동반 질환 임상 및 성격 장애:자살 위험
동반 질환 및 그 후유증
성격 장애는 정신병 적,정서 적 및 불안 장애와 자주 공존합니다. 동반 정신 병리학은 개별 장애보다 훨씬 더 큰 기능 장애를 초래합니다. 동반 질환 정신 병리학은 기분 장애의 예후 불량,재발 및 만성의 높은 비율,치료 반응 불량(더 심각한 부정적인 인식의 결과 일 수 있음),치료 순응도 저하 및 자살 행동의 위험 증가와 관련이 있습니다.
]자살 행동이있는 개인은 종종 동반 정신 병리학을 가지고 있습니다. 자살 행동의 위험은 실질적으로 가진 사람에 대한 상승 2 이상의 정신 장애. 장전과 동료 2 는 새로운 군인 샘플 중에서 자살 생각에 대한 확률 비율(또는)이 3 에서 증가한다는 것을 발견했습니다.1 가진 사람들을 위해 1 에 장애 11.7 가진 사람들을 위해 7 이상 장애. 자살 시도에 대해서도 비슷한 패턴이 나타났습니다:또는 4.1 에서 39.8 로 증가했습니다.
동반 질환 및 자살 행동
동반 축과 성격 장애 정신 병리학은 모든 자살 사망자의 14%에서 62%로보고됩니다.3,4 자살을 시도한 환자의 임상 샘플에서 84%가 동반 정신 병리학을 가지고있었습니다. 동반 질환이있는 환자가 더 많음 축 1 과 성격 장애 정신 병리학은 다른 동반 질환이있는 환자보다 여러 차례 자살 시도를했습니다(65%대 24%).5
성격 장애를 가진 사람의 자살 행동 예측 인자를 조사하여 동반 질환 정신 병리학이 자살 행동의 위험에 미치는 영향을 측정했습니다. 동반 축과 성격 장애 정신 병리학은 남성의 자살 위험이 16 배 증가하고 여성의 20 배 증가와 관련이 있습니다.6 동반 성격 정신 병리학은 정서 장애 및 물질 사용 장애에 대한 추가 적보다 자살 위험을 증가 시켰습니다.동반 질환 및 인격 장애를 가진 7 명의 자살 시도자는 적어도 하나의 이전 자살 시도를 한 가능성이 4 배 더 높았으며,알코올 사용 장애의 빈도가 3 배 더 높았으며,공격적인 행동의 평생 병력을 가질 가능성이 10 배 더 높았으며,3 배 더 젊은 나이에 당뇨병 발병 가능성이 더 높았습니다.8
공동 세로 성 인격 장애(인격 장애)샘플 4 인격 장애(분열 형,경계 성,회피 성 및 강박 성)내에서 외래 치료를 원하는 환자의 자살 행동 위험에 대한 예측 변수를 연구 할 수있었습니다. 엔 및 동료 9 는 자살 시도의 예측 인자로서 축 1 장애의 과정을 조사했습니다. 2 년의 추적 관찰 기간 동안 자살 시도의 예측 인자는 약물 사용 장애 및 경계 성 인격 장애의 기준선 진단이었습니다. 추축국 1 질환의 악화는 자살 시도의 중요한 근위 예측 인자였으며,메릴랜드,알코올 사용 및 약물 사용의 악화는 다음 달에 자살 시도의 예측 인자였습니다.
7 년간의 추적 조사 연구는 부정적인 정서와 억제가 자살 시도를 예측했는지 여부를 조사했다.10 최종 모델에서 부정적인 정서는 아동 성 학대,약물 사용 장애 과정 및 메릴랜드 과정의 공변량 이상의 중요한 예측 인자였습니다. 억제 모델에서 중요 한 예측 인자로 남아 있지 않았다.
성인 개발의 맥 클린 연구 경계 성 인격 장애를 가진 환자의 코 호트를 따라 하 고 16 년 추적 기간 동안 자살 시도의 예측 변수를 조사.11 자살 시도의 빈도는 기준선에서 79.3%(엔=230)에서 12 년에서 14 년 추적 평가 사이에 8.2%로 시간이 지남에 따라 감소했습니다(엔=19). 16 년 동안 자살 시도에 대 한 예측 변수 했다 메릴랜드,약물 사용 장애,또는 외상 후 스트레스 장애;의 진단 자해;의 존재 성인 성폭행;관리 인 완전 한 자살 했다 데; 정서적 불안정;그리고 해리 경험 척도에서 더 높은 점수.
솔로프와 동료 12 는 경계 성 인격 장애에서 자살 시도에 대한 여러 위험 요소에 대한 몇 안되는 전향 적 조사 중 하나를 수행했습니다. 5 년 추적 관찰의 첫 12 개월 동안의 자살 시도는 개입 4 년 동안의 후속 시도를 예측했습니다. 동반 질환 당뇨병은 처음 12 개월 동안 자살 행동의 가장 좋은 예측 인자로 등장;그러나,장기(예를 들어,2~5 년)에 걸쳐 자살 시도의 위험을 증가하지 않았다. 반대로,기준선에서의 사회적 조정이 좋지 않아 연구의 5 년 추적 관찰 기간 동안 자살 위험이 높아졌습니다. 연구 기간 동안 모든 참가자가 치료를 받고있는 것은 아닙니다. 외래 환자 정신과 치료를받은 참가자는 단기 및 장기 간격에서 자살 시도의 위험이 감소한 것으로 나타났습니다. 6 년 간격 동안 자살 행동의 높은 위험을 가장 잘 예측 한 요인은 자살의 가족력,시도 전 외래 치료 없음,기준선에서 낮은 사회 경제적 지위 및 기준선에서 열악한 심리 사회적 기능이었습니다.
기준선에서 기능 점수의 높은 글로벌 평가는 자살 행동의 낮은 위험을 선도하는 유일한 보호 요인이었다. 이 코호트의 8 년 추적 관찰은 참가자의 20.3%가 간격 자살 시도를 한 것으로 나타났습니다.13 이러한 시도는 질병의 심각성,인종 소수 민족(사회적 불이익과 관련됨),고용 변화 및 기준선에서의 침략의 증거에 의해 예측되었습니다. 사회적 기능은 8 년 추적 관찰에서 단 변량 분석에서 중요하지 않은 예측 인자였습니다.
우리 그룹 14 는 장애에 대한”지시 된”중재를받은 경계 성 인격 장애 환자 샘플에서 자살 시도의 위험 요소에 대한 연구를 완료했습니다. 연구 참여자의 약 1/4(25.6%)는 1 년 치료 단계에서 자살을 시도했으며 참가자의 16.7%는 2 년 추적 단계에서 자살을 시도했습니다. 자살 시도의 예측 인자는 최근 시도의 역사,아동기 성적 학대의 역사 및 최근 빈번한 입원의 역사와 같은 수정 불가능한 위험 요소를 포함했습니다. 1 년 치료 단계 동안 시도의 치사율은 기준선에서 의료 치사율의 수준에 의해 예측되었다. 연구 진입 전 4 개월 동안의 자살 시도 횟수는 2 년의 추적 관찰 기간 동안 자살 시도의 치사율을 예측했습니다.
자살 행동의 잠재적 인과 메커니즘
자살 행동의 원인은 완전히 이해되지 않았습니다.; 그러나 행동은 다른 요인의 복잡한 상호 작용에서 분명히 발생합니다. 체질-스트레스 모델은 신경 생물학과 정신 병리학을 통합하고 기존 취약성 요인의 부정적인 결과가 스트레스에 의해 활성화 될 때 특히 두드러진다는 것을 암시합니다.15 자살에 대한 체질은 후성 유전 학적 영향 및 아동기 역경으로 인한 것일 수 있으며 뚜렷한 생물학적,심리적 또는 임상 적 프로파일(예:공격성 및 충동의 성격 특성)에 반영됩니다. 심리 사회적 위기 및 정신 장애는이 모델의 스트레스 요인을 구성합니다.
자살 행동의 맥락에서 독성이있는 모든 인격 장애 정신 병리의 공유 된 특징은 사회적,직업적 또는 기타 기능 영역에서 만성적이고 임상 적으로 중요한 고통 또는 손상입니다. 성격 정신 병리학을 가진 환자는 환경과 삶의 변화와 요구에 유연하고 적응 적으로 반응하는 데 어려움을 겪고 있으며 스트레스 하에서 탄력성이 부족합니다. 그들의 일반적인 대응 방식은 어려움을 영속시키고 강화하는 경향이 있습니다. 동반 질환 정신 병리는 높은 수준의 고통,장애 및 어려움과 관련이 있으며,지난 3 개월 동안의 생활 사건은 자살의 위험 요소로 밝혀졌습니다.5,7
한 연구에서 정신 병리학은 공식적으로 우울한 환자의 아 증후군 우울 증상을 통제 한 후에도인지 적 취약성과 관련이 있습니다.16 성격 정신 병리학은 환자가 부정적인 생활 사건의 경험에 걸리기 쉽다. 성격 정신 병리학의 수반되는 만성 조난 특성은 부정적인 영향 또는 부정적인 사건이있는 상태에서 우울 유형의인지의 발생에 의해 지속적으로 뇌관을 작성하고 고통을 심화시킬 수 있습니다.
정신 병리학은 노크와 동료들에 따르면,관념화에서 자살 시도로 이어지는 궤도를 따라 그들이 휘두르는 영향력이 다양합니다.17 그들의 발견은 우울증이 자살 충동의 발병을 예측했음을 나타냅니다;그러나 자살 충동을 가진 사람들 사이에서 자살 계획이나 시도에 대한 추가 진행을 예측하지는 못했습니다. 반대로,불안(예:외상 후 스트레스 장애)및 열악한 충동 조절(예:양극성 장애,약물 남용 장애)을 특징으로하는 장애는 자살 생각을 가진 사람이 자살 계획을 형성하거나 자살을 시도 할 것이라는 강력한 예측 인자였습니다. 몇몇 무질서는 충동과 빈약한 행위 통제가 특징인 무질서가 그들의 자살적인 생각에 행동하는 개별의 가능성을 높게 해서 자살의 리스크를 증가할 수 있더라도 반면,죽음 자살을 위한 욕망을 강화해서 자살 리스크를 올릴 수 있습니다.
사례 비네트
22 세의 대학원생 아그네스가 경계성 인격장애 진단을 받은 후 외래환자로 치료를 받고 있던 대학 보건소에 진료를 받았다. 그녀는 분노,정서적 불안정성,자해 행동,섭식 장애,폭풍우 치는 낭만적 인 관계 및 불안감으로 고생했습니다.
아그네스는 최근”붕괴”를 겪고 있으며,최신 에피소드에서 그녀는 에스시 탈 로프 람의 새로운 처방전에서 모든 약을 삼켰다. 그녀는 최근에 매우 감정적이고 불안해했다고 설명합니다. 그녀는 얕은 호흡과 심계항진을 가지고 있으며 붕괴하는 동안 불안정하고 메스꺼움을 느낍니다. 최신 에피소드는 그녀의 전 남자 친구가 성실 있었다 생각에 의해 침전되었다,이는 자신의 이별을 주도했다. 이러한 생각에 압도 된 느낌,그녀는 통제 된 호흡으로 자신을 진정 시키려고 노력했습니다. 이것이 효과가 없을 때,그녀는 약을 먹었습니다. 얼마 후,아그네스는 병원에 그녀를 데리고 그녀의 룸메이트에 그녀의 과다 복용을 밝혀.
임상의가주의 깊은 질문 후,아그네스는 개방하기 시작했다. 그녀는 학년도가 끝나면서 공황 발작을 더 많이 겪고 있으며 매주 몇 달 동안 완벽한 출석 후 1~2 수업을 놓치고 있다고 설명했습니다. 아그네스 이야기로,그녀는 그녀의 붕괴와 그녀의 불안 사이의 연결을 인식하기 시작했다;그녀는 마침내 안전 계획을 작동 할 수있는 더 많은 권한을 느꼈다.
아그네스의 경우는 체질-스트레스 모델과 일치한다. 그녀의 경계 성 인격 장애 및 관계 문제는 자살 행동에 대한 소질과 지속적인 위험을 제공했습니다. 그녀의 최근 자살 행동은 공황 에피소드가 증가함에 따라 악화되었습니다. 이 프레임 워크는 임상의와 환자 모두에게 도움이되었다:자기 효능감의 아그네스의 감정뿐만 아니라 안전 계획을 수립에 참여하는 그녀의 능력을 증가했다.
결론
동반 질환의 인식은 특히 자살 위험을 평가하고 관리하는 데 중요한 임상 적 관련성을 가지고 있습니다. 동반 질환 정신 병리학 및 자살 위험에 대한 발견은 자살의 체질 스트레스 모델과 일치합니다. 성격 장애,특히 경계 성 인격 장애가있는 환자에서 다발성 경화증 및 물질 사용 장애와 같은 동반 질환 임상 장애는 스트레스 요인으로 작용하며 자살 행동의 근위 위험 요소입니다. 위기에 처한 환자는 동반 질환 임상 장애에 대해 신중하게 평가해야하며 부수적 인 병력이 종종 도움이됩니다.
동반 질환은 학습 및/또는 동기 부여에 대한 적극적인 참여를 배제 할 때 주요 관리 대상이어야합니다. 임상의는 이전 자살 행동의 주의깊은 역사를 가지고 가서 체질 위험 요소로 두드릴 수 있습니다. 환자가 가장 큰 주관적 의도,객관적인 계획 및 의학적 치사율을 가진 시도를 보여준 시간에 초점을 맞추면 체질 위험의 크기를 결정할 수 있습니다. 역사는 그의 리스크가 그들의 불안 및 고민을 멈추는 욕망 또는 빈약한 충동 조절에 의해 모는 환자를 분화할 수 있습니다.
자살 위험의 지속 가능한 감소는 증거 기반 치료에 환자를 참여시키고 사회적 기능에 참여함으로써 추진 될 가능성이 더 큽니다. 임상의는 적절한 외래 진료를받는 성격 장애 환자에서 자살 위험이 시간이 지남에 따라 감소 할 것으로 예상해야합니다. 이것이 발생하지 않으면 환자의 관리에 대한 상담이 적절할 것입니다.
공개:
에이난 박사는 캐나다 온타리오 주 런던 웨스턴 대학교 슐리히 의과대학 겸임교수이다. 박사 샤는 정신과,웨스턴 대학의 의학 및 치과의 슐리히 학교의 부서에서 연구 동료입니다. 박사 링크는 런던,온타리오,캐나다 빅토리아 병원의 런던 건강 과학 센터의 수석. 저자는 이 기사의 주제에 관하여 이해 상충을 보고하지 않는다.
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