Cri-Du-Chat Syndrom: Klinisk Profil Og Kromosomal Mikroarray Analyse Hos Seks Pasienter

Abstrakt

Cri-du-chat syndrom er en kromosomal lidelse forårsaket av en sletting av den korte armen av kromosom 5. Sykdommens alvorlighetsgrad, nivåer av intellektuell og utviklingsforsinkelse og pasientprognose har vært relatert til størrelsen og plasseringen av slettingen. Sikte på å etablere genotype-fenotype korrelasjoner, vi anvendt array-CGH å evaluere seks pasienter bærer cytogenetisk detekterte slettinger av den korte arm av kromosom 5 som ble fulgt på en genetikk samfunnstjeneste. Pasientens cytogenetiske og kliniske profil ble revurdert. En database gjennomgang ble utført for å forutsi flere gener og regulatoriske elementer som er ansvarlige for de karakteristiske fenotypiske og atferdsmessige trekk ved denne lidelsen. Array-cgh analyse tillatt for avgrensning av terminal slettinger, som varierte i størrelse fra ca 11,2 Mb til 28.6 Mb, med avbruddspunkter fra 5p15. 2 til 5p13. En ekstra dup (8) (p23) (3,5 Mb), ansett som en godartet kopi nummervariasjon, ble også observert hos en pasient. Korrelasjonskoeffisientverdien beregnet indikerte tilstedeværelsen av et svakt forhold mellom utviklingsforsinkelse og slettestørrelse. Genetisk bakgrunn, familiehistorie, epigenetiske faktorer, kvantitative egenskapspolymorfismer og miljøfaktorer kan også påvirke pasientens fenotype og må tas i betraktning i genotype-fenotype korrelasjoner.

1. Innledning

CRI-DU-chat syndrom (CDCS) (OMIM123450) ble først identifisert i 1963 da en serie på tre pasienter med slettinger av den korte armen av kromosom 5 ble beskrevet . De rapporterte fenotypene inkluderte høyfrekvent, monoton, kattelignende gråt i løpet av de første årene av livet, og ga navnet på syndromet, i tillegg til typiske ansiktsdysmorfismer, intellektuell svekkelse og utviklingsforsinkelse. 5p-slettingene som forårsaker dette syndromet har en forekomst på 1 av 50 000 levendefødte og kan være terminal (78%), interstitiell (9%) eller forårsaket av ubalanserte translokasjoner (5%). I omtrent 80 prosent av tilfellene er disse slettingene de novo-hendelser .

en kritisk region som ligger mellom 5p15.2 og 5p15 .3 som er ansvarlig for 5p sletting fenotype ble definert Av Niebuhr. Slettingen av 5p15. 2 er rapportert å være ansvarlig for observert dysmorfisme og intellektuell funksjonshemming hos disse pasientene, og den proksimale regionen 5p15.3 har vært assosiert med “katteaktig” gråt og taleforsinkelse . Molekylære studier har bekreftet betydningen av disse områdene til patognomoniske tegn og har tillatt for forfining av de spesifikke gener som individuelt påvirker forskjellige komponenter i den klassiske fenotypen .

Wu et al. analyserte kandidatgener for det kattlignende ropet i cri-du-chat kritiske regionen via kvantitativ PCR. De distale bruddpunktene for to interstitiale slettinger hos to klinisk distinkte CDCS-pasienter ble analysert; en pasient viste det kattelignende ropet, og den andre gjorde det ikke. Resultatene viste et kandidatgen, FLJ25076/UBC-E2, kartlegging mellom brytepunktene som spenner over 5p15.3-5P15.2. Dette segmentet er 640 kb i lengde, og det koder for et ubiquitin-konjugert E2-type enzym uttrykt i thorax-og hodebunnsvev.

andre gener som har blitt kartlagt TIL CDCS kritiske region, inkluderer semaforin F (SEMAF) genet, som spenner over minst 10% av den slettede kromosomale regionen, og delta-catenin (CTNND2) genet , som koder for spesifikke nevronproteiner potensielt involvert i hjernens utvikling. Disse genene er forbundet med intellektuell funksjonshemning. CTNND2 har blitt funnet å regulere ryggrad og synapse morfogenese og å fungere i hippocampale nevroner under utvikling, og det kan bidra til funksjonelle endringer i nevrale kretser .

i den foreliggende undersøkelsen brukte vi array-CGH for å analysere en liten, men svært heterogen gruppe på seks CDCS-pasienter diagnostisert ved bruk av konvensjonelle cytogenetiske teknikker. Denne studien reiser nye spørsmål angående fenotype-genotype korrelasjoner av dette syndromet. En gjennomgang av funksjonene til gener/loci som ligger i 5p-regionen presenteres.

2. Materialer og Metoder

2.1. Utvalgsvalg

Dette var en samarbeidende longitudinell studie utført På 6 CDCS-pasienter. De fleste pasientene ble fulgt opp de siste 20 årene ved en offentlig genetisk tjeneste i Samarbeid med Det Brasilianske Nettverket For Referanse og Informasjon For Mikrodelesjonssyndrom (RedeBRIM). Pasienter 2, 3, 4 og 5 ble diagnostisert i løpet av det første år av livet, Pasient 1 ble diagnostisert i en alder av 5 år, og den eldste pasienten (Pasient 6) ble diagnostisert ved 16 år.

pasientene ble regelmessig revurdert over flere år. Psykomotorisk utvikling vurderinger var basert på personlige observasjoner, skoleprestasjoner, og foreldre informasjon. Daglige evner og ferdigheter, som språk, sosiale interaksjoner, konsentrasjon/oppmerksomhet, impulsivitet, motorisk kontroll, oppfatning og læring og minne, ble registrert. Ifølge disse funnene og en tilpasning av skalaen utviklet Av Zhang et al. , ble graden av intellektuell funksjonshemming i hver pasient bestemt på en numerisk skala fra 0 (upåvirket) til 7 (dypt påvirket). Pearsons korrelasjonskoeffisient () mellom slettestørrelsen og graden av intellektuell funksjonshemming (ID) ble bestemt for hver pasient.

2.2. Cytogenetisk Analyse

Karyotyping ble utført på metafasespredninger fremstilt fra perifere blodprøver. Kromosomanalyse ble utført etter GTG banding ved en 550-bånds oppløsning. Minst 150 celler fra hver pasient ble analysert.

2.3. Fluorescens In Situ Hybridisering (FISH)

for alle pasienter ble slettingen bekreftet ved hjelp av en dual-color kommersiell probe FOR CDCS-regionen (Cytocell, UK). CTNND2 sonden for 5p15.2 (rødt spektrum) inneholder en sekvens homolog TIL d5s2883 locus og dekker ~159 kb av dette locus. FLJ2507-sonden for 5p15. 3 (grønt spektrum) inneholder sekvenser som er homologe TIL d5s1637e og D5S2678 loci og dekker begge disse loci (~194 kb). Nsd1-sonden for 5q35 (Sotos-regionen) ble brukt som en kontroll (grønt spektrum). Minst 30 celler per hybridisering ble analysert.

2.4. Array-CGH

slettingene ble kartlagt av helgenom array-CGH ved hjelp av en 60-mer oligonukleotidbasert mikroarray med en teoretisk oppløsning på 40 kb (K, Agilent Technologies Inc., Santa Clara, CA). Merking og hybridisering ble utført etter protokollene fra Agilent, 2011. Arrays ble analysert ved hjelp av en microarray skanner (G2600D) Og Funksjonen Utvinning programvare (versjon 9.5.1) (begge Fra Agilent Technologies). Bildeanalyser ble utført Ved Hjelp Av Agilent Genomic Workbench Lite Edition 6.5.0.18 med den statistiske algoritmen ADM-2 ved en følsomhetsgrense på 6.0.

2.5. Samtykke

Deltakelse i studien var frivillig, og studien ble gjennomført i samsvar med De etiske standardene I Helsinki-Erklæringen Fra 1964. Studien ble godkjent Av Etikkutvalget Ved Edgar Santos Universitetssykehus, Bahia (Protokoll 104/012). Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasientens foreldre.

3. Resultater Og Diskusjon

blant pasientene var tre (3, 5 og 6) menn, med alder fra 6 til 38 år, og tre (1, 2 Og 4) kvinner, med alder fra 7 til 20 år (Figur 1). De viktigste kliniske funnene for pasientene er presentert i Tabell 1. Fødselsvekten var 2 SD under gjennomsnittet, med Unntak Av Pasienter 2 (3700 g) og 5 (3410 g). Hypertoni erstattet hypotoni hos pasienter eldre enn 15 år, unntatt Pasient 1. Pasient 6, som var 38 år gammel på tidspunktet for denne studien, begynte å ha gråhår i en alder av 20 år; i tillegg ble skoliose diagnostisert under ungdomsårene. Pasient 3, som var 15 år, hadde graying hår og en moderat grad av skoliose.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figur 1

ansiktsegenskaper hos de seks pasientene med 5p-sletting. ((A)–(c)) Pasient 1, i en alder av 20 ; Pasient 2, i en alder av 7; Og Pasient 3, i en alder av 15 . ((d)–(f)) Pasient 4, i en alder av 15; Pasient 5, i en alder av 6; Og Pasient 8, i en alder av 38 . i år på tidspunktet for bildet.

Kognitive aspekter, språk, mobilitet, fingerferdighet og grad av autonomi i daglige aktiviteter ble vurdert (Tabell 2). Når Det gjelder bruk av uttrykksspråk, Kunne Pasienter 1, 4 og 5 formulere setninger, men pasient 5 hadde et begrenset ordforråd for sin alder. De andre pasientene sendte bare ut lyder. Tre av pasientene (1, 4 og 5) gikk med balanse og fingerferdighet og viste noen fine motoriske evner. Pasient 3 viste en karakteristisk klumpete tur som følge av hypertoni, Og Pasient 2 (7 år) gikk med støtte og uten balanse og hadde problemer med å stå, og foretrakk å dra seg selv. Pasient 6 hadde alvorlig hypertoni og gikk sjelden. Bare Pasienter 1 og 4, hvis intellektuelle svekkelse var moderat, presenterte sphincter control. Med hensyn til autonomi Var Pasientene 1, 2, 4 og 5 i stand til å mate seg selv.

alle pasientene hadde en vennlig personlighet, men vanskeligheter med å akseptere grenser, og utbrudd av nervøsitet når irritert ble rapportert i minst noen perioder av livet. Pasienter 1, 4 og 5 viste en utmerket evne til å samhandle med sine jevnaldrende, med god forståelse og evnen til å uttrykke seg, inkludert å uttrykke seg gjennom tale. De var også i stand til å utføre daglige aktiviteter, for eksempel dressing, kamme håret og spise. De kunne ikke lese eller skrive, Selv Om Pasient 1 hadde lært å skrive navnet hennes. Pasienter 2, 3 og 6 presentert med de mest signifikante atferdsproblemer, inkludert hyperaktivitet, repeterende bevegelser, irritabilitet, vedlegg til objekter ,selvskading (sette en hånd i halsen eller bite eller skrape seg), og vanskeligheter i samspill med jevnaldrende. Deres intellektuelle funksjonshemming (ID) nivåer, som gjenspeiler deres atferdsmessige fenotyper, varierte fra 3,5 til 7,0(Tabell 2).

alle pasientene hadde en cytogenetisk detekterbar 5p-sletting. FISKEANALYSE viste at fagene ikke hadde noen translokasjon eller mosaikk. Array-cgh-profilene viste overlappende slettinger av 5p15. 33-p13 hos de 6 pasientene (Figur 2). I Tillegg ble en 3,5 Mb dup8p23.3-p23.2 påvist Hos Pasient 4.

Figur 2

Gener på 5p15.33-13 med haploinsufficiency effekter(basert På Online Mendelsk Arv I Mennesket). De grønne horisontale linjene viser omfanget av slettingene.

en gjennomgang av gener og andre loci kartlagt til den slettede regionen ble utført ved hjelp av humane genomdatabaser, for Eksempel Den Elektroniske Mendelian Inheritance in Man (OMIM®) og Encyclopedia OF DNA Elements (encode®). En rekke DNA-elementer, inkludert gener / loci, elementer som virker på protein-OG RNA-nivåene, og regulatoriske elementer, var tilstede i de overlappende 5p-slettede regionene hos de seks pasientene. Omfanget av slettingene varierte fra ~11 260 Mb I Pasient 1 til 28 680 Mb I Pasient 6(Figur 2, Tabell 3). Tap av minst antall gener (73 gener / loci) ble observert Hos Pasient 1. I de andre pasientene gikk 86 (Pasient 2), 89 (Pasient 3), 90 (Pasient 4) og 98 (pasient 5 og 6) gener tapt.

CDCS-pasienter diagnostiseres tradisjonelt basert på kliniske manifestasjoner og konvensjonelle kromosom-og/eller FISKEANALYSER. Cytogenetisk analyse VED GTG banding i kombinasjon med en detaljert klinisk evaluering var tilstrekkelig til å diagnostisere pasientene presentert her. Imidlertid har mange studier vist betydningen av avgrensning av brytningspunktene og omfanget av den slettede regionen for klinisk karakterisering og bestemmelse av prognose og genotype-fenotype korrelasjoner . Raffinerte molekylære teknikker, som array-CGH, kreves for mer presis analyse av brytepunkter, bekreftelse av kritiske regioner og evaluering av nye endringer .

CDCS er forårsaket av kromosomale omarrangementer som fører til sletting av hele den korte armen av kromosom 5 eller en sletting som omfatter 5p15. 3 segmentet (5-40 Mb). Selv om det er en veldefinert genomisk lidelse, viser personer med dette syndromet fenotypisk og cytogenetisk variabilitet. Genotypisk heterogenitet observert hos pasientene i denne studien ble vellykket undersøkt ved bruk av array-cgh-teknikken, som tillot identifisering av forskjellige brytningspunkter. Videre er slettingsstørrelsen forbundet med den kliniske presentasjonen, med mindre slettinger som fører til mildere fenotyper, som observert Hos Pasient 1, som viste mild ansiktsdysmorfisme og mild intellektuell funksjonshemning. Spesielt er personer med sletting av 5p15.1 eller som utviser mosaikk mindre berørt .

Haploinsufficiency av sammenhengende kandidatgener i den kritiske regionen er den mest sannsynlige årsaken til det klassiske CDCS-spekteret . Gu et al. studerte et familiært 5p-delesjonssyndrom som følge av en sjelden, maternell, kompleks kromosomal omorganisering og identifiserte tre interstitiale delesjoner innen 5p15.33-p13.3 hos en upåvirket datter. Den mest klinisk relevante av disse interstitiale slettingene var en sletting av 5p15.31-p15.33 som omfattet omtrent 2.89 Mb og inneholdt 11 kjente gener, INKLUDERT LOC340094, ADAMTS16, KIAA0947, FLJ33360, MED10, UBE2QL1, LOC255167, NSUN2, SRD5A1, PAPD7 og MIR4278. Bare noen få av disse genene har blitt fullstendig karakterisert med hensyn til deres funksjoner og sykdomsforeninger. Slike mikrodeleksjoner kan representere ikke-patogene godartede kopier nummervarianter eller resultere i unnoticeable, mindre kliniske manifestasjoner.

Flere gener i 5p-regionen, SOM SEMA5A, CTNND2 OG TERT, er av spesiell interesse fordi deres produkter spiller store roller under embryonal og neuronal utvikling . Disse tre genene manglet hos våre pasienter, og deres fravær kan ikke forklare den mildere kognitive svekkelsen observert Hos Pasient 1. Disse genene utgjør sannsynligvis bare en del av 5p-delesjonsfenotypen, og samtidig tap av andre gener i denne regionen spiller absolutt en viktig rolle i pasientens kliniske egenskaper. Tilstedeværelsen av BEGGE kopier AV CTNND2 hos pasienten med mindre cri-du-chat-sletting kan forklare mildere kognitiv svekkelse sammenlignet med de andre pasientene . Små eksoniske slettinger AV CTNND2 har også blitt rapportert hos personer med lav normal IQ og læringsproblemer, med eller uten autistiske trekk eller utviklingsforsinkelse .

bruken av array-CGH tillot oss også å oppdage en 3,5 Mb duplisering av kromosom 8 I Pasient 4, i Tillegg til 5p terminal sletting. Flere studier har antydet at duplikasjoner av 8p23. 3 kan betraktes som eukromatiske varianter uten fenotypiske effekter . En duplisering av denne regionen ble tidligere påvist VED BRUK AV FISK i en oligoasthenozoospermisk mann og hans normale mor og bror og i syv andre individer; bevis ble presentert at dupliseringen er en normal variant og involverer det samme 2.5 Mb segmentet som det duplisert i pasienten i den nåværende studien . En begrensning av denne studien var vår manglende evne til å skille mellom de novo og arvelige genomiske ubalanser på grunn av utilgjengelighet av celler i suspensjon eller DNA fra foreldrene. Dermed kunne vi ikke utelukke mulig tilstedeværelse av en ubalansert translokasjon som involverer kromosom 8p23. 3.

i denne studien har vi beskrevet en serie PÅ seks CDCS-pasienter i ulike utviklingsstadier. Denne longitudinelle studien av disse pasientene har indikert at noen trekk ved 5p-sletting endres med alderen. De runde ansikter blir lange og smale med fremvoksende alder. Det typiske kattekryet som var tilstede ved fødselen hos alle pasienter var assosiert med senere språkforsinkelse og vanskeligheter med språkoppkjøp. Med Unntak Av Pasient 1, som snakker forståelig, ble det observert alvorlig læringshemming hos alle andre pasienter. Denne mildere fenotypen kan ha vært på grunn av mindre sletting av den 5p kritiske regionen hos denne pasienten. Pasienter 2, 3 og 5 var i utgangspunktet hypotoniske og ble senere hypertoniske, med vanskeligheter med å gå. Alle pasienter viste manglende evne til å trives og kort statur. Skoliose og muskuloskeletale defekter var patent I Pasient 6, som er den eldste av serien og viste tegn på tidlig aldring, graying hår, og precariously ervervet sosiale vaner. Dette var den mest alvorlig berørte pasienten, og han hadde fått lite tidlig intervensjon og hadde et begrenset sosialt liv.

Pasienter med større slettinger med brytningspunkter i de proksimale områdene av 5p14 og 5p13 har en tendens til å ha mer signifikant kognitiv svekkelse. De som har mindre slettinger med breakpoints i 5p15. 3 viser mindre signifikante problemer, som vist I Pasient 1, som viste mildere ansiktsdysmorfismer og lav grad av intellektuell funksjonshemning. Spesielt er personer med 5p15. 1 sletting eller som utviser mosaikk mindre berørt . Zhang et al. har gjennomført en studie av tre multigenerasjonelle familier med 5p terminale slettinger av forskjellige størrelser (fra 4,79 Til 13,52 Mb) overført på en autosomal dominant måte og har observert at denne familiære slettingen er en sjelden presentasjon som viser intra – og interfamiliell fenotypisk variabilitet.

genet som koder for telomerase revers transkriptase (hTERT) ligger i 5p15.33, og dens sletting kan bidra til fenotypiske endringer observert hos BARN MED CDCS . Voksne med dette syndromet viser et langt og smalt ansikt, en divergent strabismus, en full underleppe, dental maloklusjon, fremtredende supraorbitale buer og for tidlig graying hår . Hypotoni er erstattet med hypertoni med fremvoksende alder, som kan relateres til utviklingen av skoliose . Andre egenskaper blir tydeligere med alderen, for eksempel mikrocefali. Posisjonene og utseendet på ørene kan også endres med alderen .

Tidligere studier har vist at pasienter med 5p13 .3 delesjon har mer alvorlige muskel-og skjelettlidelser. Pasient 1 (20 år) presenterte ikke hypertoni, og denne mildere fenotypen var forbundet med den lille størrelsen på slettingen. Selv om alle våre pasienter presentert med utviklingshemming, de viste stor variasjon i psykomotorisk og kognitiv utvikling. Ifølge Cerruti Mainardi et al. , alle barn med 5p monosomi kan lære å gå, og noen kan mate seg selv fra 4 år. Grovmotoriske ferdigheter er til stede i ca 92% av disse barna, og fine motoriske ferdigheter, som bruk av blyant, er til stede i ca 65% .

språkforståelsen ble betydelig forbedret hos alle pasienter i løpet av observasjonene. Disse funnene indikerer at læring bør oppmuntres daglig for disse pasientene, inkludert bruk av tegnspråk som kommunikasjonsmiddel. Cornish Og Pigram (1996) har bekreftet at 25% AV CDCS-pasientene er i stand til å bruke tale til å kommunisere, og at 55% benytter ikke-verbale metoder. Marignier et al. har rapportert en jente MED CDCS (12.85 Mb sletting) med apraksi av tale i barndommen og uten intellektuell underskudd. Disse forfatterne har konkludert med at tegn på utviklingshemming kan være overinterpreted på grunn av deres assosiasjoner med språk og gestural svekkelse.

Stereotypisk atferd er rapportert hos pasienter med 5p-sletting, som har vist varierende grad av denne atferden på tvers av studiene. Disse atferdene inkluderer repeterende bevegelser, hyperaktivitet, selvskading, aggressivitet, stædighet, irritabilitet, overdreven plutselig glede, vedlegg og repeterende bevegelser som involverer objekter .

i denne studien førte noen maladaptive atferd til en tilknytning til autistisk spektrumforstyrrelse, som observert Hos Pasient 3. Faktisk blir denne pasienten behandlet ved Foreningen Av Foreldre og Venner Av Eksepsjonelle Barn (APAE) og har vist fremgang med hensyn til oppmerksomhet og etablering av affektive bånd. En nylig genom-bred analyse har identifisert en genetisk variant i 5p14 .1 (rs4307059) som er forbundet med risikoen for autisme spektrum lidelse og med sosial kommunikasjon spektrum fenotyper i den generelle befolkningen. Videre har en annen genom-bred assosiasjonsstudie avslørt ytterligere polymorfe regioner i 5p assosiert med kognitiv utvikling, oppmerksomhetsunderskudd, hyperaktivitetsforstyrrelse og autisme-lignende oppførsel .

Hyperaktivitet forekommer hyppigere hos yngre pasienter (omtrent 67% av 10 – til 15-åringer) , og det kan reduseres med modenhet og terapeutisk intervensjon . På samme måte kan andre atferdsproblemer minimeres gjennom tidlig og egnet behandling.

Zhang et al. har evaluert de kliniske egenskapene til en stor kohort AV CDCS-pasienter med variable delesjonsstørrelser og typer kromosomavvik. Disse forfatterne har antydet at tilstedeværelsen av slettinger i tre 5p-regioner (MR til MRIII) har forskjellige effekter på forekomsten av intellektuell funksjonshemning. Vi sammenlignet funnene for fem pasienter fra denne undersøkelsen (Pasienter 1 til 5) med tilsvarende data for tidligere rapporterte pasienter . Pasient 6 ble ekskludert fra denne analysen på grunn av mangel på lignende brytningspunkter som pasientene Rapportert I Studien Av Zhang et al. . Basert På resultatene For Pasienter 4 og 5, som faller utenfor fenotypisk spektrum beskrevet Av Zhang et al. , er det klart at andre variabler kan påvirke fenotypene til disse pasientene(Tabell 4).

selv om 5p-sletting er et klinisk og genetisk godt beskrevet syndrom, antyder den fenotypiske variabiliteten observert blant pasienter at ytterligere modifiserende faktorer, inkludert genetiske og miljømessige faktorer, kan påvirke pasientens kliniske manifestasjoner . Videre, selv om de kliniske presentasjonene knyttet til kausale abnormiteter oppdaget hos pasientene i vår studie ble nøye evaluert, er det mulig at etterfølgende detaljerte fysiske undersøkelser kunne ha resultert i identifisering av subtile fenotypiske endringer som ikke var tydelige på pasientens nåværende utviklingsstadium.

årsakene til disse paradoksale funnene forblir uklare, men nye tilnærminger som involverer genom – brede assosiasjonsstudier og bioinformatikkbaserte spådommer av gener og regulatoriske elementer og til og med epigenetiske hendelser kan muliggjøre bedre avklaring av genotype-fenotype korrelasjoner i CDCS.

4. Konklusjoner

hindringene knyttet til bestemmelse av genotype-fenotype korrelasjoner i evalueringen av komplekse egenskaper, som dysmorfismer og kognitiv og psykomotorisk utvikling, indikerer at genetisk / epigenetisk bakgrunn og miljøfaktorer må vurderes for alle variabler. Haploinsufficiency AV CDCS-gener kan resultere i utviklingsendringer i bestemte vev, og undersøkelse av uttrykksprofilene til kandidatgener i føtalvev kan være nyttig. Videre forskning på uttrykket profiler av disse genene kan avsløre de som er involvert i utviklingen av cri-du-chat fenotype og forbedre genotype-fenotype korrelasjoner.

Tilleggspunkter

internett-ressurser er Som følger: Encyclopedia OF DNA Elements, http://genome.ucsc.edu/ENCODE/(20. desember 2015), Og Online Mendelian Inheritance In Man (Omim), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/ (20.desember 2015).

Konkurrerende Interesser

forfatterne erklærer at de ikke har konkurrerende interesser.

Bekreftelser

forfatterne vil gjerne takke Suely Damasceno For blodinnsamling, Marise Barbosa for å kontakte pasientene, og familiene for deres hyggelige samarbeid i alle stadier av denne studien. Dette arbeidet ble støttet av Det Brasilianske Nettverket Av Referanse – Og Informasjonssyndromer (RedeBRIM) (CNPq, Brasil, Grant 402012/2010 – 0 Og Grant 476783/2013-5) og Fundaçã de Amparo À pesquisa do estado Do rio Grande Do Sul (fapergs, brasil, Grant 13/2028-6). Mariluce Riegel er delvis finansiert av CNPq Grant No. 305454/2014-5.