laparoskopowe badanie dróg żółciowych
kamica żółciowa może być leczona za pomocą środków otwartych, laparoskopowych, przezskórnych lub endoskopowych (endoskopowa cholangiopankreatografia Wsteczna ). W doświadczonych rękach laparoskopowa eksploracja dróg żółciowych jest potencjalną opcją zarządzania kamieniami w drzewie żółciowym w tym samym czasie, co cholecystektomia laparoskopowa.
preparat przedoperacyjny
pacjentom należy podawać profilaktykę zakrzepicy żył głębokich (heparyna podskórna lub heparyna o małej masie cząsteczkowej w okresie okołooperacyjnym, a także sekwencyjne urządzenia uciskowe w okresie okołooperacyjnym) i profilaktycznie antybiotyki, zwykle lub cefalosporyny pierwszej generacji.
zabieg wykonywany jest z pacjentem w pozycji leżącej, z chirurgiem po prawej stronie pacjenta i asystentem po lewej stronie. Należy zachować ostrożność w celu zapewnienia, że łóżko operacyjne jest ustawione w taki sposób, aby fluoroskopowe Ramię C mogło być ustawione do obrazowania w prawym górnym kwadrancie pacjenta. Nieprawidłowa pozycja łóżka może powodować znaczne opóźnienia śródoperacyjne i niepotrzebne ryzyko dla pacjenta, gdy konieczne jest ponowne manewrowanie łóżkiem.
Zwykle monitory laparoskopowe umieszcza się na głowie pacjenta po lewej i prawej stronie. Cały sprzęt, w tym sprzęt niezbędny do badania dróg żółciowych i otwarta taca chirurgiczna w trybie gotowości, należy potwierdzić przed wprowadzeniem pacjenta do pokoju.
umiejscowienie portu
umiejscowienie portu może być identyczne jak w przypadku cholecystektomii laparoskopowej, niezależnie od tego, czy cholecystektomia jest wykonywana w tym samym czasie. Trokar na podczerwień o średnicy 10-12 mm jest początkowo umieszczany za pomocą techniki otwartego cięcia, trokaru optycznego, wstępnego wdmuchiwania igłą Veressa, po czym następuje umieszczenie trokaru lub umieszczenie trokaru optycznego. Port 5 lub 10/12 mm jest umieszczony niżej od procesu ksyfowego pod bezpośrednią wizualizacją kamery, na prawo od więzadła fałdowego, a dwa 5 mm umieszczone niżej od prawego marginesu podżebrowego w przedniej linii pachowej i w linii śródkostnej. Należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić górnych naczyń nadbrzusznych podczas umieszczania portu śródokręcia.
Cholangiogram i wspólne badanie dróg żółciowych
istnieją dwa różne podejścia do wykonywania laparoskopowej wspólne badanie dróg żółciowych: przezcystyczne i poprzez choledochotomię.
trancystic approach
przewód torbielowy jest narażony na 2-3 cm, a do jego przecięcia używa się nożyczek. Następnie wprowadza się cewnik cholangiogram. Jeśli ma końcówkę balonu, można ją napompować, a 50% kontrast wstrzyknąć pod fluoroskopią, aby potwierdzić pozycję i anatomię. Wspólny przewód żółciowy można przepłukać 30 cc soli fizjologicznej przez cewnik. W ten sposób można przepłukać małe kamienie, zwłaszcza po podaniu 1 mg glukagonu, aby umożliwić rozluźnienie zwieracza Oddi. Jeśli płukanie jest niewystarczające, aby usunąć jakiekolwiek małe kamienie, można przeprowadzić pobieranie kosza z fluoroskopem lub balon Fogarty 4 Fr można wprowadzić przez przewód torbielowy, napompować i wycofać, aby przyciągnąć kamienie do jamy brzusznej, aby je odzyskać. Alternatywnie, lub w przypadku trudniejszych kamieni, otwór kanału torbielowatego może być rozszerzony w ramach przygotowań do choledochoskopii. Przewód prowadzący jest najpierw przepuszczany do wspólnego kanału przezcystycznie i balon angioplastyki 8 Fr używany do rozszerzenia otworu. Cewnik wprowadzający 12 Fr jest umieszczony do wielokrotnego przejścia choledochoskopu.
za pomocą choledochoskopu można wstawić kosz pobierania pod bezpośrednią wizualizacją. Opisano również ablację laserową kamieni. W obu przypadkach roztwór soli fizjologicznej pod ciśnieniem przez boczny port roboczy lunety ułatwia usuwanie małych kamieni i cząstek stałych.
Choledochotomia
alternatywnie, powyższe metody można wykonać za pomocą choledochotomii. Odsłonięto przewód żółciowy wspólny i wykonano przewód pionowy przez około 5 mm na przedniej powierzchni przewodu, dystalnie do węzła torbielowato-wspólnego przewodu żółciowego. Techniki oczyszczania kamienia są identyczne z podejściem trans-torbielowatym. Choledochotomia może być zarządzana za pomocą rurki T, która jest zszywana w miejscu z wchłanialnym szwem, pierwotnym zamknięciem nad stentem (do późniejszego usunięcia przez ERCP) lub pierwotnym zamknięciem samodzielnie.
opieka pooperacyjna
jeśli umieszczono rurkę T, usunięcie może nastąpić 4 tygodnie po operacji, gdy przewód do skóry jest nabłonkowany. Zazwyczaj cholangiogram jest wykonywany przez rurkę T w celu zapewnienia odpowiedniego klirensu systemu przewodowego. W przypadku stosowania metody transcystycznej nie jest wymagana żadna specjalna opieka poza rutynową opieką pooperacyjną.
