Central Pontine and Extrapontine Meelinolysis: The Great Masquerader–An Autopsy Case Report
Streszczenie
Central pontine meelinolysis jest zaburzeniem demielinizacyjnym charakteryzującym się utratą mieliny w centrum podstawy pontis Zwykle spowodowaną szybką korektą przewlekłej hiponatremii. Cechy kliniczne różnią się w zależności od stopnia zaangażowania. Demielinizacja może również wystąpić poza PONS, a diagnoza może być trudna, jeśli zaangażowane są zarówno obszary pontine, jak i extrapontine. Zgłaszamy tu przypadek mielinolizy z udziałem pons, bocznych organów genikulujących, regionu subependymal i rdzenia kręgowego. Według naszej najlepszej wiedzy jest to drugi przypadek zaangażowania rdzenia kręgowego w zespół demielinizacji osmotycznej i pierwszy przypadek zaangażowania odcinka piersiowego rdzenia kręgowego.
1. Wprowadzenie
mielinoliza centralnego pontine (CPM) jest zaburzeniem demielinizacyjnym charakteryzującym się utratą mieliny w centrum podstawy pontis, Zwykle spowodowaną szybką korektą przewlekłej hiponatremii. W rzadkich przypadkach demielinizacja występuje poza pons i jest określana jako mielinoliza pozapontynowa (EPM). Termin zespół demielinizacji osmotycznej (ODS) odnosi się do demielinizacji spowodowanej zmianami osmolalności surowicy i może powodować zarówno mielinolizę pontynową, jak i pozapontynową. Znane czynniki ryzyka dla tego stanu to alkoholizm, niedożywienie, Układowe choroby medyczne, przeszczep wątroby i rzadko, hemodializa . Informujemy o niezwykłym przypadku rozległego CPM i EPM wpływających na mózg i rdzeń kręgowy u człowieka bez znanego czynnika ryzyka rozwoju tego schorzenia innego niż resuscytacja płynna.
2. Opis przypadku
wcześniej zdrowy 74-letni mężczyzna rasy kaukaskiej przedstawił się naszej placówce w celu oceny wahań rytmu, utraty wzroku i osłabienia kończyn dolnych trwającego trzy miesiące. Cztery miesiące przed przyjęciem, miał częste napady nudności i wymioty, w wyniku utraty wagi. Po epizodzie ciężkiego hematemesis, otrzymał płyn resuscytacji i transfuzji krwi w placówce zewnętrznej. Esophagogastroduodenoscopy ujawnił choroby wrzodowej.
kilka dni po infuzji, popadł w niełaskę i zaczął narzekać na podwójne widzenie. Po kilku dniach stracił wzrok w prawym oku i stał się głęboko słaby na obu nogach. Jego lewe oko wkrótce potem straciło wzrok.
badanie neurologiczne wykazało zdezorientowanego, obudzonego i starszego mężczyznę. Jego wzrok ograniczał się do percepcji światła w prawym oku i liczenia palca w lewym oku. Siła w obu kończynach dolnych wynosiła 1-2/5. Poniżej dermatomu T10 odnotowano poziom czucia do ukłucia, a drgania i propriocepcja były nienaruszone. Był arefleksyjny i miał odpowiedź podeszwową prawego prostownika.
wykonano rezonans magnetyczny (MRI) mózgu i całego kręgosłupa bez i z kontrastem. Badanie to ujawniło fluid atenuated Inversion recovery (FLAIR) hiperintense zmiany w pons, wzdłuż ścian bocznych i trzeciej komory, oraz w pniu mózgu. W pons była ograniczona dyfuzja. Na obrazowaniu postkontrastowym T1 zauważono łagodne wzmocnienie wzdłuż ścian komór bocznych. Rezonans magnetyczny kręgosłupa ujawnił śródszpikową hiperintensywność T2 rozciągającą się od poziomu T2 do poziomu T10 (ryc. 1 i 2). Spektroskopia MR zmiany pontine wykazała niespecyficzne odkrycia. Diagnostyka różnicowa tych wyników radiologicznych obejmuje chłoniaka OUN, przerzuty leptomeningeal choroby i zakażenia atypowe.
(a)
(b)
(a)
(b)
źle zdefiniowana zmiana HIPERINTENSYWNA w punkcie centralnym pons (a) i ograniczona dyfuzja zauważona w punkcie pons w sekwencji DWI (b).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a) osiowy T2W rdzenia piersiowego i (b) strzałkowy T2W rdzenia piersiowego wykazujący śródszpikową hiperintensywność ośrodkowego T2, która rozciąga się od poziomu T2 do T10. (c) coronal FLAIR demonstrujący hyperintensity wzdłuż ścian bocznych i trzeciej komory, pnia mózgu, i boczne geniculate organów; na T1 postcontrast obrazowania (d) łagodne wzmocnienie jest zauważony wzdłuż ścian bocznych komór.
jego początkowa morfologia krwi,testy czynności wątroby, testy czynności nerek i elektrolity były w normie, z wyjątkiem łagodnej niedokrwistości 13,2 gm / dL i łagodnej hiponatremii 134 meq / L. ciśnienie otwarcia płynu mózgowo-rdzeniowego było w normie. The CSF was clear in appearance with zero RBCs, 4 WBCs, protein of 143 mg/dL, and glucose of 58 mg/dL. Cytology did not show malignant cells, and flow cytometric analysis did not identify any abnormal lymphoid population. CSF oligoclonal bands, CSF VDRL, HSV PCR, CMV PCR, EBV PCR, enterovirus PCR, W. Nile IgG and IgM, bacterial, fungal, and AFB cultures, CSF cryptococcal antigen, and CSF ACE level were all unremarkable. CSF myelin basic protein was elevated at 12.90 ng/mL (range: 0.00–1.10 ng/mL). Vitamin B12, Thiamine, and serum NMO antibody titers were normal. Tomografia klatki piersiowej, brzucha i miednicy była niczym niezwykłym. Wykonano badanie PET całego ciała, które nie wykazało żadnych nieprawidłowości.
konsultowano neurochirurgię w celu wykonania biopsji, ale zmiany uznano za niedostępne. Pacjent empirycznie zaczynał od 3 dni metyloprednizolonu, ale nie powodował żadnej poprawy klinicznej. Z powodu dalszego pogorszenia stanu zdrowia został wypisany do hospicjum, gdzie zmarł dwa tygodnie później.
przeprowadzono sekcję zwłok, ujawniając wiele obszarów destrukcyjnych zmian w móżdżku, bocznych ciałach genikulujących, ogonie, obu talach, obszarach subependymalnych rogu skroniowego bocznej, trzeciej i czwartej komory, pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Największa rażąco identyfikowalna zmiana w pons wykazała mniej więcej trójkątny obszar bladości, dobrze odgraniczony od otaczającej tkanki. Luxol fast blue w połączeniu z okresowymi kwasowymi Plamami Schiffa ujawnił Blade zabarwienie, wskazując na brak mieliny w uszkodzeniu. Immunohistochemiczne plamy dla nerwiakowłókniaków wykazały jedynie łagodną lub umiarkowaną utratę włókien aksonalnych. Badanie rdzenia kręgowego ujawniło podobne pojawiające się zmiany, głównie z udziałem centralnych regionów rdzenia, w tym istoty szarej. Zmiany w bocznych ciałach genitalnych i regionach subependymalnych również cechowały się podobnymi cechami morfologicznymi do pons(ryc. 3 i 4). Te zmiany w rdzeniu kręgowym, bocznych ciałach genikulalnych i regionach subependymalnych były zgodne z mielinolizą.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Odcinek koronowy pons (a) wykazujący obszar zmiękczenia szarobrązowego zamknięty obwodowo przez tkankę o normalnym wyglądzie; odcinek piersiowy rdzenia kręgowego (b) wykazujący centralny obszar szarobrązowy o wyglądzie ziarnistym; odcinek koronalny mózgu (c) wykazujący symetryczne szaro-brązowe plamy nad rogami skroniowymi; oraz boczny genitalny obszar ciała i podplemienia (d) o szaro-brązowym i ziarnistym wyglądzie.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
barwienie H I E pons (a) pokazuje neurony u podstawy dobrze zachowane na tle obszaru demielinizowanego i barwienie LFB pons (b) demonstrując demielinizowany trójkątny obszar w centralnej części podstawy pontis. H I E barwienie rdzenia kręgowego (C) pokazuje demielinizacji w centralnej części rdzenia kręgowego i dobrze zachowane fascicle na górnej prawej i LFB barwienia rdzenia (d) wykazując demielinizacji rdzenia kręgowego i makrofagów wokół naczyń krwionośnych (na lewo od centrum).
3. Dyskusja
Adams i współpracownicy po raz pierwszy opisali CPM jako podmiot dotykający głównie alkoholików i niedożywionych w 1959 roku . W opisie 4 pacjentów pons był jedynym regionem powiązanym. Ostatecznie uznano, że zmiany demielinizacyjne mogą być również widoczne poza pons, określane jako EPM . W raporcie z 58 przypadków gochta i Colmanta, móżdżek i boczny genikulat ciała okazały się być najczęściej dotknięte w EPM . Badanie to wykazało również, że EPM może występować w izolacji lub z CPM. Inne miejsca, które mogą być zaangażowane w EPM obejmują zewnętrzne i ekstremalne kapsułki, hipokamp, skorupa, kora mózgowa/podkorteks, wzgórze i jądro ogoniaste .
demielinizacja osmotyczna może wystąpić w pewnych warunkach, takich jak alkoholizm, niedożywienie, długotrwałe stosowanie leków moczopędnych, długotrwałe wymioty, oparzenia, przewlekła polidypsja psychogenna, po przeszczepie wątroby, a rzadko po operacji przysadki mózgowej i po operacji urologicznej/chirurgii ginekologicznej, zwłaszcza tych wymagających infuzji glicyny . Zgłaszano również przypadki przedawkowania u pacjentów hemodializowanych . Czynniki narażające pacjentów na ryzyko demielinizacji osmotycznej to mała zawartość sodu w surowicy (120 meq/L lub mniej), przedłużająca się hiponatremia i szybkie tempo korekty. Chociaż nie ma bezpiecznej szybkości korekcji, największe ryzyko występuje, gdy stężenie sodu w surowicy skorygowano o więcej niż 20 meq / L w ciągu 24 godzin .
objawy CPM są zazwyczaj dwufazowe. Początkowa hiponatremia powoduje encefalopatię lub napady padaczkowe z objawami CPM opóźnionymi o dwa do sześciu dni po wyrównaniu hiponatremii . Objawy kliniczne i przedmiotowe CPM mogą obejmować dyzartrię, dysfagię, czworokąt, nieprawidłowości okulomotoryczne i zespół zamknięty w zależności od miejsca zaangażowania w pons . Różne rodzaje zaburzeń ruchowych zostały również opisane w EPM, w tym mutyzm, parkinsonizm, Katatonia, dystonia i drżenia . Diagnoza kliniczna może być trudna, jeśli CPM występuje w połączeniu z EPM, tak jak u naszego pacjenta.
wykrywanie ODS za pomocą obrazowania jest lepsze w przypadku MRI mózgu niż w przypadku tomografii komputerowej. Wyniki badania MRI mogą rozwinąć się już po 4 tygodniach od wystąpienia objawów, a wyniki obrazowania mogą być obecne nawet u osób bezobjawowych . Wyniki MRI w ODS zwykle pokazują symetryczną hiperintensywność sygnału w centralnym pons na obrazowaniu T2 i FLAIR. Obrazowanie dyfuzyjne może wykrywać zmiany ODS przed sekwencjami FLAIR i T2 . Patologicznie ODS charakteryzuje się oszczędnością aksonów i neuronów, rzadkim lub nieobecnym naciekiem przez limfocyty oraz degeneracją lub utratą oligodendrocytów .
w naszym przypadku było kilka nietypowych cech; mianowicie, pacjent nie miał historii alkoholizmu, choroby wątroby, ciężkich zaburzeń elektrolitowych, lub innych poważnych chorób medycznych współistniejących przed jego pogorszenia neurologicznego. Najbardziej prawdopodobną przyczyną demielinizacji osmotycznej była agresywna korekcja płynami, gdy miał atak hematemesis. W naszym przeglądzie literatury znaleźliśmy jeden przypadek zajęcia rdzenia szyjnego w ODS u pacjenta z zapaleniem trzustki i inny przypadek zajęcia rdzenia kręgowego szyjki macicy bez potwierdzających go patologicznych ustaleń . O ile wiemy, nasz przypadek stanowi drugi przypadek zaangażowania rdzenia kręgowego w ODS. Subependymal charakter zaangażowania i powszechne Centralne zaangażowanie rdzenia kręgowego w naszym przypadku jest wyjątkowy.
ten przypadek pokazuje potrzebę rozważenia EPM jako diagnozy różnicowej w przypadkach, gdy pacjenci są narażeni na rozwój ODS, a ich obrazowanie sugeruje uszkodzenia neurologiczne wpływające na różne części mózgu i rdzenia kręgowego, ponieważ uszkodzenie ODS niekoniecznie musi być ograniczone do pons.
konflikt interesów
żaden z autorów nie ma konfliktu interesów.
wkład autorów
Dr Ong miał pełny dostęp do wszystkich danych zawartych w badaniu i bierze odpowiedzialność za integralność danych i dokładność analizy danych. Koncepcja badania i projekt zostały wykonane przez Jakuba I Gupta. Pozyskania danych dokonali Jacob i Gupta. Analiza i interpretacja danych została przeprowadzona przez Gundogdu i Ong. Redakcja Gazety została wykonana przez Jakuba I Guptę. Krytyczna rewizja dokumentu pod kątem ważnych treści intelektualnych została dokonana przez Gundogdu. Wsparcie administracyjne, techniczne lub materialne zostało wykonane przez Jakuba. Nadzór nad badaniem sprawował Ong.
ten opis przypadku został przedstawiony jako plakat na spotkaniu Amerykańskiej Akademii Neurologii w San Diego w 2013 roku.
