Badania przesiewowe noworodków z wrodzonym przerostem nadnerczy / Endokrynología, Diabetes y Nutrición (wyd.)

wrodzony rozrost nadnerczy (Cah) jest autosomalnym recesywnym dziedzicznym zaburzeniem spowodowanym niedoborem enzymu produkującego steroidy. Dziewięćdziesiąt pięć procent wszystkich takich hiperplazji można przypisać niedoborowi 21-α-hydroksylazy (21OHD, OMIM #201910). Spadek syntezy kortyzolu powoduje wzrost ACTH, z nagromadzeniem 17-hydroksyprogesteronu (17OHP), metabolitu poprzedzającego punkt bloku enzymatycznego. Jeśli niedobór enzymu wpływa na szlak produkcji aldosteronu, następuje zmiana równowagi wodno-elektrolitowej. Blok enzymatyczny powoduje wzrost syntezy androgenów nadnerczy, który jest szlakiem metabolicznym, na który nie ma wpływu taki niedobór.1

klinicznie choroba dzieli się na dwie formy: klasyczną i nieklasyczną. Formy klasyczne z kolei dzielą się na dwie formy: z utratą elektrolitu (EL) i prostą formą wirylizującą (SV).

nadmierny przyrost androgenów we wczesnym okresie płodowym powoduje wirylizację zewnętrznych narządów płciowych u kobiet. Stopień wirylizacji jest w takich przypadkach zmienny (klasyfikacja Pradera). Makrogenitosomia może rozwinąć się u męskich płodów, choć nie we wszystkich przypadkach.

utrata elektrolitów występuje u 75% pacjentów z klasycznymi postaciami zaburzenia. Chore noworodki cierpią na postępującą anoreksję, brak przyrostu masy ciała, osłabienie, wielomocz i wymioty. Odwodnienie hipotoniczne, wstrząs kardiogenny i śmierć powodują, jeśli stan nie jest odpowiednio rozpoznany i natychmiast zapewnione leczenie. Kryzys elektrolitowy objawia się między 5 a 10 dniem życia. Leczenie w postaci hydrokortyzonu należy rozpocząć natychmiast, aby zastąpić fizjologiczne wydzielanie glikokortykosteroidów i mineralokortykoidów i uniknąć utraty elektrolitów.

częstość występowania choroby (formy klasyczne) waha się od 1/10 000 do 1/20 000,w zależności od populacji.2

wczesne wykrywanie klasycznych prezentacji CAH jest rozważane w programach badań przesiewowych noworodków (NSP) w wielu krajach i opiera się na klasycznych kryteriach włączenia NSP. Kryteria te, ustanowione przez Wilsona i Jungera 3, pozostają aktualne do dziś i można je podsumować w czterech głównych punktach:

• 1

  choroba powoduje ciężką zachorowalność (z możliwością zgonu), a klinicznie nie jest łatwo rozpoznawalna w okresie noworodkowym.

• 2

  dostępne jest skuteczne, natychmiastowe i łatwe do podania leczenie. Odpowiednia interwencja medyczna zmniejsza zachorowalność i możliwe związane z nią niepełnosprawności.

• 3

  częstość występowania choroby jest stosunkowo wysoka (>1/10,000-1/15,000).

• 4

  wymagany jest parametr przesiewowy oraz delikatna i specyficzna procedura analityczna, która jest prosta, niezawodna, szybka i niedroga.

programy badań przesiewowych noworodków są uważane za niezbędny element Zdrowia Publicznego i mają na celu umożliwienie przedobjawowej identyfikacji niektórych zaburzeń endokrynologiczno-metabolicznych w oparciu o testy, które można zastosować do całej populacji poddawanej badaniu przesiewowemu. Wczesne wykrywanie, odpowiednia interwencja medyczna i natychmiastowe leczenie zapobiegają uszkodzeniom neurologicznym, zmniejszają zachorowalność i śmiertelność oraz zmniejszają ewentualne związane z tym niepełnosprawności.

programy badań przesiewowych noworodków powinny być wyraźnie określone w Polityce Zdrowia Publicznego różnych hiszpańskich wspólnot autonomicznych. Organy ds. zdrowia publicznego odgrywają decydującą rolę w promowaniu tych programów, jeśli chodzi o decyzje i planowanie, i muszą wziąć pod uwagę szereg istotnych aspektów: 1) dostarczanie rodzicom informacji na temat celów, chorób objętych programem, wykonanych testów i korzyści z badań przesiewowych dla noworodka; 2) dostępność Laboratorium Badań Przesiewowych noworodka; 3) dostępność laboratorium diagnostyki różnicowej; i 4) integracja klinicznych jednostek monitorujących, aby zakończyć i potwierdzić korzyści płynące z programu. Ponadto NSP powinny być finansowane na całym świecie przez odpowiednie wspólnoty autonomiczne.

celem wczesnego wykrywania CAH jest:

• 1

  aby zidentyfikować ciężkie klasyczne formy choroby, unikając rozwoju ciężkiego odwodnienia, wstrząsu i śmierci, szczególnie u niemowląt płci męskiej z utratą elektrolitów (EL).

• 2

  aby uniknąć nieprawidłowego oznaczenia płci u nowonarodzonych dziewcząt z silnie wirylizowanymi narządami płciowymi i wynikającymi z tego następstwami.

• 3

  aby wykryć proste formy virilizing (SV) w celu uniknięcia hiperandrogenizacji.

korzyści z badań przesiewowych dla CAH pokazują, że:

• 1

  poprawa przeżycia pacjentów. W krajach, w których badania przesiewowe na obecność CAH u noworodków nie są dostępne, częstość występowania choroby jest wyższa u dziewcząt niż u chłopców.4

• 2

  unika się hiponatremii, która w dłuższej perspektywie powoduje upośledzenie umysłowe i problemy z nauką.

• 3

  można szybciej zaradzić nieprawidłowemu określeniu płci.

wykrywanie opiera się na pomiarze 17ohp w próbkach krwi kapilarnej pobranych z pięty pacjenta i zaimpregnowanych bibułą w ciągu 48 godzin życia. Test opiera się na czasowym immunologicznym badaniu fluorescencyjnym (AutoDelfia, PerkinElmer Life Sciences). Każde laboratorium musi ustalić własne punkty odcięcia w zależności od docelowej populacji, rozwarstwione w zależności od tygodni ciąży i płci. Statystycznie istotne różnice płci w poziomie 17OHP obserwuje się u niemowląt urodzonych po urodzeniu.

pilne leczenie pacjentów z utratą elektrolitów (EL) wymaga klinicznej jednostki monitorującej, w tym pediatrów z doświadczeniem w tej chorobie, a także Oddziału Intensywnej Terapii, gdzie można przyjąć niemowlęta, jeśli to konieczne.

w Hiszpanii przeprowadzone badania skuteczności/skuteczności2 oraz koszty/skuteczność5 dostarczyły dowodów przemawiających za wprowadzeniem badań przesiewowych w kierunku CAH, choć istnieją również pewne wątpliwości.

dowody na poparcie badań przesiewowych są następujące:

• 1

  w postaciach EL choroby unika się przełomów nadnerczy.

• 2

  unika się nieprawidłowego wyznaczania płci.

• 3

  hiponatremia jest mniej wyraźna w przypadkach wykrytych poprzez badania przesiewowe.

• 4

  skrócono czas przyjmowania do szpitala.

• 5

  badanie przesiewowe pod kątem CAH jest opłacalne, biorąc pod uwagę gotowość do zapłaty 30 000€/QALY (zdobyte lata życia dostosowane do jakości).

• 6

  zakładając, że wrażliwość kliniczna dla postaci EL choroby wynosi 85% W przypadku braku badań przesiewowych, można zalecić włączenie CAH do hiszpańskich NSP.

wątpliwości dotyczące badań przesiewowych:

• 1

  okres latencji choroby wymaga krótkiego czasu reakcji. Te NSP, które obejmują tę chorobę, muszą spełniać standardy jakości i optymalizować czas reakcji, zapewniając, że wykrywanie przypadków wystąpi w pierwszym tygodniu życia (7-8 dni), aby program był skuteczny.

• 2

  punkty odcięcia i procentowe wyniki fałszywie dodatnie. Zgodność z kryteriami jakości obejmuje dostępność zastrzeżonych punktów odcięcia ustalonych według tygodni ciąży i płci. Umożliwia to zmniejszenie liczby przypadków fałszywie dodatnich i zwiększenie pozytywnej wartości prognostycznej testu.

śmiertelność z powodu przełomów nadnerczy u pacjentów nie poddawanych badaniu przesiewowemu waha się od 4 do 11,9%.6 większość przypadków wykrytych za pomocą badań przesiewowych jest już w domu przed ustaleniem diagnozy, a dotknięci mężczyźni są pacjentami o najwyższym ryzyku.

wczesne wykrywanie CAH jest zalecane na całym świecie z poziomem dowodów 1/++.7

wrodzony rozrost nadnerczy jest jedną z chorób kandydujących do włączenia do7, 8 NSP. W Hiszpanii decentralizacja Zdrowia Publicznego, w której odpowiednie kompetencje leżą w gestii wspólnot autonomicznych, pozwoliła na włączenie przez lata nowych programów wczesnego wykrywania, które różnią się pod względem zakresu chorób poddawanych badaniu przesiewowemu. Wspólnota Madrytu włączyła wczesne wykrycie CAH do swojego NSP w 1990 r. Od początku do grudnia 2016 r.przeanalizowano łącznie 1 661 554 noworodków, wykrywając 79 przypadków klasycznego CAH (EL+SV), przy czym częstość występowania choroby wynosiła 1/21 032.

obecnie (2017) w 6 wspólnotach autonomicznych wprowadzono badania przesiewowe na obecność CAH, obejmujące 29,8% wszystkich noworodków. Strona internetowa Hiszpańskiego Stowarzyszenia badań przesiewowych noworodków (Asociación Española de Cribado Neonatal )9 informuje o działalności ośrodków badań przesiewowych noworodków. Między wprowadzeniem badań przesiewowych CAH a grudniem 2016 r. (dane oczekujące na włączenie do strony internetowej) przeanalizowano łącznie 3 086 015 noworodków, a Szacunkowa częstość występowania klasycznych postaci choroby (EL+SV) wynosiła 1/21 732. Dane te mogą być w pewnym stopniu niedoszacowane, ponieważ nie uwzględniono pozytywnych przypadków, które nie wykazują objawów klinicznych u noworodków (postaci SV u mężczyzn; patrz poniżej).

udział genotypowania CYP21A2 w badaniach przesiewowych wrodzonego rozrostu nadnerczy u noworodków

analiza genetyczna jest narzędziem diagnostycznym potwierdzającym choroby monogenowe charakteryzujące się silną korelacją genotypowo-fenotypową. Taka analiza może ponadto wykluczyć chorobę, jeśli można zagwarantować wysoką wydajność diagnostyczną, bez danych o niepewnej interpretacji (zob. załącznik 1 do materiału uzupełniającego). Kiedy CAH został włączony do badań przesiewowych, jego molekularne podstawy nie były w pełni poznane; zmiany genu CYP21A2 (NM_000500) zaczęto opisywać w 1990,10 ujawniając, że seria zmian pozwoliła na scharakteryzowanie wadliwych alleli o dobrej korelacji genotypowo-klinicznej również w naszej populacji.11 w porównaniu z oznaczeniem 17OHP, które w okresie okołoporodowym jest zakłócane przez niedojrzałość nadnerczy, sytuacje stresu itp., genotypowanie jest uznawane za pomoc w leczeniu pacjentów z CAH, również w kontekście badań przesiewowych noworodków.12,13

chociaż markerem jest 17OHP, można również wykryć inne defekty, w tym te, w których zaangażowane enzymy znajdują się poza poziomem metabolitu. W literaturze znaleziono co najmniej 8 przypadków, ostatni opublikowany w 2016 r. 14 zdolność ta jest zaletą, ponieważ ułatwia wykrywanie innych rzadszych form CAH, choć jest również dowodem na istnienie interferencji analitycznej. Fałszywie dodatnie wyniki w bezpośrednich testach immunologicznych są uznanym faktem w próbkach okołoporodowych.15,16

w chorobie recesywnej uważa się, że genotypowanie wyklucza zaburzenie w >95% przypadków, pod warunkiem że obejmuje nie mniej niż 80% zmian przyczynowych w analizowanej populacji (dwa allele, które należy scharakteryzować, 0,2×0,2=0,04; CFTR

genotypowanie włączone do badania przesiewowego w kierunku mukowiscydozy, CYP21A2 oferuje tę zaletę, że ograniczona liczba częstych zmian (zmiany punktowe i zmiany delecje) gwarantuje większy zasięg (>90%), z mniejszą częstotliwością nośników. Niewygodami CYP21A2 są złożoność analizowanego locus, słaba adaptacja do technik o wysokiej wydajności oraz potrzeba doświadczenia z tym konkretnym locus.15,17–22 locus CYP21A2 zawiera pseudogen charakteryzujący się wcześniejszym występowaniem większości mutacji przyczynowych i występują złożone zmiany w prawidłowych i zmutowanych allelach.

analiza ukierunkowana na klinicznie potwierdzone częste zmiany CYP21A2 pozwala uniknąć niepewności (polimorfizmy i rzadkie warianty niepewnej interpretacji), ułatwiając w ten sposób wykluczenie choroby. Musimy zapewnić wymagane pokrycie, zwłaszcza w odniesieniu do ciężkich mutacji, 18,19, 21 z prawidłową charakterystyką alleli11, 17-20 (patrz załącznik 2 do materiału uzupełniającego).

przydatność analizy CYP21A223 wykazano poprzez monitorowanie 76 pozytywnych przypadków w programie badań przesiewowych noworodków w kierunku CAH we Wspólnocie Madrytu; 43 pacjentów, u których choroba została ostatecznie odrzucona i którzy zostali sklasyfikowani jako przejściowe podwyższenie 17OHP, uzyskało negatywne wyniki w genotypowaniu CYP21A2. Normalizację oznaczeń 17OHP uzyskano dopiero po 6 miesiącach w 50% przypadków, a w pozostałej części po roku. Spośród 33 przypadków, w których CYP21A2 okazał się pozytywny, 24 były pacjentami z klasycznymi postaciami choroby, podczas gdy 9 były również przypadkami CAH, choć o charakterze “tajemniczym” w okresie noworodkowym (przypadki wirylizacji u mężczyzn i formy nieklasyczne u obu płci); genotypowanie prawidłowo sklasyfikowało tych pacjentów. W globalnej serii pozytywnych przypadków przesiewowych, które udało nam się do tej pory przeanalizować (176 przypadków we Wspólnocie Madrytu i 41 z innych wspólnot autonomicznych), 47 odpowiadało klasycznym genotypom choroby (16 SV), podczas gdy 170 okazało się negatywne dla form klasycznych: 25 przypadków nieklasycznych i 145 przypadków negatywnych(6 nosicieli łagodnych zmian, 3 nosicieli ciężkich mutacji, 22 i 6 przypadków przedstawiających fałszywy ciężki allel z duplikacją genów, w tym p. Gln319X20).

genotyp CYP21A2 oferuje wiele informacji dotyczących CAH i może być stosowany w pozytywnych przypadkach badań przesiewowych noworodków (z objawami klinicznymi lub bez) w celu usunięcia, potwierdzenia i sklasyfikowania choroby. Ze względu na szczególne cechy locus wymagana jest jednak ekspercka analiza i interpretacja.