メルトダウン”を起こしており、最新のエピソードの間、彼女はエスシタロプラムの新しい処方からすべての薬を飲み込んだ。 彼女は彼女が最近非常に感情的で心配していると説明しています。 彼女は浅い呼吸と動悸を持っており、メルトダウンの間に不安定で吐き気を感じています。 最新のエピソードは、彼女の元ボーイフレンドが浮気されていたという考えによって沈殿しました,彼らの分裂につながっていました. これらの考えに圧倒されて、彼女は制御された呼吸で自分自身を落ち着かせようとしました。 これがうまくいかなかったとき、彼女は丸薬を取った。 その直後、アグネスは彼女を病院に連れて行った彼女のルームメイトに彼女の過剰摂取を明らかにした。

臨床医による慎重な尋問の後、アグネスは開き直り始めた。 彼女は学年が終わりに来ると、彼女はより多くのパニック発作を持っていたと完璧な出席のヶ月後に毎週1または2クラスを逃していたと説明し アグネスが話したように、彼女は彼女のメルトダウンと彼女の不安の間の接続を認識し始めました。

アグネスのケースは素質-ストレスモデルと一致している。 彼女の境界性人格障害と関係の問題は、素質と自殺行動の継続的なリスクを提供しました。 彼女のより最近の自殺行動は、増加するパニックエピソードによって悪化した。 このフレームワークは臨床医および患者両方に有用だった:自己効力のアグネスの感じは安全計画の作成に加わる彼女の機能と同様、高めた。

結論

併存疾患の認識は、特に自殺のリスクを評価および管理するために、臨床的に重要な関連性を有する。 併存精神病理学と自殺リスクに関する所見は，自殺の素質-ストレスモデルと一致していた。 人格障害、特に境界性人格障害を有する患者では、MDDおよび物質使用障害などの併存疾患の臨床障害がストレス要因として作用し、自殺行動の近位危険因子である。 危機の患者はcomorbid臨床無秩序のために注意深く査定されなければなり副次的な歴史は頻繁に有用です。

併存疾患は、その存在が学習への積極的な関与を排除し、および/または動機が欠けている場合には、主要な管理目標でなければならない。 臨床医は、以前の自殺行動の慎重な歴史を取ることによって素質の危険因子を活用することができます。 患者が最大の主観的意図、客観的計画、および医学的致死性を有する試みを実証した時代に焦点を当てることは、素質リスクの大きさを決定すること 歴史は危険が彼らの心配および苦脳を停止する欲求または悪い衝動制御によって運転される患者を区別するかもしれません。

自殺リスクの持続可能な削減は、患者をエビデンスに基づく治療に従事させ、社会的機能に関与させることによって推進される可能性が高い。 臨床医は、適切な外来治療を受けている人格障害の患者では、自殺のリスクが時間の経過とともに減少することを予測すべきである。 これが起こらなければ、患者の管理についての相談は適切である。

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Eynan博士は、カナダのオンタリオ州ロンドンのウェスタン大学のSchulich School Of Medicine And Dentistryの非常勤助教授です。 Shah博士は、Western UniversityのSchulich School Of Medicine And Dentistryの精神医学部門の研究員です。 博士リンクスは、ロンドン、オンタリオ州、カナダのビクトリア病院のロンドン健康科学センターのチーフです。 著者らは、この記事の主題に関する利益相反を報告していません。

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