結合組織移植|トロント大学歯学部情報および教育技術サービス
はじめに
歯肉縁は、通常、セメントエナメル接合部にまたはわずかに冠状に位置しています。 歯肉後退は、歯肉縁縁がセメント接合部に先端を移動するときに起こる。 その結果、歯の根が露出する。 歯肉後退は、口腔衛生レベルの高さと低さの両方を有する集団に見られる。
歯肉の後退は、一般的に臨床状況の四つのタイプに関連付けられています:
機械的要因に関連する景気後退、主に歯ブラシ外傷:
- 不適当な歯ブラシの技術のために不況が開発した臨床的に健康な場所。 典型的には、露出した根は、清潔で滑らかで、磨かれたくさび形である。
限局性プラーク誘発性炎症性病変に関連する後退:
- 歯垢、微積分、クラスV虫歯および歯肉下修復などの医原性因子の存在は、限局性炎症性病変の発症に寄与する。 この炎症は、歯槽骨および／または歯肉組織の累積的破壊をもたらし、歯肉後退をもたらす。
- これらの部位には、通常、歯槽骨および/または歯肉組織の厚さが不十分である。 歯槽骨は薄いことがあり、その結果、ほとんどの皮質骨は最小限の量の海綿骨を有する。 その結果、骨の再生可能性は低い。 薄い歯肉組織は、結合組織の最小量を有し、同様に、再生の低い可能性がある。 もう一つの臨床状態はまた後退の原因となるかもしれない歯槽骨(裂開)の不在を含みます。
一般化された形態の歯周炎に関連する景気後退:
- 歯周炎は、歯の周りの支持構造の破壊をもたらす。 アタッチメントの頂端移動は歯肉後退につながる。
矯正歯の動きに関連する景気後退:
- 歯が歯槽骨の中で歯列矯正的に移動した場合、歯肉後退は起こらない。 しかし、歯が皮質骨が薄いか骨を超えている点に移動すると、歯肉後退が起こる可能性があります。
後退の治療
病因の排除は、歯肉後退の管理における最初の最も重要なステップです。 これには、口腔衛生技術の改変、炎症および／または歯周炎の治療、プラーク保持および歯の再配置である構造の排除が含まれ得る。 多くの場合、原因を排除することは適切な治療であり、それ以上の治療は必要ありません。
しかし、特定の臨床状況は、特に欠陥を修正し、歯肉が露出した根表面上で再生される根被覆を達成することを目標とする場合、外科的介入を必要とす
ルートカバレッジ手順の兆候は次のとおりです:
- 審美的な需要
- 付着した角質化組織の欠如が連続的なプラーク蓄積および炎症をもたらす歯肉不快感
- 病因の排除にもかかわらず、歯肉縁の進行性頂端移動の証拠
- 浅い根のう蝕および頸部擦り傷の管理
- 根過敏症（他のすべての脱感作法が失敗した場合)
根の適用範囲の挑戦は露出された根の無血管表面が原因です。 これらの根の適用範囲のプロシージャのどの巧妙な結果でも根の表面上の歯肉線維芽細胞のような血管そして前駆細胞の拡散に依存しています。
ルートカバレッジを達成する予測可能性は、景気後退のタイプに依存する。 不況の欠陥は次のように分類されます:
ミラー分類(1985):
クラスI:
- mucogingival接合部(MGJ)に拡張しない周辺組織の後退。 歯間領域に歯周損失（骨または軟部組織）がなく、100％の根被覆率が予想される。
:
- MGJにまたはそれを越えて伸びる境界のティッシュの後退。 歯間領域に歯周損失（骨または軟部組織）がなく、100％の根被覆率が予想される。
クラスIII:
- MGJにまたはそれを越えて伸びる境界のティッシュの後退。 歯間領域における骨または軟部組織の損失が存在するか、または100％の根被覆の試みを防止する歯のmalpositioningがある。 部分的なルートカバレッジが予想されます。
:
- MGJ以上に及ぶ限界組織後退。 歯間領域における骨または軟部組織の喪失および/または歯の欠損は非常に深刻であり、根の被覆率は予想できない。
後退欠陥の治療におけるルートカバレッジ手順は、次のように分類されます:
- 茎の柔らかいティッシュの接木のプロシージャ（横に置かれた茎の折り返し、二重乳頭の折り返し、coronally再配置された折り返し、semilunar coronally再配置された折り返し）。
- 遊離軟部組織移植術（遊離歯肉移植術および上皮下結合組織移植術などの上皮化移植術。 両方とも口蓋の咀嚼粘膜から収穫される）。
- 根被覆のためのガイド付き組織再生。
- 根の適用範囲のための無細胞の皮膚マトリックスの同種移植片（Alloderm）
| 表1ルートカバレッジ手順 | 初期後退の平均% | 範囲 | 歯の平均% | 範囲 |
| 回転フラップ | 68 | 41-74 | 43 | – |
| コロナアドバンスフラップ | 80 | 55-99 | 50 | 9-95 |
| 誘導された組織再生 | 75 | 48-94 | 36 | 0-75 |
| 86 | 53-98 | 61 | 0-93 | |
| 自由な歯肉移植 | 63 | 11-87 | 28 | 0-93 |
他の根の適用範囲のプロシージャと比較して、結合組織の接木の外科は根の適用範囲の最も大きい量の達成で最も予想でき、100%の根の適用範囲の達成でよ
結合組織グラフト
結合組織グラフトは、口蓋からの結合組織を利用する技術です。 硬口蓋からの組織は、緻密な固有層を有する角化された咀嚼粘膜である。 この組織が別の部位に移植される場合、組織の表現型発現は、移植片の結合組織によって維持される(Karring1972,1975,Edel1974)。
結合組織移植片（ランガー）の適応1985)
- 横の滑走の折り返しのための不十分な提供者の場所。
- 複数のルート露出。
- 最小の付着歯肉と組み合わせた複数の根の露出。
結合組織移植片の利点
- 血液供給の確立と維持が容易です。
- 骨膜と皮弁からの二重の血液供給源。 無血管根表面上に、フラップは血液供給を提供する。
- 最小限の口蓋剥離、侵襲性が低く、出血しにくく、より迅速な治癒。
- 移植片と隣接する組織とのより近い色のブレンド;自由な歯肉移植片と同様に”ケロイド”治癒はありません。
- 結合組織移植片は2つの縫合閉鎖創傷部位を生じ、遊離歯肉移植片は2つの開放露出創傷を生じる。
結合組織移植のテクニック
テクニック：適切な局所麻酔の後、結合組織移植手術を行うために、以下の手順を順番に推奨します:
- 露出した根の表面の準備。
- 受信者のベッドの準備。
- 結合組織移植片を安定させ、レシピエントに縫合する。
- ドナーサイトの管理。
露出した根面の準備：
露出した根面は慎重にスケーリングされ、根面が計画されています。 計画が既存の虫歯またはクラスVの復帰上の根の適用範囲を得ることなら虫歯および復帰は完全に取除かれなければなりません。 根の重要な凸性は高速のダイヤモンドのbursと手の器械によって減るかもしれません。 歴史的に、クエン酸、テトラサイクリン、またはEDTAなどの化学的根表面改質剤は、コラーゲン繊維を露出させるために根表面を脱塩し、汚染除去するために使 理論は、これが根の表面への繊維の付着を容易にするであろうことである。 しかしながら、最近の証拠は、これらの化学修飾剤の使用が臨床的意義の利益を提供しないことを示している（Mariotti2003）。
レシピエントベッドの準備：
レシピエントベッドは、結合組織移植片を収容するために準備されています。 分割された厚さのフラップは、骨膜が下にある骨構造に取り付けられたままであるところで行われる。 割れ目の厚さの折り返しは鋭い解剖によって準備され、筋繊維または付属品の存在は除去される。 折り返しは張力なしでcoronally位置を変えることができるように移動式べきである。
結合組織移植片を口蓋から採取する：
結合組織移植片を硬口蓋から採取する。 理想的な位置は、上顎小臼歯の口蓋側面および上顎第一大臼歯の中間半分の歯肉縁に5-6mmの頂端である。 切開は、結合組織へのアクセスを得るために行われる。 切り傷は折り返しが口蓋で上がり、次に結合組織が収穫されるトラップドアの効果を作成する。 グラフトの理想的な厚さは、厚さ1-1.5mmでなければならない。 結合組織を採取する間、避ける必要がある重要な構造は、より大きな口蓋動脈である。 口蓋ボールトの深さに応じて、典型的には、動脈は歯肉縁に対して約12mmの頂端である（Reiser1996、Monnet-Corti2006）。
移植片の配置：
採取した結合組織移植片は直ちにレシピエント部位に配置され、縫合糸で固定されます。 縫合糸の典型的なサイズは5-0または6-0である。 最大限に活用された治療は接木がデッドスペースの不在の受け手のベッドが付いている親密な接触にあるように要求する。
ドナー部位の管理：
ドナー部位には陽性の止血が必要である。 最初のステップは圧力の適用です。 コラーゲンのスポンジのようないろいろな止血の代理店がhemostasisと援助するのに使用されるかもしれません。 重大な出血がある場合、縫合糸を用いた大口蓋動脈の結紮が必要となることがある。 忍耐強い慰めのために、歯周ドレッシングは置かれるか、または前外科的に製造された口蓋のステントは挿入されるかもしれません。
手術後の維持
手術後の訪問と縫合糸の除去（必要に応じて）のために、患者は手術後2週間以内に見られるべきである。 歯ブラシとフロスは、最初の2週間の手術部位の周りには推奨されません。 グルコン酸クロルヘキシジン(0.12%)による穏やかなすすぎを使用する必要があります。 治癒が完了し、患者が外科的に治療された領域で許容可能な口腔衛生を維持することができるまで、専門的な予防法は2週間ごとに推奨される。
結合組織グラフト後の治癒
結合組織グラフトを有する部位の組織学的研究は、新しい骨、セメント質および結合組織付着のいくつかの再生が起こ
結合組織が成熟すると、歯肉縁部が冠状に移動するところで這う付着が起こることがある。 連続して処理された１ ５ ５個のＭｉｌｌｅｒクラスｉまたはクラスＩＩ欠陥の群を結合組織で処理した。 後退は、術後22週間で19人の患者の4欠陥で観察された。 患者はpostoperatively1、2、4、8、および12週に見られ、次に3-6か月のリコールに置かれました。 すべての欠陥を1年間評価した。 12ヶ月までに発生した忍び寄る添付ファイルの平均量は0.8mm.21の22欠陥（95.5％）と18の19患者（94.7％）は、いくつかの忍び寄る添付ファイルを持っていた。 忍び寄る付着の結果としての完全な根のカバレッジは、17の22の欠陥（77.3％）、15の19の患者（78.9％）で発生した（Harris1997）。
ドナー部位に関しては、結合組織の再生は約2-3ヶ月で起こる。 患者が複数の移植を必要とする場合、同じドナー部位を再入力することができ、より多くの組織を2〜3ヶ月ごとに収穫する（Tarnow1992）。
要約と結論
歯肉後退の管理には、病因の特定と排除が必要です。 多くの景気後退は治療を必要としません。 場合によっては、決定は根の適用範囲のプロシージャと不況を扱うことであるかもしれない。 最も予測可能な技術の一つは、結合組織移植片です。
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