Komorbide Kliniske Og Personlighetsforstyrrelser: Risikoen For Selvmord

Komorbiditet og dens følger

Personlighetsforstyrrelser sameksisterer ofte med psykotiske, affektive og angstlidelser. Komorbide psykopatologier resulterer i betydelig større funksjonsnedsettelse enn individuelle lidelser. Komorbide psykopatologier er forbundet med dårligere prognose for stemningslidelser, høyere forekomst av tilbakefall og kronisk sykdom, dårligere behandlingsrespons (muligens som følge av mer alvorlig negativ kognisjon), dårlig behandlingsadferd og økt risiko for selvmordsatferd.

]Personer med selvmordsadferd har ofte komorbide psykopatologier. Risikoen for selvmordsatferd er betydelig forhøyet for personer med 2 eller flere psykiatriske lidelser. Nock og kolleger2 fant at blant et utvalg av nye soldater økte oddsforholdet (ELLER) for selvmordstanker fra 3.1 for de med 1 lidelse til 11,7 for de med 7 eller flere lidelser. Et lignende mønster ble sett for selvmordsforsøk: OR økte fra 4,1 til 39,8.

Komorbiditet og suicidal atferd

komorbid Akse I og personlighetsforstyrrelser psykopatologi er rapportert hos 14% til 62% av alle selvmordsdødsfall.3,4 i kliniske prøver av pasienter som hadde forsøkt selvmord, hadde så mange som 84% komorbide psykopatologier. Flere pasienter med Komorbide Akse I og personlighetsforstyrrelser psykopatologier hadde gjort flere selvmordsforsøk enn de med andre komorbide psykopatologier (65% vs 24%).5

Prediktorer for selvmordsadferd hos personer med personlighetsforstyrrelser ble undersøkt for å måle effekten av komorbid psykopatologi på risikoen for selvmordsadferd. Komorbid Akse I og personlighetsforstyrrelse psykopatologi var assosiert med en 16 ganger økning i selvmordsrisiko hos menn og en 20 ganger økning hos kvinner.6 Komorbid personlighetspsykopatologi økte selvmordsrisikoen mer enn additivt for affektive lidelser og rusmiddelforstyrrelser.7 Selvmordsforsøk med comorbid MDD og personlighetsforstyrrelse var 4 ganger mer sannsynlig å ha gjort minst ett tidligere selvmordsforsøk, 3 ganger mer sannsynlig å ha hatt høyere frekvens av alkoholbruksforstyrrelser, 10 ganger mer sannsynlig å ha en levetid historie med aggressiv atferd, og 3 ganger mer sannsynlig å ha utbruddet AV MDD i yngre alder sammenlignet med pasienter som hadde mdd alene.8

Collaborative Longitudinal Personality Disorder (CLPD) – prøven tillot studien av prediktive variabler for risiko for selvmordsadferd hos pasienter som søker poliklinisk behandling innen 4 personlighetsforstyrrelser-schizotyp, borderline, avoidant og obsessiv kompulsiv-sammenlignet med MDD. Yen og kolleger9 undersøkte Forløpet Av Akse i-lidelser som prediktorer for selvmordsforsøk. I løpet av den 2-årige oppfølgingsperioden var prediktorer for selvmordsforsøk baseline diagnosen narkotikabruk og borderline personlighetsforstyrrelse. Forverring Av Akse I-lidelser var en signifikant proksimal prediktor for selvmordsforsøk, og forverring AV MDD, alkoholbruk og narkotikabruk var en prediktor for et selvmordsforsøk i den påfølgende måneden.

en 7-årig oppfølgingsstudie AV CLPD undersøkte om negativ affektivitet og desinfisering forutså selvmordsforsøk.10 i den endelige modellen var negativ affektivitet en signifikant prediktor utover kovariater av overgrep mot barn, rusmiddelforstyrrelse og MDD-kurs. Disinhibition forblir ikke som en signifikant prediktor i modellen.

McLean-Studien av Voksenutvikling fulgte en kohort av pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse og undersøkte de prediktive variablene av selvmordsforsøk over en 16-års oppfølgingsperiode.11 hyppigheten av selvmordsforsøk gikk ned over tid fra 79,3% (n = 230) ved baseline til 8,2% mellom 12-og 14-års oppfølgingsvurderinger (n = 19). De prediktive variablene for selvmordsforsøk i løpet av 16-årsperioden var en diagnose AV MDD, rusmiddelforstyrrelse eller PTSD; tilstedeværelsen av selvskading; seksuelt overgrep hos voksne; å ha hatt en vaktmester fullstendig selvmord; affektiv ustabilitet; og en høyere score På Dissosiative Erfaringer Skala.

Soloff og kolleger12 gjennomførte en av de få prospektive undersøkelsene av flere risikofaktorer for selvmordsforsøk i borderline personlighetsforstyrrelse. Et selvmordsforsøk i de første 12 månedene av deres 5-årige oppfølging forutslo etterfølgende forsøk i løpet av de mellomliggende 4 årene. Comorbid MDD dukket opp som den beste prediktoren for selvmordsadferd i de første 12 månedene; det økte imidlertid ikke risikoen for selvmordsforsøk på lang sikt (f.eks. 2 til 5 år). Omvendt ga dårlig sosial justering ved baseline en forhøyet risiko for selvmord gjennom studiens 5-årige oppfølgingsperiode. Ikke alle deltakerne fikk behandling i løpet av studien. Deltakere som fikk poliklinisk psykiatrisk behandling viste en redusert risiko for selvmordsforsøk i både kort – og langtidsintervaller. Faktorer som best forutså en forhøyet risiko for selvmordsadferd i løpet av 6-årsintervallet var familiehistorie med selvmord, ingen poliklinisk behandling før forsøket, lav sosioøkonomisk status ved baseline og dårlig psykososial funksjon ved baseline.

en høyere Global Vurdering Av Funksjonsskår ved baseline var den eneste beskyttelsesfaktoren som førte til lavere risiko for selvmordsadferd. Den 8-årige oppfølgingen av denne kohorten viste at 20, 3% av deltakerne gjorde et intervall selvmordsforsøk.13 disse forsøkene ble spådd av alvorlighetsgrad av sykdom, rase minoritet (relatert til sosial ulempe), endring av sysselsetting og bevis på aggresjon ved baseline; økt utdanning spådde en lavere økning i intervall selvmordsforsøk. Sosial funksjon var en ikke-signifikant prediktor i den univariate analysen ved 8-års oppfølging.

Vår gruppe14 gjennomførte en studie av risikofaktorer for selvmordsforsøk i et utvalg av pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse som fikk” indikerte ” tiltak for lidelsen. Omtrent en fjerdedel (25,6%) av studiedeltakerne hadde forsøkt selvmord i løpet av 1-års behandlingsfasen, og 16,7% av deltakerne forsøkte i løpet av 2-års oppfølgingsfasen. Prediktorene for selvmordsforsøk involverte ikke-modifiserbare risikofaktorer som en historie med nylige forsøk, en historie om seksuelle overgrep i barndommen og en historie med nylige hyppige sykehusinnleggelser. Dødeligheten av forsøk i løpet av 1-års behandlingsfasen ble spådd av nivået av medisinsk dødelighet ved baseline. Antall selvmordsforsøk i 4 måneder før studieoppføring spådde dødeligheten av selvmordsforsøk i løpet av 2-års oppfølgingsperiode.

Potensielle årsaksmekanismer for selvmordsadferd

årsakene til selvmordsadferd er ikke fullt ut forstått; oppførselen skyldes imidlertid klart komplekse interaksjoner av ulike faktorer. Diatese-stress-modellen integrerer nevrobiologi og psykopatologi og antyder at de negative resultatene av eksisterende sårbarhetsfaktorer er spesielt uttalt når de aktiveres av stress.15 diatesen til selvmord kan skyldes epigenetiske effekter og barndoms motgang og gjenspeiles i forskjellige biologiske, psykologiske eller kliniske profiler (f.eks. personlighetstrekk av aggresjon og impulsivitet). Psykososiale kriser og psykiske lidelser utgjør stressfaktoren i denne modellen.

en felles egenskap for alle personlighetsforstyrrelsespsykopatologier som er tyske i sammenheng med selvmordsadferd, er kronisk, klinisk signifikant nød eller svekkelse i sosiale, yrkesmessige eller andre funksjonsområder. Pasienter med personlighetspsykopatologi har problemer med å reagere fleksibelt og adaptivt på miljøet og på livets endringer og krav, og de mangler motstandskraft under stress. Deres vanlige måter å reagere på har en tendens til å fortsette og intensivere sine vanskeligheter. Komorbide psykopatologier er forbundet med høye nivåer av nød, svekkelse og vanskeligheter; livshendelser i løpet av de siste 3 månedene ble funnet å være risikofaktorer for selvmord.5,7

i en studie var psykopatologi relatert til kognitiv sårbarhet selv etter å ha kontrollert for subsyndromale depressive symptomer hos formelt deprimerte pasienter.16 Personlighetspsykopatologi predisponerer pasienter til opplevelsen av negative livshendelser. Samtidige kroniske nødkarakteristikker av personlighetspsykopatologi kan kontinuerlig bli primet av forekomsten av depressotypiske kognisjoner i nærvær av negativ påvirkning eller negative hendelser og intensivere nøden.

Psykopatologier varierer i innflytelsen de utøver langs banen som fører fra tanker til selvmordsforsøk, ifølge Nock og kolleger.17 deres funn indikerer at depresjon forutslo utbruddet av selvmordstanker; det forutså imidlertid ikke ytterligere progresjon til selvmordsplan eller forsøk blant de med selvmordstanker. Omvendt var lidelser preget av angst (F. EKS. PTSD) og dårlig impulskontroll (f. eks. bipolar lidelse, rusmiddelforstyrrelser) robuste prediktorer at personer med selvmordstanker ville danne en selvmordsplan eller forsøke selvmord. Noen lidelser kan øke selvmordsrisikoen ved å intensivere ønsket om død eller selvmord, mens lidelser preget av impulsivitet og dårlig adferdskontroll kan øke risikoen for selvmord ved å øke sannsynligheten for at enkeltpersoner opptrer på deres selvmordstanker.

CASE VIGNETTE

Agnes, en 22 år gammel kandidatstudent, presenterer til universitetets helseklinikk hvor hun ble behandlet som poliklinisk etter å ha fått en diagnose av borderline personlighetsforstyrrelse. Hun hadde slitt med følelser av sinne, emosjonell labilitet, selvskadende atferd, spiseforstyrrelser, stormfulle romantiske forhold, og angst.

Agnes har nylig hatt “meltdowns”, og i løpet av den siste episoden svelget hun alle pillene fra et nytt resept av escitalopram. Hun forteller at hun har vært veldig emosjonell og engstelig i det siste. Hun har grunne pust og hjertebank og føler seg skjelven og kvalm under nedsmeltingen. Den siste episoden ble utløst av tanker om at hennes tidligere kjæreste hadde vært utro, som hadde ført til deres breakup. Hun følte seg overveldet av disse tankene, og prøvde å roe seg med kontrollert pust. Da dette ikke fungerte, tok hun pillene. Kort tid etter, Agnes avslørte hennes overdose til hennes romkamerat som tok henne til sykehuset.

Etter nøye avhør av klinikeren begynte Agnes å åpne seg. Hun forklarte at med studieåret kommer til en slutt, hun hadde flere panikkanfall og mangler 1 eller 2 klasser hver uke etter måneder med perfekt oppmøte. Som Agnes snakket, begynte Hun å gjenkjenne sammenhengen mellom hennes meltdowns og hennes angst; hun følte seg endelig mer bemyndiget til å jobbe med en sikkerhetsplan.

Agnes sak er i tråd med diatese-stress-modellen. Hennes borderline personlighetsforstyrrelse og samlivsproblemer gitt diatese og pågående risiko for selvmordsatferd. Hennes nyere selvmordsatferd ble forverret av de økende panikkepisodene. Dette rammeverket var nyttig for både klinikeren og pasienten: Agnes følelser av self-efficacy økt samt hennes evne til å delta i å skape en sikkerhetsplan.

Konklusjon

Anerkjennelse av komorbiditet har betydelig klinisk relevans, spesielt for å vurdere og håndtere risikoen for selvmord. Funnene på komorbid psykopatologi og selvmordsrisiko er i samsvar med diatese-stressmodellen for selvmord. Hos pasienter med personlighetsforstyrrelser, spesielt borderline personlighetsforstyrrelse, fungerer komorbide kliniske lidelser som MDD og rusmiddelforstyrrelser som stressorer og er proksimale risikofaktorer for selvmordsadferd. En pasient i krise må vurderes nøye for komorbide kliniske lidelser, og sikkerhet historie er ofte nyttig.

Komorbide lidelser bør være de primære ledelsesmålene når deres tilstedeværelse utelukker aktivt engasjement i læring og / eller motivasjon mangler. En kliniker kan tappe inn diatese risikofaktorer ved å ta en forsiktig historie med tidligere suicidal atferd. Fokus på tider da pasienten viste forsøk med størst subjektiv hensikt, objektiv planlegging og medisinsk dødelighet, kan bestemme størrelsen på diatesrisikoen. Historien kan skille mellom pasienter hvis risiko er drevet av et ønske om å stoppe angst og nød eller ved dårlig impulskontroll.

Bærekraftige reduksjoner i risikoen for selvmord er mer sannsynlig å bli drevet av å engasjere pasienter i bevisbasert behandling og ved å ivareta deres sosiale funksjon. Klinikere bør forutse at risikoen for selvmord vil avta over tid hos pasienter med personlighetsforstyrrelser som får egnet poliklinisk behandling. Hvis dette ikke skjer, vil konsultasjon om pasientens ledelse være hensiktsmessig.

Avsløringer:

Dr Eynan Er Adjungerende Assisterende Professor Ved Schulich School Of Medicine and Dentistry Ved Western University, London, Ontario, Canada. Dr Shah Er En Forskningsassistent ved Institutt For Psykiatri, Schulich School Of Medicine and Dentistry Ved Western University. Dr. Links er Sjef For London Health Sciences Centre Of Victoria Hospital I London, Ontario, Canada. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter om emnet i denne artikkelen.

1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. DSM-IV personlighetsforstyrrelser I National Comorbidity Survey Replikasjon. Biol Psychiatry (Engelsk). 2007; 62:553-564.

2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Psykiske lidelser, komorbiditet, og pre-enlistment suicidal atferd blant nye soldater I den AMERIKANSKE hæren: resultater fra Army Study For Å Vurdere Risiko og Resiliens I Tjenester Medlemmer (Army STARRS). Selvmord Liv Trussel Oppfører Seg. 2015;45:588-599.

3. Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Personlighetsforstyrrelse og selvmord: en case-control studie. Br J Psykiatri. 1997;170:441-446.

4. Vijayakumar L, Rajkumar S. Er risikofaktorer for selvmord universelle? En case control studie I India. Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.

5. Hawton K, Houston K, Haw C, et al. Komorbiditet Av Akse I OG Akse II lidelser hos pasienter som forsøkte selvmord. Er J Psykiatri. 2003;160:1494-1500.

6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, Et al. Akse i lidelser og personlighetsforstyrrelser som risikofaktorer for selvmord. Eur Arch Psykiatri Clin Neurosci. 2006; 256:17-27.

7. Schneider B, Schnabel A, Wetterling T, et al. Hvordan personlighetsforstyrrelser endre selvmordsrisiko. J Personlig Disord. 2008;22:233-245.

8. Amore M, Innamorati M, VITTORIO CD, et al. Selvmordsforsøk hos store deprimerte pasienter med personlighetsforstyrrelse. Selvmord Liv Trussel Oppfører Seg. 2014;44:155-166.

9. Jens M, Jens M, Et al. Axis I og axis II lidelser som prediktorer for potensielle selvmordsforsøk: funn fra collaborative longitudinal personality disorders study. J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.

10. Jørgensen S, Shea MT, Sanislow CA, et al. Personlighetstrekk som potensielle prediktorer for selvmordsforsøk. Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.

11. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, et al. Prediktorer av selvmordsforsøk hos pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse over 16 års prospektiv oppfølging. Psychol Med. 2012;42:2395-2404.

12. Soloff PH, Chiappetta L. Prospektive prediktorer for selvmordsadferd i borderline personlighetsforstyrrelse ved 6 års oppfølging. Er J Psykiatri. 2012;169:484-490.

13. Soloff PH, Chiappetta L. Åtte års oppfølging av suicidal atferd i borderline personlighetsforstyrrelse. Restauranter I Nærheten Av XIVth International Society For The Study Of Personality Disorders Congress; 15. Oktober 2015; Montreal, Canada.

14. Lenker PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. Potensielle risikofaktorer for selvmordsforsøk i en behandlet prøve av pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse. Kan J Psykiatri. 2013;58:99-106.

15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Mot en klinisk modell av selvmordsadferd hos psykiatriske pasienter. Er J Psykiatri. 1999;156:181-189.

16. Ilardi SS, Craighead VI. Forholdet mellom personlighetspatologi og dysfunksjonelle kognisjoner hos tidligere deprimerte voksne. J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.

17. Nock MK, Hwang jeg, Sampson NA, Kessler RC. Psykiske lidelser, komorbiditet og suicidal atferd: resultater Fra National Comorbidity Survey Replikasjon. Mol Psykiatri. 2010;15:868-876.

18. Lenker P, Ansari J, Fazalullasha F, Shah R. forholdet mellom personlighetsforstyrrelser og Akse i kliniske lidelser. I: Widiger T, red. Oxford Håndbok For Personlighetsforstyrrelser. New York: Oxford University Press; 2012: 237-259.

19. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, et al. Revidert NESARC personlighetsforstyrrelse diagnoser: kjønn, prevalens og komorbiditet med rusavhengighetsforstyrrelser. J Pers Disord. 2010;24:412-426.

20. Mayo Clinic. Schizoid Personlighetsforstyrrelse; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Tilgjengelig 10.Januar 2016.