Comorbide klinische en persoonlijkheidsstoornissen: het risico op suïcide

comorbiditeit en de gevolgen daarvan

persoonlijkheidsstoornissen gaan vaak samen met psychotische, affectieve en angststoornissen. Comorbide psychopathologieën resulteren in beduidend grotere functionele stoornis dan individuele stoornissen. Comorbide psychopathologieën worden geassocieerd met slechtere prognose van stemmingsstoornissen, hogere percentages van terugval en chroniciteit, slechtere behandelingsrespons (mogelijk als gevolg van ernstigere negatieve cognitie), slechte therapietrouw en een verhoogd risico op suïcidaal gedrag.

]personen met suïcidaal gedrag hebben vaak comorbide psychopathologieën. Het risico op suïcidaal gedrag is aanzienlijk verhoogd voor personen met 2 of meer psychiatrische stoornissen. Nock en collega ‘ s2 vonden dat onder een steekproef van nieuwe soldaten, de odds ratio (OR) voor zelfmoordgedachten steeg van 3.1 voor die met 1 wanorde aan 11.7 voor die met 7 of meer wanorde. Een vergelijkbaar patroon werd gezien voor zelfmoordpogingen: de OR nam toe van 4,1 naar 39,8.

comorbiditeit en suïcidaal gedrag

comorbiditeit as I en persoonlijkheidsstoornissen psychopathologie wordt gemeld bij 14% tot 62% van alle zelfmoorddoden.3,4 in klinische monsters van patiënten die een zelfmoordpoging hadden gedaan, had maar liefst 84% comorbide psychopathologieën. Meer patiënten met comorbide as I en persoonlijkheidsstoornissen psychopathologieën hadden meerdere zelfmoordpogingen uitgevoerd dan patiënten met andere comorbide psychopathologieën (65% vs 24%).5

voorspellers van suïcidaal gedrag bij personen met persoonlijkheidsstoornissen werden onderzocht om de impact van comorbide psychopathologie op het risico van suïcide gedrag te peilen. Comorbide as I en persoonlijkheidsstoornis psychopathologie werd geassocieerd met een 16-voudige toename van het zelfmoordrisico bij mannen en een 20-voudige toename bij vrouwen.6 comorbide persoonlijkheidspsychopathologie verhoogde het zelfmoordrisico meer dan additief bij affectieve stoornissen en stoornissen bij het gebruik van middelen.7 zelfmoordpogingen met comorbide MDD en persoonlijkheidsstoornis hadden 4 keer meer kans om ten minste één eerdere zelfmoordpoging te hebben gedaan, 3 keer meer kans om een hogere frequentie van alcoholgebruik stoornissen te hebben gehad, 10 keer meer kans om een levenslange geschiedenis van agressief gedrag te hebben, en 3 keer meer kans om het begin van MDD op jongere leeftijd te hebben in vergelijking met patiënten die alleen MDD hadden.8

de steekproef van Collaborative Longitudinal Personality Disorder (CLPD) maakte het mogelijk om voorspellende variabelen voor het risico op zelfmoordgedrag te bestuderen bij patiënten die een poliklinische behandeling zochten binnen 4 persoonlijkheidsstoornissen-schizotypisch, borderline, avoidant en obsessief-compulsief-vergeleken met MDD. Yen en collega ‘ S9 onderzochten het verloop van As I-stoornissen als voorspellers van zelfmoordpogingen. Tijdens de follow-up periode van 2 jaar waren voorspellers van zelfmoordpogingen de basisdiagnose van een stoornis in het drugsgebruik en een borderline persoonlijkheidsstoornis. Verergering van As I-aandoeningen was een significante proximale voorspeller van zelfmoordpogingen, en verergering van MDD, alcoholgebruik en drugsgebruik was een voorspeller van een zelfmoordpoging in de daaropvolgende maand.

een 7 jaar durende follow-up clpd-studie onderzocht of negatieve affectiviteit en disinhibitie zelfmoordpogingen voorspelden.10 in het uiteindelijke model was negatieve affectiviteit een belangrijke voorspeller naast covariaten van seksueel misbruik van kinderen, middelengebruik stoornis cursus, en MDD cursus. Disinhibitie bleef niet als een belangrijke voorspeller in het model.

de McLean-studie naar de ontwikkeling van volwassenen volgde een cohort van patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis en onderzocht de voorspellende variabelen van zelfmoordpogingen gedurende een follow-upperiode van 16 jaar.De frequentie van zelfmoordpogingen nam in de loop van de tijd af van 79,3% (n = 230) bij baseline tot 8,2% tussen de 12-jaars en 14-jaars follow-up beoordelingen (n = 19). De voorspellende variabelen voor zelfmoordpogingen over de periode van 16 jaar waren een diagnose van MDD, stoornis in het gebruik van middelen of PTSS; de aanwezigheid van zelfbeschadiging; seksueel geweld bij volwassenen; het hebben van een caretaker volledige zelfmoord; affectieve instabiliteit; en een hogere score op de dissociatieve ervaringen Schaal.Soloff en collega ‘ S12 voerden een van de weinige prospectieve onderzoeken uit naar meerdere risicofactoren voor zelfmoordpogingen bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Een zelfmoordpoging in de eerste 12 maanden van hun 5-jaar follow-up voorspelde volgende pogingen in de tussenliggende 4 jaar. Comorbid MDD kwam naar voren als de beste voorspeller van suïcidaal gedrag in de eerste 12 maanden; nochtans, verhoogde het niet het risico van zelfmoordpoging op de lange termijn (bijv., 2 tot 5 jaar). Omgekeerd leidde een slechte sociale aanpassing bij baseline tot een verhoogd risico op suïcide gedurende de follow-upperiode van 5 jaar van het onderzoek. Niet alle deelnemers werden tijdens het onderzoek behandeld. Deelnemers die een poliklinische psychiatrische behandeling kregen, vertoonden een verminderd risico op zelfmoordpogingen, zowel op korte als op lange termijn. Factoren die het best een verhoogd risico op zelfmoordgedrag voorspelden gedurende de periode van 6 jaar waren familiegeschiedenis van zelfmoord, geen poliklinische behandeling vóór de poging, een lage sociaaleconomische status bij aanvang en slecht psychosociaal functioneren bij aanvang.

een hogere globale beoordeling van de Functioneringsscore bij aanvang was de enige beschermende factor die leidde tot een lager risico op suïcide gedrag. De 8-jarige follow-up van dit cohort toonde aan dat 20,3% van de deelnemers een interval zelfmoordpoging deed.Deze pogingen werden voorspeld op basis van de ernst van de ziekte, raciale minderheid (gerelateerd aan sociale achterstand), verandering van baan, en bewijs van agressie bij aanvang; verhoogd onderwijs voorspelde een lagere toename in interval zelfmoordpogingen. In de univariate analyse was het sociaal functioneren een niet-significante voorspeller bij 8-jarige follow-up.

onze groep14 voltooide een studie naar risicofactoren voor zelfmoordpogingen in een steekproef van patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis die “aangewezen” interventies voor de aandoening kregen. Ongeveer een kwart (25,6%) van de deelnemers aan het onderzoek had een zelfmoordpoging gedaan tijdens de behandelingsfase van 1 jaar, en 16,7% van de deelnemers deed een zelfmoordpoging tijdens de follow-upfase van 2 jaar. De voorspellers van zelfmoordpogingen impliceerden niet-veranderbare risicofactoren zoals een geschiedenis van recente pogingen, een geschiedenis van kinderjaren seksueel misbruik, en een geschiedenis van recente frequente ziekenhuisopnames. De letaliteit van pogingen tijdens de behandelingsfase van 1 jaar werd voorspeld door de mate van medische letaliteit bij baseline. Het aantal zelfmoordpogingen in de 4 maanden vóór deelname aan het onderzoek voorspelde de dodelijkheid van zelfmoordpogingen gedurende de follow-upperiode van 2 jaar.

potentiële causale mechanismen van suïcidaal gedrag

de oorzaken van suïcidaal gedrag zijn niet volledig begrepen; nochtans, vloeit het gedrag duidelijk uit complexe interactie van verschillende factoren voort. Het diathese-stress model integreert neurobiologie en psychopathologie en suggereert dat de negatieve resultaten van reeds bestaande kwetsbaarheidsfactoren vooral worden uitgesproken wanneer geactiveerd door stress.De diathese tot zelfmoord kan te wijten zijn aan epigenetische Effecten en kindertijd tegenspoed en wordt weerspiegeld in verschillende biologische, psychologische, of klinische profielen (bijvoorbeeld, persoonlijkheidskenmerken van agressie en impulsiviteit). Psychosociale crises en psychiatrische stoornissen vormen de stressfactor in dit model.

een gemeenschappelijk kenmerk van alle psychopathologieën met persoonlijkheidsstoornis dat relevant is in de context van suïcidaal gedrag is chronische, klinisch significante stress of stoornis op sociaal, beroepsmatig of andere gebieden van functioneren. Patiënten met persoonlijkheid psychopathologie hebben moeite om flexibel en adaptief te reageren op de omgeving en op de veranderingen en eisen van het leven, en ze missen veerkracht onder stress. Hun gebruikelijke manieren van reageren hebben de neiging om hun moeilijkheden te bestendigen en te intensiveren. Comorbide psychopathologieën worden geassocieerd met hoge niveaus van nood, stoornis, en moeilijkheden; het leven gebeurtenissen tijdens de afgelopen 3 maanden werden gevonden om risicofactoren voor zelfmoord te zijn.5,7

in één studie was psychopathologie gerelateerd aan cognitieve kwetsbaarheid, zelfs na controle op subsyndromale depressieve symptomen bij formeel depressieve patiënten.Persoonlijkheid psychopathologie maakt patiënten vatbaar voor de ervaring van negatieve gebeurtenissen in het leven. Gelijktijdige chronische noodkarakteristieken van persoonlijkheidspsychopathologie kunnen voortdurend worden aangewakkerd door het optreden van depressotypische cognities in de aanwezigheid van negatieve effecten of negatieve gebeurtenissen en de nood versterken.

Psychopathologieën variëren in de invloed die ze uitoefenen langs het traject dat leidt van ideatie tot zelfmoordpogingen, volgens Nock en collega ‘ s.Hun bevindingen wijzen erop dat depressie het begin van suïcidale gedachten voorspelde; echter, het Voorspelde geen verdere progressie naar suïcide plan of pogingen onder degenen met suïcidale gedachten. Omgekeerd, stoornissen gekenmerkt door angst (bijvoorbeeld, PTSS) en slechte impulsbeheersing (bijvoorbeeld, bipolaire stoornis, drugsmisbruik stoornissen) waren robuuste voorspellers dat personen met suïcidale ideatie zou een zelfmoord plan of poging zelfmoord vormen. Sommige wanorde kan zelfmoordrisico verhogen door het verlangen naar dood of zelfmoord te intensiveren, terwijl wanorde die door impulsiviteit en slechte gedragscontrole wordt gekenmerkt het risico van zelfmoord kan verhogen door de waarschijnlijkheid van individuen die op hun zelfmoordgedachte handelen te verhogen.

CASE vignet

Agnes, een 22-jarige afgestudeerde student, presenteert zich aan de universiteitskliniek waar ze als polikliniek werd behandeld nadat ze de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis had gekregen. Ze had geworsteld met gevoelens van woede, emotionele labiliteit, zelf-schadelijk gedrag, eetstoornissen, stormachtige romantische relaties, en angst.Agnes heeft onlangs “meltdowns” gehad en tijdens de laatste episode slikte ze alle pillen van een nieuw recept van escitalopram. Ze legt uit dat ze de laatste tijd erg emotioneel en angstig is geweest. Ze heeft oppervlakkige ademhaling en hartkloppingen en voelt trillend en misselijk tijdens de meltdowns. De laatste aflevering werd versneld door gedachten dat haar ex-vriendje ontrouw was geweest, die had geleid tot hun breuk. Zich overweldigd door deze gedachten, probeerde ze zichzelf te kalmeren met gecontroleerde ademhaling. Toen dit niet werkte, nam ze de pillen. Kort daarna onthulde Agnes haar overdosis aan haar kamergenoot die haar naar het ziekenhuis bracht.Na zorgvuldige ondervraging door de clinicus begon Agnes zich open te stellen. Ze legde uit dat met het einde van het academisch jaar, ze had meer paniekaanvallen en miste 1 of 2 lessen per week na maanden van perfecte aanwezigheid. Terwijl Agnes sprak, begon ze het verband tussen haar meltdowns en haar angst te herkennen; ze voelde zich eindelijk meer bevoegd om te werken aan een veiligheidsplan.

Agnes ‘ zaak is in overeenstemming met het diathese-stress model. Haar borderline persoonlijkheidsstoornis en relatieproblemen zorgden voor de diathese en het aanhoudende risico op suïcidaal gedrag. Haar meer recente suïcidale gedrag werd verergerd door de toenemende paniekaanvallen. Dit raamwerk was nuttig voor zowel de arts als de patiënt: Agnes ‘ gevoel van zelf-effectiviteit steeg evenals haar vermogen om deel te nemen aan het creëren van een veiligheidsplan.

conclusie

erkenning van comorbiditeit heeft een significante klinische relevantie, in het bijzonder voor het beoordelen en beheersen van het risico op suïcide. De bevindingen over comorbide psychopathologie en zelfmoordrisico komen overeen met het diathese-stress model van zelfmoord. Bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, in het bijzonder borderline persoonlijkheidsstoornissen, fungeren comorbide klinische aandoeningen zoals MDD en stoornissen in het gebruik van middelen als stressoren en zijn proximale risicofactoren voor zelfmoordgedrag. Een patiënt in crisis moet zorgvuldig voor comorbid klinische wanorde worden beoordeeld, en de bijkomende geschiedenis is vaak nuttig.

comorbide stoornissen dienen de primaire managementdoelen te zijn wanneer hun aanwezigheid verhindert dat actieve betrokkenheid bij het leren en/of motivatie ontbreekt. Een arts kan profiteren van diathese risicofactoren door het nemen van een zorgvuldige geschiedenis van eerder suïcidaal gedrag. Het focussen op de tijden waarin de patiënt pogingen met de grootste subjectieve bedoeling, objectieve planning, en medische letaliteit kan de omvang van het diathesierisico bepalen. De geschiedenis kan patiënten onderscheiden van wie het risico wordt gedreven door een verlangen om hun angst en angst te stoppen of door slechte impulscontrole.Duurzame vermindering van het risico op suïcide wordt eerder veroorzaakt door patiënten te betrekken bij evidence-based behandelingen en door aandacht te besteden aan hun sociaal functioneren. Artsen dienen te anticiperen dat het risico op zelfmoord na verloop van tijd zal afnemen bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen die de juiste poliklinische zorg ontvangen. Als dit niet gebeurt, zou overleg over de behandeling van de patiënt passend zijn.

informatieverschaffing:Dr. Eynan is assistent-Professor aan de Schulich School Of Medicine and Dentistry aan de Western University, Londen, Ontario, Canada. Dr Shah is een onderzoek Associate in de afdeling Psychiatrie, Schulich School Of Medicine and Dentistry aan de Western University. Dr Links is hoofd van het London Health Sciences Centre van Victoria Hospital in Londen, Ontario, Canada. De auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.

1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen in de National Comorbidity Survey replicatie. Biol Psychiatrie. 2007; 62:553-564.

2. Nock MK, Ursano RJ, Heeringa SG, et al. Psychische stoornissen, comorbiditeit, en pre-enlistment suïcidaal gedrag bij nieuwe soldaten in het Amerikaanse leger: resultaten van de studie van het leger om risico en veerkracht in diensten leden (Army STARRS) te beoordelen. Zelfmoord Levensdreiging Behav. 2015;45:588-599.

3. Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Persoonlijkheidsstoornis en zelfmoord: een case-control studie. Br J Psychiatrie. 1997;170:441-446.

4. Vijayakumar L, Rajkumar S. Zijn risicofactoren voor zelfmoord universeel? Een case control studie in India. Acta Psychiatr Scand. 1999;99:407-411.

5. Hawton K, Houston K, Haw C, et al. Comorbiditeit van as I-en as II-stoornissen bij patiënten die zelfmoordpoging deden. Ik Ben J Psychiatrie. 2003;160:1494-1500.

6. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, et al. As I stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen als risicofactoren voor zelfmoord. EUR Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006; 256:17-27.

7. Schneider B, Schnabel A, Wetterling T, et al. Hoe veranderen persoonlijkheidsstoornissen zelfmoordrisico. J Persoonlijke Onenigheid. 2008;22:233-245.

8. Amore M, Innamorati m, Vittorio CD, et al. Zelfmoordpogingen bij ernstige depressieve patiënten met persoonlijkheidsstoornis. Zelfmoord Levensdreiging Behav. 2014;44:155-166.

9. Yen S, Shea T, Pagano M, et al. As I en as II stoornissen als voorspellers van prospectieve zelfmoordpogingen: bevindingen uit de collaborative longitudinal personality disorders study. J Abnorm Psychol. 2003;112:375-381.

10. Yen s, Shea MT, Sanislow CA, et al. Persoonlijkheidskenmerken als potentiële voorspellers van zelfmoordpogingen. Acta Psychiatr Scand. 2009;120:222-229.

11. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, et al. Voorspellers van zelfmoordpogingen bij patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis gedurende 16 jaar prospectieve follow-up. Psychol Med. 2012;42:2395-2404.

12. Soloff PH, Chiappetta L. potentiële voorspellers van suïcidaal gedrag bij borderline persoonlijkheidsstoornis na 6 jaar follow-up. Ik Ben J Psychiatrie. 2012;169:484-490.

13. Soloff PH, Chiappetta L. acht jaar follow – up van suïcidaal gedrag bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Gepresenteerd op: XIVth International Society for the Study of Personality Disorders Congress; 15 Oktober 2015; Montreal, Canada.

14. PS, Kolla NJ, Guimond T, McMain S. prospectieve risicofactoren voor zelfmoordpogingen in een behandelde steekproef van patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis. Kan J Psychiatrie. 2013;58:99-106.

15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Naar een klinisch model van suïcidaal gedrag bij psychiatrische patiënten. Ik Ben J Psychiatrie. 1999;156:181-189.

16. Ilardi SS, Craighead WE. De relatie tussen persoonlijkheidspathologie en disfunctionele cognities bij eerder depressieve volwassenen. J Abnorm Psychol. 1999;108:51-57.

17. Nock MK, Hwang I, Sampson NA, Kessler RC. Psychische stoornissen, comorbiditeit en suïcidaal gedrag: resultaten van de National Comorbidity Survey replicatie. Mol Psychiatrie. 2010;15:868-876.

18. Links P, Ansari J, Fazalullasha F, Shah R. de relatie van persoonlijkheidsstoornissen en as I klinische stoornissen. In: Widiger T, ed. Oxford Handbook of Personality Disorders. New York: Oxford University Press; 2012: 237-259.

19. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, et al. Revised NESARC persoonlijkheidsstoornis diagnoses: geslacht, prevalentie en comorbiditeit met stoornissen van de afhankelijkheid van middelen. J Pers Disord. 2010;24:412-426.

20. Mayo Kliniek. Schizoïde Persoonlijkheidsstoornis; 2013. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/schizoid-personality-disorder/basics/definition/con-20029184?reDate=10012016. Geraadpleegd Op 10 Januari 2016.