Konjunktival Melanom I Barndom Og Ungdom: En Systematisk Oversikt

Abstrakt

Bakgrunn: Konjunktival melanom er sjelden hos voksne og sjeldnere hos barn. Vi har systematisk gjennomgått presentasjons -, diagnostiske og ledelsesstrategier samt utfall for konjunktival melanom hos barn og ungdom. Metoder: følgende databaser ble søkt: Medline, Embase, Web Of Science og Scopus for tilfeller av konjunktival melanom som forekommer hos barn og ungdom < 18 år. Resultater: Sytten studier med 32 pasienter (18 menn) ble identifisert. Median alder ved presentasjon var 11 år (variasjon 4-18 år). De fleste pasientene var hvite. De fleste pasienter presentert med en konjunktival masse eller naevus med en nyere historie med vekst eller endring. Excision biopsi gitt diagnose og behandling for alle tilfeller. Adjuvant kjemoterapi og strålebehandling ble også brukt. En pasient hadde metastatisk sykdom ved diagnose og 3 utviklet metastatisk sykdom (variasjon 1-10 måneder). To pasienter døde av sykdom og en var i live med metastatisk sykdom. To pasienter hadde tilbakefall av sykdommen. Resultatene ble observert å være bedre der diagnosen ble gjort tidligere og” no-touch ” excision biopsi ble utført i en passende spesialist setting. Konklusjoner: Konjunktival melanom forekommer sjelden hos barn og ungdom. Kirurgi er bærebjelken i ledelsen. Prognosen er bevoktet i metastatisk sykdom på grunn av den lille prøvestørrelsen og begrenset oppfølging.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Introduksjon

konjunktival melanom er en uvanlig okulær malignitet, som omfatter omtrent 5% av alt okulært melanom ; det er imidlertid en bekymring for at forekomsten har økt de siste tiårene . Det er omtrent 18-40 ganger mindre vanlig enn uveal melanom, med en estimert forekomst på 0,012-0,08 per 100 000 hos voksne og 0,68% av tilfellene forekommer hos barn yngre enn 14 år . Konjunktival melanom er en trussel mot syn og liv med en estimert dødelighet på 13-38% ved 10 år i voksne studier .

konjunktival melanom kan forekomme på bulbar, forniceal eller tarsal conjunctiva, samt caruncle og oppstår de novo eller fra pigmenterte lesjoner, som primær ervervet melanose (pam) eller naevi . Pam med atypi er den viktigste premaligne lesjonen med risiko for progresjon til konjunktival melanom hos voksne . Hos barn antas flertallet AV pam og naevi å være godartet og utvikler seg ikke til melanom . I en stor serie (n = 806) av pediatriske konjunktivtumorer var omtrent halvparten av tilfellene pigmenterte lesjoner, med naevi og PAM de fleste av disse, og melanom omtrent 2% av alle konjunktivtumorer og 3% av alle melanocytiske tumorer . I denne serien observerte forfatterne at melanom hadde en tendens til å forekomme hos eldre barn (> 15 år), var tykkere lesjoner med større baser, hadde flere blødningsområder og færre inklusjonscyster .

Studier og retningslinjer om konjunktival melanom fokus på voksne. Excision biopsi (ved hjelp av en “no-touch” teknikk) er den optimale diagnostiske og terapeutiske modaliteten. Lokal kryoterapi eller hornhinnepitelektomi utføres intraoperativt der det er nødvendig . Immunhistokjemisk farging (S100, HMB-45, MART1, SOX10) brukes til å bekrefte diagnose samt testing FOR braf-mutasjoner (en viktig negativ prognostisk faktor og et mål for nye tyrosinkinasehemmere ). Det er imidlertid ingen etablerte retningslinjer for barn, så ledelsen er ekstrapolert fra voksne data.

en retrospektiv analyse av konjunktivtumorer sett i en tertiær okulær onkologisk enhet viste at 3% av alt konjunktivalt melanom forekom hos pasienter yngre enn 20 år . Optimal styring av unge med denne tilstanden er derfor kritisk. En gjennomgang oppsummerte den pediatriske litteraturen (til 15 år) fra 1965 til 2006 og ga detaljert informasjon om 8 tilfeller, selv om forekomsten av konjunktival melanom er størst hos eldre barn (15-18 år), slik at vurderingen kan være ufullstendig. Med fremskritt i vår forståelse av biologi og behandling av kutan og konjunktival melanom i det mellomliggende tiåret, var vårt mål å systematisk gjennomgå litteraturen for å fastslå presentere funksjoner og risikofaktorer for barn og ungdom diagnostisert med konjunktival melanom og gjennomgå gjeldende terapeutiske modaliteter som brukes og deres utfall for å gi en evidensbasert oppsummering og anbefalinger for omsorg.

Metoder

DENNE systematiske oversikten ble prospektivt registrert hos PROSPERO (CRD42018102779). De Foretrukne Rapporteringspostene for Systematiske Oversikter og Meta-Analyser ble fulgt i skrivingen av denne oversikten.

Søkestrategi

vi søkte systematisk Etter Medline, Embase, Web Of Science og Scopus (til juni 2018) for å identifisere publikasjoner om konjunktivalt malignt melanom hos barn og ungdom 18 år og yngre. Grå litteratur ble søkt Ved Hjelp Av Google Scholar. Søkestrategiene er oppført i online tilleggsvedlegg A (for alle online suppl. materiale, se www.karger.com/doi/10.1159/000/497813). Referanselister over relevante manuskripter ble også søkt.

Inklusjonskriterier

Vi inkluderte studier på alle språk av konjunktivalt malignt melanom hos barn eller ungdom som ga informasjon om diagnose, behandling og utfall. Studier på godartet, dysplastisk eller Spitz naevi (tidligere kjent som juvenil melanom) ble ekskludert, som var melanom assosiert med en annen malignitet. Der studier inkluderte personer eldre enn 18 år, måtte enten flertallet av forsøkspersonene være under 18 år eller undergruppe rapportering av de yngre enn 18 var nødvendig for inkludering.

Datainnsamling Og Analyse

Studievalg

etter fjerning av irrelevante og dupliserte studier ble sammendrag av gjenværende artikler gjennomgått. Der en referanse oppfylte inklusjonskriteriene, ble hele teksten hentet for videre analyse av 3 anmeldere og ble enten inkludert eller ekskludert basert på kriteriene ovenfor. Uoverensstemmelser ble løst ved konsensus.

Datautvinning Og Syntese

følgende data ble hentet ut: pasientdemografi, anamnese og undersøkelse, avbildningsmodaliteter brukt og stadium ved diagnose, histopatologisk diagnose, immunhistokjemi og cytogenetikk, behandlingsmodaliteter og deres komplikasjoner, oppfølgingstid og status ved endelig oppfølging. Gitt innholdet i de hentet manuskripter, meta-analyse ble ikke utført.

Kvalitetsanalyse

da 16 av 17 inkluderte studier var kasusrapporter, ble et kvalitetsvurderingsverktøy laget av forfatterne basert på OMSORGSRETNINGSLINJENE. Kvalitetsanalysen av inkluderte kasusrapporter er gitt i online tilleggsvedlegg B.

Resultater

Søkeresultater

søkeresultatene og studievalg vises I Figur 1. De første databasesøkene identifiserte 733 titler. En ytterligere 6 referanser ble lagt etter søk av grå litteratur og referanselister. Femtifire referanser og deres abstracts ble vist, med 41 fulltekststudier gjennomgått. Sytten studier forble kvalifisert etter gjennomgang av fulltekstartikler med totalt 32 pasienter.

Inkluderte Studier

av de 17 inkluderte studiene, en var en kasuserie på 18 pasienter og det var 14 enkelt kasusrapporter , en publikasjon rapporterte 2 tilfeller av konjunktival melanom og en publikasjon rapporterte 3 tilfeller . Saken serien inkluderte unge voksne opp til 21 år, hvorav 5 var eldre enn 18 . Median alder ved presentasjon for alle tilfeller var 11 år (variasjonsbredde 0-18; interkvartilt variasjonsbredde 9-14). Tabell 1 oppsummerer saksrapportene.

Studiedata

Presentasjon, Diagnose Og Iscenesettelse

Demografi. Pasientene var mellom 4 og 18 år. I kasuserien var 33% mannlige og 12 av kasusrapportene involverte mannlige pasienter. Der det ble sagt, var det en rekke etnisiteter som presenterte med konjunktiv melanom, men hovedsakelig hvit (18 saksrapporter, 89% Av Shield ‘ s case-serie). Andre etnisiteter inkluderte 2 Spanske barn, Afroamerikaner (11% Av Shields saksserie) , En Asiatisk Indisk , en tyrkisk , En Asiatisk .

Presentasjon. En pasient presenterte en pigmentert lesjon fra fødselen. De andre tilfellene ble presentert med enten en konjunktivmasse eller en naevus, hvorav 10 hadde en historie med lesjonsvekst. Lesjonene hadde blitt lagt merke til i noen tid (1 måned-14 år–før presentasjon, og 4 presentert på grunn av spesifikk bekymring for økt størrelse. Fjorten saksrapporter involverte en masse og ett tilfelle rapporterte symptomer på tørt øye. Tre pasienter hadde xeroderma pigmentosum. I Shields ‘ case-serie var 1 pasient asymptomatisk, 19 presentert for undersøkelse av en konjunktivmasse eller pigmentert lesjon, og en hadde tørre øyesymptomer .

Undersøkelsesfunnene varierte, med en rekke størrelser og makroskopiske beskrivelser. En definert nodule eller masse ble funnet i 15 kasusrapporter, og i Shields’ sakserie var den gjennomsnittlige melanomtykkelsen 1,5 mm (område 0,3–6 mm) . Pigmentering ble notert i 16 kasusrapporter og 50% av sakserien . Ett melanom ble sårdannet og 6 tilfeller rapporterte vaskulariserte knuter. I alle tilfeller ble diagnosen nådd etter biopsi. I 7 tilfeller var hornhinnen eller limbus også involvert. Lesjoner ble iscenesatt med optisk koherens tomografi eller b-scan ultralyd av øyet i 3 tilfeller, PET i 2 tilfeller, MR hjerne og / eller bane i 4, CT ble brukt i 8 tilfeller 4 med fokus spesielt på hjernen eller baner, og 4 CT hals, bryst, mage og bekken i de andre. Andre staging teknikker, slik som gallium bein skanner og scintigrafi ble brukt i 3 tilfeller. Liu, Polat og Aoyagi brukte lever ultralyd i tillegg til annen avbildning som en del av en metastatisk staging opparbeidelse. På tidspunktet for excision biopsi, 3 pasienter hadde også sentinel node excision biopsier og en hadde en fin nål aspirasjon biopsi av sentinel node . En pasient hadde positive lymfeknuter .

der tilstrekkelig informasjon ble gitt, var den vanligste kliniske tumorklassifiseringen (basert På American Joint Committee on Cancer TNM staging for conjunctival melanom, 8. utgave ) cT1a (7 tilfeller), med ett tilfelle hver cT1b og cT1c, 2 tilfeller cT2a og en cT3c. Patologisk primærtumorklassifisering viste 3 tilfeller pT1a, 5 pT1b, en pT3a og 2 pT3c. To pasienter hadde rapportert nodal sykdom (N1) og 1 pasient hadde metastatisk sykdom (M1) .

bare ett tilfelle rapporterte BRAF-mutasjonstesting, som var negativ . Ingen andre genetiske tester ble rapportert, inkludert FOR NRAS eller PDL-1.

Behandling

Alle tilfeller i Shields ‘ sakserier ble håndtert med eksisjonsbiopsi. Ingen kjemoterapi eller strålebehandling ble brukt . I saksrapportene ble 16 behandlet med eksisjonsbiopsi, hvorav 5 rapporterte bruken av gullstandarden” no-touch ” – teknikk for den første eksisjonen. Fem tilfeller krevde re-excision, enten på grunn av positive marginer eller på grunn av maksimal excision av et melanom etter første excision som ikke brukte” no-touch ” – teknikken . Intraoperativ kryoterapi ble brukt i 6 tilfeller. Mitomycin C ble brukt i 3 tilfeller, og ett tilfelle brukte også strålebehandling for metastatisk sykdom til parotidkjertelen . Ett tilfelle brukt systemisk kjemoterapi (cyklofosfamid og dakarbazin) for metastase til en parotid lymfeknute . En pasient hadde en enukleasjon på grunn av fortsatt tumorvekst og hornhinneinvasjon og 3 hadde exenterasjoner, en på grunn av invasjon av ekstraorbitale muskler og lakrimalapparatet , en på grunn av betydelig sykdomsbyrde og en for hvem en grunn ikke ble gitt .

Utfall

for saksrapportene var 17 tilfeller sykdomsfrie ved den endelige oppfølgingen, med en median oppfølgingstid på 1,5 år (variasjon 6 måneder–18 år). Fem pasienter hadde lokal tilbakefall på samme primære sted (ett tilfelle hadde 3 tilbakefall) og 3 pasienter hadde progressiv systemisk metastatisk sykdom etter diagnose – en til en ipsilateral parotid lymfeknute , en til parotidkjertelen og klarte med parotektomi og conjunctival brachyterapi, aktuell mitomycin C og aktuell interferon a2b , og en til livmorhals-og preaurikulære noder, lunge, lever og hud, med strålebehandling mot cervikal lymfadenopati . To av disse tilfellene døde, en 2 dager etter exenteration fra disseminert intravaskulær koagulasjon (årsak ikke oppgitt) og en fra progressiv sykdom 2 måneder etter diagnose . Shields ‘ case-serie ga ikke oppfølgingsinformasjon .

Diskusjon / Konklusjoner

konjunktival melanom er sjelden hos voksne og sjeldnere hos barn og ungdom. Vi har gitt et sammendrag av saksbasert litteratur til dags dato med 32 tilfeller yngre enn 18 år rapportert. De fleste barn (median alder for alle tilfeller 11 år) presentert med pigmenterte eller voksende conjunctival lesjoner og diagnosen ble nådd histologisk. Det er viktig at flere tilfeller rapporterte at lesjonen var tilstede i mange år før vurdering, og det var en endring i størrelse eller arten av lesjonen som førte til legehjelp. Behandlingen var hovedsakelig kirurgisk og resultatene var generelt positive, med de fleste tilfeller sykdomsfri ved endelig oppfølging, men begrenset varighet (median 1.5 år) med oppfølging i denne lille serien av saksrapporter betyr at dette funnet bør tolkes med forsiktighet. To pasienter døde av melanom. Dødeligheten for konjunktival melanom hos barn synes gunstig sammenlignet med voksne, som har en estimert dødelighet mellom 13 og 38% . To saksrapporter fulgte pasientene i over 10 år. Tre barn hadde xeroderma pigmentosum, en sjelden genetisk lidelse preget av ufullstendig reparasjon av ultrafiolett lysinducert DNA-skade med tusen ganger økt risiko for kutan kreft , som utgjør 10% av den totale sakslitteraturen.

det er ingen pediatriske spesifikke retningslinjer for diagnose og behandling av konjunktival melanom, så tilnærminger foreslått i voksenlitteraturen er tilpasset hvert tilfelle. En foreslått ledelse algoritme for voksne er presentert Av Wong et al. . Alle pasienter i saksrapporter hadde eksisjonsbiopsi, som tjener diagnostiske og terapeutiske roller som histopatologi er gullstandarden for diagnose . En” no-touch ” teknikk er den etablerte metoden for excision, med annen intraoperativ terapi som kryoterapi eller hornhinneepitelektomi (brukt i 7 tilfeller) når det er indikert ved hornhinneinvolvering for å forårsake epithelial sloughing og redusere arrdannelse . Den” no-touch ” teknikk, først beskrevet Av Shields et al. er viktig for å minimere muligheten for iatrogen såing av kreftceller. Aktuell mitomycin C, et alkyleringsmiddel, ble brukt i 3 tilfeller. Selv om det har vist seg å være nyttig for å forebygge tilbakefall når det brukes som et supplement, anbefales det ikke for primærbehandling alene, da den har dårlig lokal sykdomskontroll og høy gjentakelsesrate uten kirurgi . Aktuell kjemoterapi er nyttig når excisionsmarginer har PAM med atypi, selv om marginer positive for melanom krever re-excision . En pasient hadde en enukleasjon og 3 hadde eksenterasjoner på grunn av omfattende sykdom eller orbital forlengelse av svulsten. Disse mer omfattende prosedyrene er reservert for mer avansert sykdom eller flere tilbakefall, spesielt i bane . Radioterapi eller plakkbrakyterapi ble brukt i ett tilfelle og har vist seg å være nyttig hos voksne med sykdom i vanskelige områder å operere og corneoscleral sykdom . Strålebehandling reduserer tilbakefall, men gir ikke overlevelsesgevinst hos voksne . Dens rolle i pediatrisk konjunktival melanom er udefinert, gitt de begrensede dataene.

konjunktival melanom Hos Voksne er også sjeldent, med den største kasusserien bestående av 382 pasienter i et tertiært senter og median alder ved diagnose var 62 år . I likhet med våre gjennomgåtte tilfeller var flertallet av pasientene hvite og presentert med en okulær masse. Det var et større antall pasienter med tidligere kutane maligniteter (73 pasienter) og 74% av melanom oppsto fra PAM i denne serien. Bare 59% av lesjonene var pigmenterte, noe som ligner På Shields ‘ pediatriske kasuserie (50%), men forskjellig fra kasusrapportdataene, der de fleste pasientene hadde en pigmentert lesjon. Alle pasientene ble behandlet med eksisjonsbiopsi. Det er en høy residivrate i de voksne dataene, med 106 av 382 tilfeller i Shields ‘ melanomserie som har residiv , og denne frekvensen gjenspeiles i saksrapportdataene der 5 av 14 melanom dukket opp igjen. I voksen-serien utviklet 19% av tilfellene metastase og død oppstod i 20 tilfeller (5%) . Selv om pediatriske data i denne oversikten har kortere oppfølging (median 18 måneder sammenlignet med gjennomsnittlig 52 måneder i Shields’ voksen serie), var rapportert dødelighet større i pediatriske tilfeller (2 av 19 pediatriske tilfeller og 20 av 382 voksne tilfeller) . Shields ‘ pediatriske serie ga ikke mortalitetsdata .

Pigmenterte konjunktivale lesjoner bør vurderes av en okulær onkolog før biopsi i et spesialisert okulært onkologisk senter, gitt behovet for nøyaktig, no-touch, eksisjonsbiopsi og spesialist okulær patologi evaluering. En retrospektiv revisjon utført av en henvisningstjeneste for okulær onkologi viste at pasienter som hadde primær behandling i ikke-spesialiserte settinger, hadde dårligere utfall med hensyn til sykdomskontroll og overlevelse . Selv om konjunktival melanom er svært sjelden hos unge mennesker, er det diagnosen som må utelukkes for enhver pigmentert lesjon. Flere tilfeller presentert her krevde re-excision på grunn av en annen innledende biopsi tilnærming. VIDERE HAR OCT og confocal mikroskopi blitt foreslått for å forbedre diagnostisk nøyaktighet og hjelp i kirurgisk planlegging , så det ville være hensiktsmessig å anbefale disse som en del av en onkologisk opparbeidelse hos alle barn med pigmenterte konjunktiv lesjoner.

Mens saksrapportene beskriver en rekke melanomstørrelser, Fant Shields’ sakserier at flere faktorer var forbundet med konjunktival melanom i motsetning til en godartet lesjon: melanom var vanlig hos eldre pasienter (> 15 år) og betydelig mer sannsynlig å være over 10 mm i diameter. Med hensyn til makroskopiske egenskaper var konjunktival melanom mer sannsynlig å mangle cyster og mer sannsynlig å ha hemorragiske kar .

Staging av konjunktival melanom var også variabel i våre rapporterte tilfeller. Flere studier brukte en kombinasjon av klinisk undersøkelse og bildebehandling, VED HJELP AV CT, PET og / ELLER MR. Den voksne litteraturen anbefaler vurdering av hjerneavbildning MED MR, abdominal avbildning, spesielt av leveren (VIA CT, ultralyd eller MR) og brystavbildning (CT) eller PET-CT for å gi nodal metastatisk informasjon, selv om det ikke er klare bevis for en staging modalitet over en annen . Wong et al. argumenterer dette bør utføres i forbindelse med en medisinsk onkolog.

Tilbakefall Av Lymfeknuter kan forekomme mer enn 4 år etter første diagnose, så sentinel node biopsi er indisert der en svulst viser mer enn 2 av følgende: tykkelse større enn 2 mm eller diameter større enn 10 mm, > 1 mitotisk figur eller sårdannelse sett på histopatologi eller ikke-limbal sykdom . MENS PET imaging kan diagnostisere metastatisk sykdom, oppdage mikroskopisk sykdom i lokale lymfeknuter krever sentinel node biopsi . Voksne data anslår en 29% kumulativ forekomst av lymfatisk metastase i konjunktival melanom . I de gjennomgåtte kasusrapportene hadde 3 pasienter sentinel node biopsier ved presentasjon og en hadde en nål aspirasjonsbiopsi . En pasient hadde positiv nodal sykdom ved diagnosen . Det var 3 andre tilfeller der et melanom møtte kriterier som ikke hadde sentinel node biopsier. To pasienter krevde parotid lymfeknutebiopsier for lymfadenopati etter initial behandling, med en som viste metastatisk sykdom .

to tilfeller involverte pediatriske onkologer for oppfølging og behandling . Tiltenkt oppfølgingsfrekvens og metoder var imidlertid inkonsekvente. Voksne anbefalinger inkluderer årlig oftalmisk og klinisk undersøkelse, årlig eller halvårlig brystradiografi, neuroimaging (ved HJELP AV MR), leverfunksjonstester og muligens CT-avbildning, da de vanligste metastaseringsstedene er hjernen, leveren og lungene. Mens Røntgen-OG CT-avbildning kan utgjøre en strålingsbelastning på den unge pasienten, fremhever den høye gjentakelsesgraden betydningen av konsekvent langsiktig oppfølging. Dette er ideelt koordinert av både oftalmologer som spesialiserer seg på okulær onkologi og pediatriske eller unge onkologer, og gir grundig, tverrfaglig, alder-og utviklingstilpasset omsorg.

bare ett tilfelle ga informasjon om BRAF-genmutasjonstesting . Genetisk og molekylær testing er kritisk i vurderingen av en sjelden malignitet som pediatrisk konjunktival melanom og kan hjelpe til med diagnose, foreslå målrettet behandling og informere prognose. Nåværende handlingsbare genetiske endringer i melanom inkluderer BRAF, cKIT og NRAS. Disse virker på MAPK-banen for å fremme celleproliferasjon. Opptil halvparten av alle voksne konjunktival melanom ER BRAF-mutasjonspositive og en femtedel er nras-mutasjonspositive . Disse mutasjonene er gjensidig utelukkende . BRAF-mutasjonspositivt melanom kan håndteres med midler som dabrafenib eller trametinib, MENS NRAS har vært målrettet mot binimetinib i studier med kutan melanom hos voksne med begrenset aktivitet . Vemurafenib har vært brukt ved metastatisk konjunktival melanom hos voksne med god respons . Immunterapi med kontrollpunktshemmere som nivolumab forbedret signifikant total overlevelse og progresjonsfri overlevelse hos voksne med metastatisk kutant melanom og indusert komplett respons hos voksne med metastatisk konjunktival melanom . Disse midlene har blitt brukt vellykket og trygt ved andre pediatriske maligniteter, men det finnes ingen robuste data for barn eller ungdom med melanom (konjunktival eller kutan). En fase 1-studie med vemurafenib i pediatrisk kutant melanom ble avbrutt tidlig på grunn av lav inklusjon .

Vi har gitt en systematisk oversikt over publiserte rapporter om pediatrisk konjunktival melanom. Mens Tabans systematiske oversikt ga informasjon om 8 pediatriske tilfeller < 15 år , har Vi utvidet dette med ytterligere tilfeller opp til 18 år og lagt til 6 tilfeller yngre enn 15 år fra etter at vurderingen ble publisert. Videre har vi gitt informasjon om de vanligste presentasjonsfunksjonene, histopatologisk og klinisk staging, samt oppsummert resultatene av disse tilfellene, noe som legger til vår forståelse av denne sjeldne sykdommen. Det er for få tilfeller og ingen prospektive studier for å gi bevis for eller mot behandlingsmodaliteter eller meningsfullt definere en prognose hos barn og ungdom med konjunktival melanom. Oppfølgingstiden varierer mellom kasuistikker og det var derfor ikke mulig å definere klare 5 – og 10-års prognostiske data.

det er lovende å merke seg at flertallet av tilfellene var sykdomsfrie ved endelig rapportert oppfølging, selv om tilbakevendende eller metastatisk sykdom ble rapportert. Gitt det faktum at konjunktival melanom er sjelden hos barn og ungdom, foreslår vi etablering av et prospektivt register over pediatriske konjunktival melanom tilfeller slik at evidensbaserte retningslinjer kan utvikles, som vil møte de unike medisinske og psykososiale behovene til de unge pasientene og deres familier.

Bekreftelse

Null.

Etikkerklæring

forfatterne erklærer at de ikke har noen etiske konflikter å avsløre.

Disclosure Statement

forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter å avsløre.

Finansieringskilde

Null.

Forfatterbidrag

B. W. R. B.: foretok litteratursøk, analyserte data, skrev det første utkastet, pågående manuskriptrevisjon. S. C.: analyse og tolkning av data, betydelig revisjon av manuskript. A. M. J.: vesentlig bidrag til tolkning og manuskriptrevisjon. M. G.: tolkning av data, manuskriptrevisjon. R. M. C.: analyse og tolkning av data, betydelig manuskriptrevisjon. A. C. A.: analyse av data, betydelige revisjoner av manuskript. Alle forfattere godkjente den endelige versjonen som sendt inn.

Vedlegg Etter Referanser (Redaksjonelle Kommentarer)

Forfatterkontakter

Artikkel – / Publikasjonsdetaljer

Copyright / Narkotika Dosering / Ansvarsfraskrivelse

Opphavsrett: Alle rettigheter reservert. Ingen deler av denne publikasjonen kan oversettes til andre språk, reproduseres eller benyttes i noen form eller på noen måte, elektronisk eller mekanisk, inkludert fotokopiering, opptak, mikrokopiering eller ved informasjonslagrings-og gjenfinningssystem, uten skriftlig tillatelse fra utgiveren.
Dosering av Legemidler: forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at valg og dosering av legemidler som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publiseringstidspunktet. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff.
Ansvarsfraskrivelse: uttalelsene, meningene og dataene i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere og ikke av utgivere og redaktører. Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.