Laparoskopische Erforschung des gemeinsamen Gallengangs
Choledocholithiasis kann entweder offen, laparoskopisch, perkutan oder endoskopisch behandelt werden (endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie ). In erfahrenen Händen ist die laparoskopische Erforschung des gemeinsamen Gallengangs eine mögliche Option zur Behandlung von Steinen im Gallenbaum gleichzeitig mit der laparoskopischen Cholezystektomie.
Präoperative Vorbereitung
Patienten sollten Prophyaxis gegen tiefe Venenthrombose (subkutanes Heparin oder niedermolekulares Heparin perioperativ sowie sequentielle Kompressionsgeräte intraoperativ) und prophylaktische Antibiotika, üblicherweise oder Cephalosporin der ersten Generation, erhalten.
Der Eingriff wird mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt, wobei sich der Chirurg rechts vom Patienten und der Assistent links befinden. Es muss darauf geachtet werden, dass das Operationsbett so positioniert ist, dass ein fluoroskopischer C-Bogen für die Bildgebung im rechten oberen Quadranten des Patienten positioniert werden kann. Eine falsche Bettposition kann zu erheblichen intraoperativen Verzögerungen und einem unnötigen Risiko für den Patienten führen, wenn ein erneutes Manövrieren des Bettes erforderlich ist.
Normalerweise werden die laparoskopischen Monitore links und rechts am Kopf des Patienten platziert. Alle Geräte, einschließlich der für die Untersuchung des Gallengangs erforderlichen Geräte und eines offenen chirurgischen Tabletts im Standby-Modus, sollten bestätigt werden, bevor der Patient in den Raum gebracht wird.
Portplatzierung
Die Portplatzierung kann mit der für die laparoskopische Cholezystektomie identisch sein, unabhängig davon, ob gleichzeitig eine Cholezystektomie durchgeführt wird oder nicht. Ein 10-12 mm infra-umbilikaler Trokar wird zunächst entweder mit einer offenen Cut-Down-Technik, einem optischen Trokar, einer Präinsufflation mit einer Veress-Nadel, gefolgt von einer Trokar-Platzierung oder einer optischen Trokar-Platzierung platziert. Ein 5- oder 10/12-mm-Port wird unter direkter Kameravisualisierung rechts vom Ligamentum falciform unter dem Processus xyphoideus platziert, und zwei 5-mm-Ports, die unter dem rechten Subkostalrand in der vorderen Achsellinie und in der Mittelklavikularlinie platziert sind. Es sollte darauf geachtet werden, die oberen epigastrischen Gefäße beim Platzieren des Mittelklavikularports nicht zu verletzen.
Cholangiogramm und Erforschung des gemeinsamen Gallengangs
Es gibt zwei verschiedene Ansätze zur Durchführung der laparoskopischen Erforschung des gemeinsamen Gallengangs: tranzystisch und durch eine Choledochotomie.
Tranzystischer Ansatz
Der Zystengang wird 2-3 cm freigelegt und mit einer Schere eingeschnitten. Anschließend wird ein Cholangiogrammkatheter eingeführt. Wenn es eine Ballonspitze hat, kann diese aufgeblasen und 50% Kontrast unter Fluoroskopie injiziert werden, um Position und Anatomie zu bestätigen. Der gemeinsame Gallengang kann mit 30 cc Kochsalzlösung über den Katheter gespült werden. Kleine Steine können auf diese Weise gespült werden, insbesondere bei Verabreichung von 1 mg Glucagon, um eine Entspannung des Oddi-Schließmuskels zu ermöglichen. Wenn die Spülung nicht ausreicht, um kleine Steine zu entfernen, kann eine fluoroskopisch geführte Korbentnahme durchgeführt werden, oder ein 4-Fogarty-Ballon kann durch den Ductus cysticus eingeführt, aufgeblasen und zurückgezogen werden, um Steine in die zu entnehmende intraabdominale Höhle zu ziehen. Alternativ oder bei schwierigeren Steinen kann die Ductus cysticus zur Vorbereitung der Choledochoskopie erweitert werden. Ein Führungsdraht wird zuerst tranzystisch in den gemeinsamen Kanal eingeführt und ein 8-Fr-Angioplastieballon verwendet, um die Öffnung zu erweitern. Ein 12-Mm-Einführkatheter wird für den wiederholten Durchgang des Choledochoskops platziert.
Durch das Choledochoskop kann ein Entnahmekorb unter direkter Visualisierung eingesetzt werden. Laserablation von Steinen wurde ebenfalls beschrieben. In beiden Fällen erleichtert die unter Druck stehende Kochsalzlösung durch einen seitlichen Arbeitsanschluss des Zielfernrohrs das Entfernen kleiner Steine und Partikel.
Choledochotomie
Alternativ können die obigen Methoden durch eine Choledochotomie durchgeführt werden. Der gemeinsame Gallengang wird freigelegt und eine vertikale Duktomie für etwa 5 mm an der vorderen Oberfläche des Ganges distal zur zystisch-gemeinsamen Gallengangverbindung durchgeführt. Die Techniken zur Steinentfernung sind identisch mit dem transzystischen Ansatz. Die Choledochotomie kann mit einem T-Schlauch durchgeführt werden, der mit resorbierbarem Nahtmaterial, primärem Verschluss über einem Stent (zur späteren Entfernung durch ERCP) oder primärem Verschluss allein vernäht wird.
Postoperative Versorgung
Wenn ein T-Röhrchen platziert wurde, kann die Entfernung 4 Wochen postoperativ erfolgen, wenn der Hauttrakt epithelisiert ist. Normalerweise wird zuerst ein Cholangiogramm durch die T-Röhre durchgeführt, um eine ausreichende Clearance des duktalen Systems sicherzustellen. Wenn der tranzystische Ansatz verwendet wird, ist keine besondere Pflege erforderlich, außer der routinemäßigen postoperativen Versorgung.
