Bindweefseltransplantaat / Universiteit van Toronto Faculteit tandheelkunde informatie-en Instructietechnologie

Inleiding

de tandvleesmarge bevindt zich meestal op of licht coronaal aan de cementoenamelverbinding. Gingivale recessie treedt op wanneer de gingivale marge migreert apicale naar de cementoenamel junction. Bijgevolg wordt de wortel van de tand blootgesteld. Gingivale recessie wordt gevonden in populaties met zowel hoge als lage mondhygiëne niveaus.Gingivale recessies worden over het algemeen geassocieerd met vier soorten klinische situaties .:Recessies geassocieerd met mechanische factoren, voornamelijk tandenborsteltrauma:

• klinisch gezonde sites waar recessie ontwikkeld als gevolg van onjuiste tandenborsteltechnieken. Typisch de blootgestelde wortel is een schone, gladde, gepolijste en wig vorm.

recessies geassocieerd met gelokaliseerde plaque-geïnduceerde inflammatoire laesies:

• aanwezigheid van plaque, calculus, cariës klasse V en iatrogene factoren, zoals een subgingivale restauratie, dragen bij aan de ontwikkeling van een gelokaliseerde ontstekingslaesie. Deze ontsteking leidt tot cumulatieve vernietiging van het alveolaire bot en/of gingivale weefsel wat resulteert in gingivale recessie.
• deze plaatsen omvatten doorgaans een ontoereikende dikte van alveolair bot-en/of tandvleesweefsel. Het alveolaire bot kan dun zijn, wat resulteert in meestal corticaal bot met een minimale hoeveelheid afgestorven bot. Daardoor is het regeneratieve potentieel van het bot laag. Dunne tandvleesweefsel heeft minimale hoeveelheid bindweefsel en op dezelfde manier is er een laag potentieel van regeneratie. Een andere klinische situatie impliceert de afwezigheid van alveolair bot (dehiscentie) die ook tot recessie kan leiden.

recessies geassocieerd met gegeneraliseerde vormen van parodontitis:

• parodontitis leidt tot de vernietiging van de ondersteunende structuur rond de tand. De apicale migratie van de gehechtheid leidt tot tandvleesrecessie.

recessies in verband met orthodontische tandbewegingen:

• als de tand orthodontisch wordt verplaatst binnen het alveolaire bot, tandvleesrecessie zal niet optreden. Echter, als de tand wordt verplaatst naar het punt waar de corticale bot is dun of voorbij het bot, dan tandvlees recessie kan optreden.

behandeling van recessie

eliminatie van de etiologie is de eerste en meest kritische stap in het beheer van gingivale recessie. Dit kan onder meer het wijzigen van mondhygiëne technieken, het behandelen van de ontsteking en / of parodontitis, het elimineren van structuren die plaque retentive en tand herpositionering. Vaak is het elimineren van de oorzaak een adequate behandeling en is geen verdere behandeling vereist.

echter, in bepaalde klinische situaties kan een chirurgische ingreep nodig zijn, vooral als het doel is het defect te corrigeren en wortelbedekking te bereiken wanneer het tandvlees wordt geregenereerd over het blootgestelde worteloppervlak.

indicaties voor root coverage procedures zijn onder meer::

• Esthetische eisen
• Gingivale ongemak waar het gebrek aan verbonden keratinized weefsel leidt tot continue plaque accumulatie en ontsteking
• Bewijs van progressieve apicale migratie van de gingivale rand, ondanks de afschaffing van de etiologie
• Beheer van de ondiepe root cariës en baarmoederhalskanker schaafwonden
• Root overgevoeligheid (wanneer alle andere desensibilisatie-methoden zijn mislukt)

De uitdaging van de wortel is de dekking van de door de avasculaire oppervlak van de blootliggende wortel. Elk succesvol resultaat van deze wortelbedekkingsprocedures is afhankelijk van proliferatie van bloedvaten en voorlopercellen zoals gingivale fibroblasten over het worteloppervlak.

De Voorspelbaarheid van het bereiken van basisdekking is afhankelijk van het type recessie. De defecten in de recessie worden geclassificeerd als:

Miller classificatie (1985):

Klasse I:

• marginale weefselrecessie die zich niet uitstrekt tot de mucogingivale kruising (MGJ). Er is geen parodontaal verlies (bot of weke delen) in het interdentale gebied, en 100% wortelbedekking kan worden verwacht.

klasse II:

• marginale weefselrecessie die zich uitstrekt tot of voorbij de MGJ. Er is geen parodontaal verlies (bot of weke delen) in het interdentale gebied, en 100% wortelbedekking kan worden verwacht.

klasse III:

• marginale weefselrecessie die zich uitstrekt tot of voorbij de MGJ. Bot of weke delen verlies in de interdentale gebied aanwezig is of er is malpositionering van de tanden die de poging van 100% worteldekking voorkomt. Gedeeltelijke worteldekking kan worden verwacht.

klasse IV:

• marginale weefselrecessie die zich uitstrekt tot of voorbij het MGJ. Het bot-of weke delen verlies in de interdentale gebied en / of malpositionering van de tanden is zo ernstig dat wortelbedekking niet kan worden verwacht.

Root coverage procedures in treatment of recession defecte are classified in:

1. procedures voor het transplanteren van weke delen (zijdelings gepositioneerde Steel flap, dubbele papil flap, coronaal verplaatst flap, semilunar coronaal verplaatst flap).
2. procedures voor het transplanteren van vrij weke delen (epitheliaal transplantaat zoals vrij tandvlees en subepitheliaal bindweefseltransplantaat. Beide worden geoogst uit de masticatory mucosa van het gehemelte).
3. geleide weefselregeneratie voor Wortelbedekking.
4. Acellular Dermale Matrix Transplantaat (Alloderm) voor Root Dekking

Tabel 1 Wortel Dekking Procedure	Gemiddelde % van de Initiële Recessie	Assortiment	Gemiddelde% van Tanden	Bereik
Roterende Kleppen	68	41-74	43	–
Coronale Vooraf Flap	80	55-99	50	9-95
Guided Tissue Regeneration	75	48-94	36	0-75
Gratis Bindweefsel Graft	86	53-98	61	0-93
Gratis Gingivale Graft	63	11-87	28	0-93

In vergelijking met de andere wortel dekking procedures, bindweefsel graft chirurgie is de meest voorspelbare in het bereiken van het hoogste bedrag van de wortel dekking en heeft een betere kans op succes in het bereiken van 100% root dekking.

Bindweefseltransplantaat

Bindweefseltransplantaat is een techniek waarbij het bindweefsel uit het gehemelte wordt gebruikt. Het weefsel van het harde gehemelte is keratinized masticatory mucosa met een dichte lamina propria. Als dit weefsel naar een andere plaats wordt getransplanteerd, wordt de fenotypische uitdrukking van het weefsel gehandhaafd door het bindweefsel van het transplantaat (Karring 1972, 1975, Edel 1974).

indicaties voor het bindweefseltransplantaat (Langer 1985)

• onvoldoende donorplaats voor een horizontale schuifflap.
• geïsoleerde brede gingivale recessie.
• meervoudige blootstellingen.
• blootstelling aan meerdere wortels in combinatie met minimaal aangehecht tandvlees.
• recessie grenzend aan een edentulous gebied dat ook nokvergroting vereist.

voordeel van bindweefseltransplantaat

• gemakkelijker vast te stellen en in stand te houden bloedtoevoer.
• Dubbele bloedtoevoerbron uit het periosteum en de flap. Over het avascular worteloppervlak, zorgt de klep voor de bloedtoevoer.
• minimale palatale denudatie, minder invasief, minder vatbaar voor bloedingen, snellere genezing.
• een kleurenmengsel van het transplantaat met het aangrenzende weefsel; geen” keloïde ” genezing zoals bij het vrije tandvlees.
• het bindweefseltransplantaat resulteert in twee hechtende gesloten wondplaatsen, terwijl het vrije tandvlees resulteert in twee open blootgestelde wonden.

techniek voor Bindweefseltransplantaat

techniek: na de juiste plaatselijke verdoving worden de volgende stappen in volgorde aanbevolen om een bindweefseltransplantaatoperatie uit te voeren:

1. bereiding van het blootgestelde worteloppervlak.
2. voorbereiding van het bed van de ontvanger.
3. oogst het bindweefseltransplantaat uit het gehemelte.
4. stabiliseer en hecht het bindweefseltransplantaat aan de ontvanger.
5. beheer van de donorlocatie.

bereiding van het blootgestelde worteloppervlak:

het blootgestelde worteloppervlak wordt zorgvuldig geschaald en geschaafd. Als het plan is om wortelbedekking te verkrijgen over bestaande cariës of klasse V restauratie, moeten de cariës en restauratie volledig worden verwijderd. Significante convexiteit van de wortel kan worden verminderd met diamantboren op hoge snelheid en met handinstrumenten. Historisch, waren de chemische modifiers van de worteloppervlakte zoals citroenzuur, tetracycline, of EDTA gebruikt om de worteloppervlakte te demineraliseren en te ontsmetten om de collageenvezels bloot te stellen. De theorie is dat dit de bevestiging van vezels aan het worteloppervlak zal vergemakkelijken. Echter, recent bewijs toont aan dat het gebruik van deze chemische modifiers geen voordeel van klinische significantie biedt (Mariotti 2003).

bereiding van het recipiente bed:

het recipiente bed wordt bereid om het bindweefseltransplantaat op te nemen. Een splitdikte flap wordt uitgevoerd waar het periosteum blijft gehecht aan de onderliggende ossene structuur. De splitdikte flap wordt bereid door scherpe dissectie en de aanwezigheid van spiervezels of gehechtheid wordt geëlimineerd. De flap moet mobiel zijn, zodat hij zonder spanning kan worden verplaatst.

oogst het bindweefseltransplantaat uit het gehemelte:

het bindweefseltransplantaat wordt geoogst uit het harde gehemelte. De ideale locatie is 5-6 mm apicaal aan de tandvleesrand van de palatale aspecten van de maxillaire premolaren en de mesiale helft van de maxillaire eerste molaar. Incisies worden gemaakt om toegang te krijgen tot het bindweefsel. De incisies creëren een valdeur effect waarbij een flap wordt opgeheven in de mond en vervolgens het bindweefsel wordt geoogst. De ideale dikte van het transplantaat moet 1-1, 5 mm dik zijn. Tijdens het oogsten van het bindweefsel, de vitale structuur die moet worden vermeden is de grote palatineslagader. Afhankelijk van de diepte van het palatale gewelf, is de slagader meestal ongeveer 12 mm apicaal aan de tandvleesrand (Reiser 1996, Monnet-Corti 2006).

plaatsing van het transplantaat:

het geoogste bindweefseltransplantaat wordt onmiddellijk op de plaats van de ontvanger geplaatst en met hechtingen op zijn plaats bevestigd. De typische grootte van de hechtingen zijn 5-0 of 6-0. Geoptimaliseerde genezing vereist dat het transplantaat in intiem contact staat met het bed van de ontvanger met de afwezigheid van een dode ruimte.

beheer van de donorplaats:

positieve hemostase is vereist op de donorplaats. De eerste stap is het uitoefenen van druk. Een verscheidenheid van hemostatische middelen zoals collageensponzen kan worden gebruikt om te helpen met hemostase. Als er sprake is van significante bloedingen, dan ligatie van de grote palatineslagader met een hechting kan nodig zijn. Voor het comfort van de patiënt kan een parodontaal verband worden geplaatst of palatale stent die pre-operatief is vervaardigd kan worden ingebracht.

postoperatief onderhoud

de patiënt dient niet langer dan 2 weken na de operatie te worden gezien voor een postoperatief bezoek en verwijdering van de hechtdraad (indien nodig). Tandenborstels en flossen worden niet aanbevolen rond de chirurgische plaats voor de eerste 2 weken. Voorzichtig spoelen met chloorhexidinegluconaat (0,12%) moet worden gebruikt. Professionele profylaxe wordt elke 2 weken aanbevolen totdat de genezing is voltooid en de patiënt in staat is een aanvaardbare mondhygiëne te handhaven in de chirurgisch behandelde gebieden.

genezing na Bindweefseltransplantaat

histologische studies van plaatsen met bindweefseltransplantaat tonen aan dat enige regeneratie van nieuw bot, cementum en bindweefselhechting heeft plaatsgevonden, maar de overheersende genezen plaats is meestal lang junctionaal epitheel (Harris 1999a, Harris 1999b, Bruno 2000, Goldstein 2001, Majzoub 2001).

naarmate het bindweefsel rijpt, kan er kruipende hechting optreden waarbij de tandvleesrand coronaal migreert. Een groep van 155 achtereenvolgens behandelde Miller klasse I of klasse II defecten werden behandeld met het bindweefsel. Bij 19 patiënten werd 4 weken na de operatie een recessie waargenomen bij 22 defecten. De patiënten werden 1, 2, 4, 8 en 12 weken postoperatief gezien en werden daarna geplaatst op een 3-6 maanden recall. Alle defecten werden gedurende 1 jaar beoordeeld. De gemiddelde hoeveelheid kruipende hechting die optrad na 12 maanden was 0,8 mm. 21 van de 22 defecten (95,5%) en 18 van de 19 patiënten (94,7%) hadden enige kruipende hechting. Volledige worteldekking als gevolg van kruipende hechting kwam voor bij 17 van de 22 defecten (77,3%), bij 15 van de 19 patiënten (78,9%) (Harris 1997).

ten opzichte van de donorplaats vindt regeneratie van het bindweefsel plaats na ongeveer 2-3 maanden. Als de patiënt meerdere enten nodig heeft, kan dezelfde donorplaats opnieuw worden betreden en wordt elke 2-3 maanden meer weefsel geoogst (Tarnow 1992).

samenvatting en conclusies

beheersing van de tandvleesrecessie vereist de identificatie en eliminatie van de etiologie. Veel recessies vereisen geen behandeling. In sommige gevallen kan de beslissing zijn om de recessie te behandelen met een root coverage procedure. Een van de meest voorspelbare technieken is het bindweefseltransplantaat.

Bruno J, Bowers G. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20 (3): 225-232.

Edel A. klinische evaluatie van vrij bindweefseltransplantaten gebruikt om de breedte van keratinized gingiva te vergroten. J Clin Periodontol 1974; 1: 185-196.

Goldstein m et al. J Clin Periodontol 2001; 28 (7): 657-662.

Harris RJ. Kruipende aanhechting in verband met het bindweefsel met dubbel-diktesteeltransplantaat. J Periodontol 1997; 68 (9): 890-899.

Harris R. J Periodontol 1999a; 70(7): 813-821.

Harris, Int J Periodontics Restorative Dent 1999b; 19 (5): 439-448.

Karring T, Lang NP, Loe H. rol van bindweefsel bij het bepalen van epitheliale specificiteit. J Dent Res 1972;51:1303-1304

Karring T, Lang NP, Loe H. The role of gingival bindweefsel in determining epithelial differentiation. J Periodont Res 1975; 10 (1): 1-11.

Langer B, Langer L. Subepitheliale bindweefseltransplantaat techniek voor worteldekking. J Periodontol 1985; 56 (12): 715-720.

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Klinische Peridontologie en implantaat tandheelkunde 4e editie. Blackwell Munksgaard, Oxford, 2003

Loe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man. Prevalentie, ernst en omvang van tandvleesrecessie. J Parodontol 1992: 63: 489-495.

Majzoub Z et al. J Periodontol 2001; 72 (11): 1607-1615.

Mariotti A., Efficacy of Chemical Root Surface Modifiers in the Treatment of Periodontal Diseases. Een Systematische Herziening. Ann Parodontol 2003:8:205-226

Miller PD Jr. een classificatie van marginale Weefsel recessie. Int J Parodontics Restorative Dent 1985; 5 (2):9-14.Monnet-Corti, V., Santini, A., Glise J., Fouque-Deruelle, C., Dillier, F. Liebart M, Borghetti, A. Connective Tissue Graft for Gingival Recession Treatment : Assessment of the Maximum Graft Dimensions at the Palatal Vault as a Donor Site. J Parodontol 20

Reiser, GM, Bruno, JF, Mahan, PE, Larkin LH. De subepitheliale bindweefsels graft palatale donorplaats: Anatomische overwegingen voor chirurgen. Int J Parodontologie herstellende deuk 1996;16:131-137

Tarnow, DP. Chirurgische overwegingen voor de Prosthodontische patiënten Curr. Opin. Deuk. 1992:2:34-8.

Wennstrom, JL. Mucogingivale Therapie. Ann Periodontol 1996: 1: 671-701