Melanoma Conjuntival en la Infancia y la Adolescencia: Una revisión sistemática

Resumen

Antecedentes: El melanoma conjuntival es poco frecuente en adultos y más raro en niños. Revisamos sistemáticamente las estrategias de presentación, diagnóstico y manejo, así como los resultados del melanoma conjuntival en niños y adolescentes. Métodos: Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Medline, Embase, Web of Science y Scopus para casos de melanoma conjuntival en niños y adolescentes < 18 años de edad. Resultados: Se identificaron Diecisiete estudios con 32 pacientes (18 varones). La mediana de edad en el momento de la presentación fue de 11 años (intervalo de 4 a 18 años). La mayoría de los pacientes eran blancos. La mayoría de los pacientes presentaban una masa conjuntival o un evo con antecedentes recientes de crecimiento o cambio. La biopsia por escisión proporcionó diagnóstico y tratamiento para todos los casos. También se utilizó quimioterapia adyuvante y radioterapia. Un paciente tenía enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico y 3 desarrollaron enfermedad metastásica (intervalo de 1 a 10 meses). Dos pacientes murieron de enfermedad y uno estaba vivo con enfermedad metastásica. Dos pacientes tuvieron recidiva de la enfermedad. Se observó que los resultados fueron mejores cuando el diagnóstico se hizo antes y la biopsia por escisión “sin contacto” se realizó en un entorno especializado apropiado. Conclusiones: El melanoma conjuntival se presenta raramente en niños y adolescentes. La cirugía es el pilar del tratamiento. El pronóstico es precavido en la enfermedad metastásica debido al pequeño tamaño de la muestra y al seguimiento limitado.

© 2019 S. Karger AG, Basilea

Introducción

El melanoma conjuntival es una neoplasia maligna ocular poco frecuente, que comprende aproximadamente el 5% de todo el melanoma ocular ; sin embargo, es motivo de preocupación que su incidencia haya aumentado en las últimas décadas . Es aproximadamente de 18 a 40 veces menos común que el melanoma uveal, con una incidencia estimada de 0,012 a 0,08 por 100.000 en adultos y 0,68% de los casos se presentan en niños menores de 14 años . El melanoma conjuntival es una amenaza para la vista y la vida, con una mortalidad estimada de 13 a 38% a los 10 años en estudios en adultos .

El melanoma conjuntival se puede presentar en la conjuntiva bulbar, forniceal o tarsal, así como en el carúnculo y surge de novo o de lesiones pigmentadas, como la melanosis adquirida primaria (PAM) o el naevi . La PAM con atipia es la lesión premaligna más importante con riesgo de progresión a melanoma conjuntival en adultos . En los niños, se cree que la mayoría de los PAM y los naevi son benignos y no evolucionan a melanoma . En una serie grande (n = 806) de tumores conjuntivales pediátricos, aproximadamente la mitad de los casos fueron lesiones pigmentadas, con naevi y PAM en su mayoría, y melanoma aproximadamente el 2% de todas las lesiones conjuntivales y el 3% de todos los tumores melanocíticos . En esta serie, los autores observaron que el melanoma tendía a presentarse en niños mayores (> 15 años), eran lesiones más gruesas con bases más grandes, tenían más áreas hemorrágicas y menos quistes de inclusión .

Los estudios y las directrices sobre el melanoma conjuntival se centran en adultos. La biopsia por escisión (utilizando una técnica “sin contacto”) es la modalidad diagnóstica y terapéutica óptima. La crioterapia local o la epiteliectomía corneal se realizan intraoperatoriamente cuando es necesario . La tinción inmunohistoquímica (S100, HMB-45, MART1, SOX10) se utiliza para confirmar el diagnóstico y para realizar pruebas de mutaciones en BRAF (un importante factor de pronóstico negativo y un objetivo para nuevos inhibidores de la tirosina cinasa ). Sin embargo, no hay pautas establecidas para niños, por lo que el manejo se extrapola a partir de datos de adultos.

Un análisis retrospectivo de tumores conjuntivales observados en una unidad de oncología ocular terciaria encontró que el 3% de todos los melanomas conjuntivales se produjeron en pacientes menores de 20 años de edad . Por lo tanto, el manejo óptimo de los jóvenes con esta afección es crítico. Una revisión resumió la literatura pediátrica (hasta los 15 años de edad) de 1965 a 2006 y proporcionó información detallada sobre 8 casos , aunque la prevalencia de melanoma conjuntival es la mayor en niños mayores (15 a 18 años), por lo que la revisión puede ser incompleta. Con los avances en nuestra comprensión de la biología y el manejo del melanoma cutáneo y conjuntival en la década intermedia , nuestro objetivo fue revisar sistemáticamente la literatura para determinar las características que se presentan y los factores de riesgo para los niños y adolescentes diagnosticados con melanoma conjuntival y revisar las modalidades terapéuticas actuales utilizadas y sus resultados para proporcionar un resumen basado en la evidencia y recomendaciones para el cuidado.

Métodos

Esta revisión sistemática se registró prospectivamente con PROSPERO (CRD42018102779). En la redacción de esta revisión se siguieron los Elementos de Notificación Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis.

Estrategia de búsqueda

Realizamos búsquedas sistemáticas en Medline, Embase, Web of Science y Scopus (hasta junio de 2018) para identificar publicaciones sobre melanoma maligno conjuntival en niños y adolescentes de 18 años o menos. La literatura gris se buscó utilizando Google Scholar. Las estrategias de búsqueda se enumeran en el Apéndice A complementario en línea(para todos los suplementos en línea. material, véase www.karger.com/doi/10.1159/000/497813). También se buscaron listas de referencias de manuscritos relevantes.

Criterios de inclusión

Se incluyeron estudios en cualquier idioma de melanoma maligno conjuntival en niños o adolescentes que proporcionaron información sobre el diagnóstico, el tratamiento y los resultados. Se excluyeron los estudios de naevi benigno, displásico o de Spitz (anteriormente conocido como melanoma juvenil), así como el melanoma asociado con otra neoplasia maligna. Cuando los estudios incluían a personas mayores de 18 años, la mayoría de los sujetos tenían que ser menores de 18 años o se requería la notificación de subgrupos de menores de 18 años para su inclusión.

Recolección y Análisis de Datos

Selección del estudio

Después de eliminar los estudios irrelevantes y duplicados, se revisaron los resúmenes de los artículos restantes. Cuando una referencia cumplía con los criterios de inclusión, el texto completo fue recuperado para su posterior análisis por 3 revisores y se incluyó o excluyó con base en los criterios anteriores. Las discrepancias se resolvieron por consenso.

Extracción y Síntesis de datos

Se extrajeron los siguientes datos: datos demográficos del paciente, antecedentes de presentación y examen, modalidades de imagen utilizadas y estadio en el momento del diagnóstico, diagnóstico histopatológico, inmunohistoquímica y citogenética, modalidades de tratamiento y sus complicaciones, duración del seguimiento y estado en el seguimiento final. Dada la naturaleza de los manuscritos recuperados, no se realizó metanálisis.

Análisis de calidad

Como 16 de los 17 estudios incluidos eran informes de casos, los autores crearon una herramienta de evaluación de la calidad con base en las directrices de ATENCIÓN. El análisis de calidad de los informes de casos incluidos se proporciona en el Apéndice B complementario en línea.

Resultados

Resultados de búsqueda

Los resultados de búsqueda y la selección de estudios se muestran en la Figura 1. Las búsquedas iniciales en la base de datos identificaron 733 títulos. Se añadieron otras 6 referencias después de buscar en la literatura gris y en las listas de referencias. Se examinaron cincuenta y cuatro referencias y sus resúmenes, y se revisaron 41 estudios de texto completo. Diecisiete estudios siguieron siendo elegibles después de revisar los artículos de texto completo con un total de 32 pacientes.

Estudios incluidos

De los 17 estudios incluidos, uno fue una serie de casos de 18 pacientes y hubo 14 informes de casos individuales, una publicación reportó 2 casos de melanoma conjuntival y una publicación reportó 3 casos . La serie de casos incluyó adultos jóvenes de hasta 21 años de edad, de los cuales 5 eran mayores de 18 años . La mediana de edad en el momento de la presentación para todos los casos fue de 11 años (rango 0-18; rango intercuartílico 9-14). En la tabla 1 se resumen los informes de casos.

Datos del estudio

Presentación, Diagnóstico y estadificación

Demografía. Los pacientes tenían entre 4 y 18 años de edad. En la serie de casos, el 33% eran del sexo masculino y 12 de los casos relatados eran del sexo masculino. Cuando se indicó, había una variedad de etnias que presentaban melanoma conjuntival, aunque predominantemente blanco (18 informes de casos, 89% de las series de casos de Shield) . Otras etnias incluyeron 2 niños hispanos, Afroamericanos (11% de la serie de casos de Shields) , un indio asiático , un turco y un asiático .

Presentación. Un paciente presentó una lesión pigmentada desde el nacimiento. Los otros casos presentaban masa conjuntival o naevus, 10 de los cuales tenían antecedentes de crecimiento de la lesión. Las lesiones se habían observado durante algún tiempo (1 mes–14 años) antes de la presentación, y 4 se presentaron debido a la preocupación específica por el aumento de tamaño. Catorce informes de casos involucraron una masa y un caso reportó síntomas de ojo seco. Tres pacientes tenían xeroderma pigmentoso. En la serie de casos de Shields, 1 paciente estaba asintomático, 19 se presentaron para la investigación de una masa conjuntival o lesión pigmentada y uno tenía síntomas de ojo seco .

Los resultados del examen variaron, con una variedad de tamaños y descripciones macroscópicas. Se encontró un nódulo o masa definidos en 15 informes de casos y en las series de casos de Shields, el grosor medio del melanoma fue de 1,5 mm (intervalo de 0,3 a 6 mm) . La pigmentación se observó en 16 informes de casos y en el 50% de las series de casos . Un melanoma estaba ulcerado y 6 casos reportaron nódulos vascularizados. En todos los casos, el diagnóstico se alcanzó después de la biopsia. En 7 casos, la córnea o el limbo también estuvieron involucrados. Las lesiones se estadificaron con tomografía de coherencia óptica o ecografía B-scan del ojo en 3 casos , TEP en 2 casos , RM cerebral y/o orbital en 4 , se utilizó TC en 8 casos 4 con enfoque específico en el cerebro u órbitas, y 4 TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis en los demás. En 3 casos se utilizaron otras técnicas de estadificación, como gammagrafías óseas de galio y centellografía. Liu, Polat y Aoyagi usaron ultrasonido hepático además de otras imágenes como parte de un estudio de estadificación metastásica. En el momento de la biopsia por escisión, 3 pacientes también se sometieron a biopsias por escisión del ganglio centinela y a uno se le realizó una biopsia por aspiración con aguja fina del ganglio centinela . Un paciente tenía ganglios linfáticos positivos .

Cuando se proporcionó información suficiente, la clasificación tumoral clínica más común (basada en la 8a edición del American Joint Committee on Cancer TNM para melanoma conjuntival ) fue la cT1a (7 casos), con un caso cada cT1b y cT1c, 2 casos cT2a y un cT3c. La clasificación del tumor primario patológico mostró 3 casos pT1a, 5 pT1b, un pT3a y 2 pT3c. Dos pacientes habían notificado enfermedad ganglionar (N1) y 1 paciente tenía enfermedad metastásica (M1) .

Solo un caso notificó pruebas de mutación de BRAF, que fueron negativas . No se notificaron otras pruebas genéticas, incluso para NRAS o PDL-1.

Tratamiento

Todos los casos de la serie de casos de Shields se manejaron con biopsia por escisión. No se utilizó quimioterapia ni radioterapia . En los informes de casos, 16 fueron tratados con biopsia por escisión, de los cuales 5 informaron el uso de la técnica estándar de oro “sin contacto” para la escisión inicial. Cinco casos requirieron una nueva escisión, ya sea debido a márgenes positivos o debido a la escisión máxima de un melanoma después de la escisión inicial que no utilizó la técnica “sin contacto”. Se utilizó crioterapia intraoperatoria en 6 casos. Se utilizó mitomicina C en 3 casos y en un caso también se utilizó radioterapia para la enfermedad metastásica a la glándula parótida . En un caso se utilizó quimioterapia sistémica (ciclofosfamida y dacarbazina) para la metástasis a un ganglio linfático parótido . Un paciente tenía enucleación debido al crecimiento tumoral continuado y a la invasión corneal y 3 tenían exenteraciones, una debido a la invasión de los músculos extraorbitales y del aparato lagrimal , una debido a la carga significativa de la enfermedad y una para la que no se proporcionó una razón .

Resultados

Para los informes de casos, 17 casos estaban libres de enfermedad en el seguimiento final, con una mediana de duración de seguimiento de 1,5 años (intervalo de 6 meses a 18 años). Cinco pacientes tuvieron recidiva local en el mismo sitio primario (un caso tuvo 3 recidivas ) y 3 pacientes tuvieron enfermedad metastásica sistémica progresiva después del diagnóstico: uno a un ganglio linfático parotídeo ipsilateral , uno a la glándula parotídea y manejado con parotectomía y braquiterapia conjuntival, mitomicina C tópica e interferón a2b tópico , y uno a ganglios cervicales y preauriculares, pulmón, hígado y piel, con radioterapia a la linfadenopatía cervical . Dos de estos casos fallecieron, uno 2 días después de la exenteración por coagulación intravascular diseminada (causa no indicada) y uno por enfermedad progresiva 2 meses después del diagnóstico . La serie de casos de Shields no proporcionó información de seguimiento .

Discusión / Conclusiones

El melanoma conjuntival es poco frecuente en adultos y más raro en niños y adolescentes. Hemos proporcionado un resumen de la literatura basada en casos hasta la fecha con 32 casos menores de 18 años reportados. La mayoría de los niños (mediana de edad para todos los casos 11 años) presentaron lesiones conjuntivales pigmentadas o en crecimiento y el diagnóstico se alcanzó histológicamente. Es importante destacar que varios casos informaron que la lesión estuvo presente durante muchos años antes de la evaluación y que fue un cambio en el tamaño o la naturaleza de la lesión lo que motivó la atención médica. El manejo fue predominantemente quirúrgico y los resultados fueron generalmente positivos, con la mayoría de los casos sin enfermedad en el seguimiento final, aunque la duración fue limitada (mediana 1.5 años) de seguimiento en esta pequeña serie de informes de casos significa que este hallazgo debe interpretarse con precaución. Dos pacientes murieron de melanoma. La tasa de mortalidad por melanoma conjuntival en niños parece favorable en comparación con los adultos, que tienen una mortalidad estimada entre 13 y 38% . Dos informes de casos siguieron a sus pacientes durante más de 10 años. Tres niños tuvieron xerodermia pigmentaria, un trastorno genético poco frecuente caracterizado por la reparación incompleta del daño al ADN inducido por la luz ultravioleta con un riesgo mil veces mayor de cáncer cutáneo , que comprende el 10% de la literatura de casos totales.

No hay directrices pediátricas específicas para el diagnóstico y el tratamiento del melanoma conjuntival, por lo que los abordajes sugeridos en la literatura para adultos se han adaptado a cada caso. Un algoritmo de manejo sugerido para adultos es presentado por Wong et al. . Todos los pacientes en los informes de casos se sometieron a una biopsia por escisión, que cumple funciones diagnósticas y terapéuticas, ya que la histopatología es el estándar de oro para el diagnóstico . Una técnica” sin contacto ” es el método establecido de escisión , con otra terapia intraoperatoria como la crioterapia o la epiteliectomía corneal (utilizada en 7 casos) cuando se indica por compromiso corneal para causar desprendimiento epitelial y disminuir la cicatrización . La técnica “sin contacto”, descrita por primera vez por Shields et al. es importante minimizar la posibilidad de siembra iatrogénica de células cancerosas. En 3 casos se utilizó mitomicina C tópica, un alquilante. Si bien se ha demostrado que es útil para prevenir la recidiva cuando se usa como complemento , no se recomienda para el manejo primario solo, ya que tiene un control local deficiente de la enfermedad y una alta tasa de recidiva sin cirugía . La quimioterapia tópica es útil cuando los márgenes de escisión tienen PAM con atipia, aunque los márgenes positivos para melanoma requieren una nueva escisión . Un paciente tuvo una enucleación y 3 tuvieron exenteraciones debido a enfermedad extensa o extensión orbital del tumor. Estos procedimientos más extensos se reservan para enfermedades más avanzadas o recidivas múltiples, particularmente en la órbita. La radioterapia o braquiterapia con placa se empleó en un caso y se ha demostrado que es útil en adultos con enfermedad en áreas difíciles de operar y enfermedad corneocleral . La radioterapia disminuye la recurrencia, pero no confiere un beneficio de supervivencia en adultos . Su papel en el melanoma conjuntival pediátrico no está definido, dados los datos limitados.

El melanoma conjuntival en adultos también es poco frecuente, con la mayor serie de casos compuesta por 382 pacientes en un centro terciario y la mediana de edad en el momento del diagnóstico era de 62 años . Al igual que en nuestros casos revisados, la mayoría de los pacientes eran blancos y presentaban una masa ocular. Hubo un mayor número de pacientes con neoplasias cutáneas previas (73 pacientes) y el 74% de los melanomas se originaron de PAM en esta serie. Solo el 59% de las lesiones estaban pigmentadas, lo que es similar a la serie de casos pediátricos de Shields (50%), pero diferente de los datos de los informes de casos, donde la mayoría de los pacientes tenían una lesión pigmentada. Todos los pacientes fueron tratados con biopsia por escisión. Hay una tasa de recidiva alta en los datos de adultos, con 106 de 382 casos en la serie de melanomas de Shields que tuvieron recidiva , y esta tasa se refleja en los datos de informes de casos donde 5 de 14 melanomas recidivaron. En la serie de adultos, 19% de los casos presentaron metástasis y la muerte ocurrió en 20 casos (5%) . Aunque los datos pediátricos de esta revisión tienen un seguimiento más corto (mediana de 18 meses en comparación con la media de 52 meses en la serie de adultos de Shields), la mortalidad notificada fue mayor en los casos pediátricos (2 de 19 casos pediátricos y 20 de 382 casos adultos) . Las series pediátricas de Shields no proporcionaron datos de mortalidad .

Las lesiones conjuntivales pigmentadas deben ser evaluadas por un oncólogo ocular antes de la biopsia en un centro especializado de oncología ocular, dada la necesidad de realizar una biopsia por escisión precisa y sin contacto y una evaluación especializada de la patología ocular. Una auditoría retrospectiva realizada por un servicio de derivación de oncología ocular mostró que los pacientes que recibieron tratamiento primario en entornos no especializados tuvieron resultados más precarios en términos de control de la enfermedad y supervivencia . Aunque el melanoma conjuntival es extremadamente raro en los jóvenes , es el diagnóstico el que debe excluirse para cualquier lesión pigmentada. Varios de los casos aquí presentados requirieron una nueva escisión debido a un enfoque de biopsia inicial diferente. Además , se ha sugerido que la OCT y la microscopía confocal mejoran la precisión diagnóstica y ayudan en la planificación quirúrgica, por lo que sería apropiado recomendarlas como parte de un estudio oncológico en todos los niños con lesiones conjuntivales pigmentadas.

Mientras que los informes de casos detallan una variedad de tamaños de melanoma, la serie de casos de Shields encontró que varios factores se relacionaron con el melanoma conjuntival en comparación con una lesión benigna: el melanoma era más común en pacientes de más edad (> 15 años) y era significativamente más probable que tuviera más de 10 mm de diámetro. Con respecto a las características macroscópicas, el melanoma conjuntival tenía más probabilidades de carecer de quistes y de tener vasos hemorrágicos .

La estadificación del melanoma conjuntival también fue variable en nuestros casos notificados. Varios estudios utilizaron una combinación de examen clínico e imágenes, utilizando TC, PET y / o RMN. La literatura para adultos recomienda considerar la toma de imágenes del cerebro con RMN, imágenes abdominales, en particular del hígado (por TC, ultrasonido o RMN) e imágenes del tórax (TC) o TEP-TC para proporcionar información metastásica ganglionar, aunque no hay pruebas claras de una modalidad de estadificación sobre otra . Wong et al. argumenta que esto debe realizarse en conjunto con un oncólogo médico.

La recidiva de los ganglios linfáticos puede ocurrir más de 4 años después del diagnóstico inicial, por lo que la biopsia de los ganglios centinela está indicada cuando un tumor muestra más de 2 de los siguientes: grosor mayor de 2 mm o diámetro mayor de 10 mm, > 1 figura mitótica o ulceración observada en histopatología o enfermedad no limbal . Si bien las imágenes por PET pueden diagnosticar una enfermedad metastásica, la detección de una enfermedad microscópica en los ganglios linfáticos locales requiere una biopsia del ganglio centinela . Los datos en adultos estiman una incidencia acumulada de 29% de metástasis linfática en melanoma conjuntival . En los informes de casos revisados, 3 pacientes se sometieron a biopsias del ganglio centinela en el momento de la presentación y uno a una biopsia por aspiración con aguja fina . Un paciente tenía enfermedad ganglionar positiva en el momento del diagnóstico . Hubo otros 3 casos en los que un melanoma cumplía los criterios que no tenían biopsias de ganglios centinela. Dos pacientes requirieron biopsias de ganglios linfáticos parotídeos para linfadenopatía después del tratamiento inicial, y uno demostró enfermedad metastásica .

En dos casos participaron oncólogos pediátricos para el seguimiento y el tratamiento . Sin embargo, la frecuencia y los métodos de seguimiento previstos no eran coherentes. Las recomendaciones para adultos incluyen exámenes oftálmicos y clínicos anuales, radiografías de tórax anuales o semestrales, neuroimágenes (con RMN), pruebas de función hepática y posiblemente imágenes por TC, ya que los sitios metastásicos más comunes son el cerebro, el hígado y los pulmones. Si bien las imágenes por rayos X y TC pueden representar una carga de radiación para el paciente joven, la alta tasa de recurrencia resalta la importancia de un seguimiento constante a largo plazo. Esto es coordinado idealmente por oftalmólogos especializados en oncología ocular y oncólogos pediátricos o adolescentes, que brindan atención completa, multidisciplinaria, adecuada para la edad y el desarrollo.

Sólo un caso proporcionó información sobre las pruebas de mutación del gen BRAF . Las pruebas genéticas y moleculares son fundamentales en la evaluación de una neoplasia maligna poco frecuente, como el melanoma conjuntival pediátrico, y pueden ayudar en el diagnóstico, sugerir un tratamiento específico e informar el pronóstico. Las alteraciones genéticas procesables actuales en el melanoma incluyen BRAF, cKIT y NRAS. Estos actúan sobre la vía MAPK para promover la proliferación celular. Hasta la mitad de todos los melanomas conjuntivales adultos tienen mutación BRAF positiva y una quinta parte tienen mutación NRAS positiva . Estas mutaciones son mutuamente excluyentes . El melanoma con mutación BRAF positiva se puede tratar con fármacos como dabrafenib o trametinib, mientras que el NRAS se ha dirigido con binimetinib en ensayos de melanoma cutáneo en adultos con actividad limitada . El vemurafenib se ha utilizado en melanoma conjuntival metastásico en adultos con buena respuesta . La inmunoterapia con inhibidores de puntos de control, como nivolumab, mejoró significativamente la supervivencia general y sin progresión en adultos con melanoma cutáneo metastásico e indujo respuestas completas en adultos con melanoma conjuntival metastásico . Estos fármacos se han utilizado con éxito y de forma segura en otras neoplasias malignas pediátricas , aunque no existen datos sólidos para niños o adolescentes con melanoma (conjuntival o cutáneo). Un ensayo de fase 1 de vemurafenib en melanoma cutáneo pediátrico se abandonó prematuramente debido al bajo número de participantes .

Hemos realizado una revisión sistemática de los informes publicados de melanoma conjuntival pediátrico. Mientras que la revisión sistemática de Taban proporcionó información sobre 8 casos pediátricos de edades < 15 años, hemos ampliado esto con otros casos hasta la edad de 18 años y hemos añadido 6 casos menores de 15 años a partir de la publicación de la revisión. Además, hemos proporcionado información sobre las características de presentación más comunes, la estadificación histopatológica y clínica, así como un resumen de los resultados de estos casos, lo que contribuye a nuestra comprensión de esta enfermedad rara. Hay muy pocos casos y no hay ensayos prospectivos para proporcionar pruebas a favor o en contra de las modalidades de tratamiento o definir de manera significativa un pronóstico en niños y adolescentes con melanoma conjuntival. La duración del seguimiento varía entre los informes de casos, por lo que no fue posible definir datos pronósticos claros a 5 y 10 años.

Es prometedor observar que la mayoría de los casos estaban libres de enfermedad en el seguimiento final notificado, incluso cuando se notificó enfermedad recurrente o metastásica; sin embargo, se reconoce que el seguimiento es corto. Dado que el melanoma conjuntival es raro en niños y adolescentes, proponemos el establecimiento de un registro prospectivo de casos de melanoma conjuntival pediátrico para que se puedan desarrollar directrices basadas en la evidencia, que satisfagan las necesidades médicas y psicosociales únicas de los pacientes jóvenes y sus familias.

Acuse de recibo

Nada.

Declaración de Ética

Los autores declaran que no tienen conflictos éticos que revelar.

Declaración de divulgación

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses que divulgar.

Fuente de financiación

Ninguna.

Contribución de los autores

B. W. R. B.: realizó las búsquedas de literatura, analizó los datos, escribió el primer borrador, revisión continua del manuscrito. S. C.: análisis e interpretación de datos, revisión sustancial del manuscrito. A. M. J.: contribución sustancial a la interpretación y revisión de manuscritos. M. G.: interpretación de datos, revisión de manuscritos. R. M. C.: análisis e interpretación de datos, revisión sustancial de manuscritos. A. C. A.: análisis de datos, revisiones sustanciales del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final tal como fue presentada.

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