Geïsoleerd conjunctivaal granuloom als een eerste manifestatie van het oculoglandulair syndroom van Parinaud: een casusrapport | Jiotower
3. Discussie
conjunctivale granulomata (of granulomateuze conjunctivitis) vormt vaak een uitdaging voor oogartsen vanwege de grote verscheidenheid aan mogelijke etiologieën. Belangrijkste oorzaken zijn inflammatoire, infectieuze en neoplastische ziekten, allergieën, vreemde lichamen en actuele medicatie (brimonidine-timolol vaste combinatie).
wanneer u een conjunctivaal granuloom tegenkomt, is een nuttige benadering om te bepalen of necrose aanwezig is. Als necrose aanwezig is, zijn de meest voorkomende oorzaken tuberculose( vooral in het bovenste deksel tarsale conjunctiva), POGS, en granulomatose met poliangiitis (Wegener vasculitis). Niet-necrotiserende granulomen hebben een bredere differentiële diagnose, die lokale oorzaken omvatten, zoals vreemde lichamen (rupshaar, hechtresten, handschoen talkpoeder), en een diverse groep van systemische ziekten waaronder sarcoïdose, ziekte van Crohn en lymfoom, onder anderen.
een andere nuttige discriminerende factor is de aanwezigheid of afwezigheid van systemische betrokkenheid. De aanwezigheid van koorts, longknobbels, adenopathieën en tumoren, bijvoorbeeld, suggereren systemische ziekte, terwijl het ontbreken van systemische symptomen kan meer suggestieve van lokale ziekten waarbij een vreemd lichaam. In dit scenario, anterieure segment beeldvorming, zoals UBM, kan nuttig zijn in niet-voor de hand liggende gevallen. Wanneer diagnostische tests de oorzaak van granuloom niet onthullen, is een biopsie nuttig om de aard ervan te bepalen.2 in het onderhavige geval waren er geen factoren, noch in de geschiedenis van de patiënt, noch in het lichamelijk onderzoek, die de lokale oorzaken van conjunctivaal granuloom konden verklaren, en UBM onthulde alleen tekenen van ontsteking. Hoewel er geen tekenen of symptomen van systemische ziekte aanwezig waren, waren daarom diagnostische tests, zoals thoracale CT en bloedtesten voor infectieuze agentia, nodig. In eerste instantie was het geïsoleerde conjunctivale granuloom, samen met de hoge titers van anti-BH immunoglobuline (Ig)G antilichamen een eigenaardige manifestatie van oculaire bartonellose. Nochtans, leverden de latere verschijning van adenopathies en systemische betrokkenheid belangrijke aanwijzingen op die aan de correcte diagnose bijdroegen.
BH is een gramnegatieve intracellulaire veeleisende bacil, verantwoordelijk voor CSD. Het is wijd verspreid onder katten, met prevalentie variërend van 18,1% tot 41,7% in lokale studies.3,4 BH kan zich ook vermenigvuldigen in het spijsverteringsstelsel van kattenvlooien en meerdere dagen overleven in kattenpoep.5 de besmetting wordt veroorzaakt door inenting van besmette kattenvlo-uitwerpselen uit de kras van de kat.
CSD veroorzaakt lokale lymfatische aandoeningen, meestal met suppuratieve adenopathieën; er kunnen echter ook extra lymfatische manifestaties optreden. Onder de oculaire manifestaties van CSD, POGS is de meest voorkomende (ongeveer 5% van de patiënten).Andere oftalmologische manifestaties van CSD zijn neuroretinitis (tot 1-2% van de CSD-patiënten) en, minder vaak, choroiditis, occlusie van de retinale tak van de arterie, occlusie van de retinale ader, sereuze loslating van de retina en maculair gat.7
POGS komen gewoonlijk voor als unilaterale conjunctivitis met of zonder conjunctivale granulomata( die bolvormig of tarsaal kunnen zijn), ulceratie of necrose, en ipsilaterale preauriculaire of submandibulaire adenopathieën, die suppuratief kunnen zijn. Bovendien kunnen lichte koorts en malaise duidelijk zijn. Het onderhavige geval is interessant omdat de lymfatische ziekte (d.w.z. adenopathieën) en de systemische symptomen zich drie weken na de lokale ziekte ontwikkelden.
hoewel BH het middel is dat voornamelijk verantwoordelijk is voor POGS, zijn andere zeldzame infectieuze agentia gemeld, waaronder Yersinia enterocolitica, Herpes simplex virus I, Epstein Barr virus en leden van het geslacht Rickettsia, onder andere.8, 9, 10, 11, 12
De gouden standaardtest voor de diagnose van BH-infectie is de serologische indirecte immunofluorescentietest (IFA) om anti-BH IgG-antilichaam te ontdekken. De hoge mate van seroprevalentie in de normale populatie maakt de specificiteit van de IgG IFA waardevol. A titer >1:64 wijst sterk op een Bartonella-infectie, met een gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk ongeveer 70% en 95%.13,14 kruisreactiviteit met andere Bartonella-genusleden en andere bacteriën is gemeld in de bh-serologie.15 de analyses van IgM alleen hebben hoge specificiteit, maar missen kenmerkende waarde toe te schrijven aan hun lage gevoeligheid.16 moleculaire studies die specifieke inleidingen van de polymerasekettingreactie gebruiken kunnen nuttig zijn, vooral om kruisreactiviteit te vermijden; nochtans, missen zij gevoeligheid vergeleken met IgG-serologie.14
het grootste probleem voor de diagnose van POGS is het gebrek aan verdenking vanwege de lage incidentie. POGS moeten altijd worden vermoed in gevallen van geïsoleerde conjunctivale granuloom, of in granulomateuze conjunctivitis, vooral als adenopathieën aanwezig zijn en er een geschiedenis van katten aaien of contact.
hoewel antibiotica gewoonlijk zelfbeperkt zijn, wordt ze gewoonlijk toegediend om de duur van de symptomen te verminderen. Orale azithromycin gedurende 5 dagen is de eerste-lijn antibiotische keuze (500 mg mondeling dagelijks de eerste dag, en 250 mg mondeling dagelijks op dag 2-5).17 voor meer ernstige gevallen (d.w.z. de voorkeur wordt gegeven aan een gecombineerde behandeling met doxiciline en rifampicine.
