Radiologia klucz

15 zapaść kręgów—łagodna lub złośliwa

A. M. Herneth

wprowadzenie

zapaść kręgów jest poważną chorobą, która jest ściśle związana z wiekiem.1,2 wraz ze zmianami demograficznymi naszego społeczeństwa wzrasta częstość występowania i częstość występowania złamań kompresyjnych kręgów. Złamania kompresyjne kręgów wiążą się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością, a zatem załamanie kręgów ma znaczący wpływ na ogólną jakość życia pacjenta i jego oczekiwaną długość życia.3,4 przyczyny zapaści kręgów są wielorakie, w tym łagodne i złośliwe.5-7 większość złamań kompresyjnych kręgów ma łagodne pochodzenie spowodowane nieodpowiednim urazem u pacjentów z osteoporozą lub osteomalacją.8 Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy oszacowała, że w wieku 65 lat 1% Kobiet I 0.5% mężczyzn wytrzyma ostre złamanie kompresyjne kręgów, a obecność osteoporozowego złamania kompresyjnego kręgu zwiększa szanse na kolejne złamania pięciokrotnie.Wczesne rozpoznanie, po którym następuje odpowiednie leczenie, zmniejsza występowanie kolejnych złamań i innych następstw.10

rzadziej obserwuje się złamania kompresyjne kręgów w następstwie choroby przerzutowej, hematologicznej lub nowotworowej.1,4 kręgosłup stanowi najczęstsze miejsce przerzutów kostnych dominujących w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa.11 istotne jest odróżnienie łagodnych od złośliwych zapadnięć kręgów, ponieważ ich postępowanie medyczne i ich wyniki są zasadniczo różne.1,4,12

ogólnie rzecz biorąc, różnicowanie patologicznych od łagodnych złamań kompresyjnych kręgów opiera się na wyraźnych wynikach obrazowania, takich jak zastąpienie tłuszczowego szpiku kostnego, wzmocnienie kontrastu, przedziały tkanek miękkich oraz kształt i miejsce złamania.1, 11 jednak oddzielenie łagodnych od złośliwych złamań kompresyjnych kręgów może być problematyczne w ostrym otoczeniu, ponieważ w ciągu pierwszych 8 do 12 tygodni po zapaści kręgów prezentacja kliniczna i wygląd radiologiczny są podobne w obu warunkach. Problem w różnicowaniu wynika z obrzęku, krwotoku i obecności tkanki naprawczej, która towarzyszy ostrym łagodnym złamaniom, co powoduje zmiany w szpiku kostnym, które przypominają chorobę przerzutową.13,14 zatem rozróżnienie pomiędzy łagodnymi lub patologicznymi złamaniami kompresyjnymi kręgów pozostaje wyzwaniem dla klinicysty i radiologa.14-16

chociaż ocena kliniczna, dane laboratoryjne i wyniki obrazowania mogą sugerować łagodne lub patologiczne załamanie kręgów, obecnie nie ma bezwzględnych kryteriów dostępnych dla jednoznacznej diagnozy jednego lub drugiego rodzaju złamania.17,19 istnieje ogólna zgoda co do tego, że jednoznaczną diagnozę można ustalić jedynie poprzez uzyskanie próbki tkanki. Wymaga to jednak biopsji lub innego inwazyjnego zabiegu, który jest nieodpowiedni lub wręcz przeciwny do zamierzonego u pacjentów z wielokrotnymi lub kolejnymi złamaniami kompresyjnymi kręgów.14,20-22 Tak więc u tych pacjentów rozróżnienie pomiędzy łagodnymi lub patologicznymi złamaniami kompresyjnymi kręgów musi być oparte na cechach obrazowych, prezentacji klinicznej i danych laboratoryjnych.

w poniższych akapitach omówione zostaną najważniejsze wyniki kliniczne i cechy radiologiczne różnicowania łagodnego w stosunku do patologicznego zapaści kręgów.

ocena kliniczna

wiek

wiek pacjenta jest niejednoznaczny dla takiego zróżnicowania, ponieważ większość zapadnięć kręgów występuje u osób w podeszłym wieku, ponieważ częstość występowania zarówno osteoporozy, jak i choroby przerzutowej wzrasta wraz z wiekiem.U pacjentów ze stwierdzoną chorobą z przerzutami do 25% złamań kompresyjnych kręgów ma pochodzenie osteoporozowe. Z drugiej strony, u pacjentów z osteoporozą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego do 10% zapadnięć kręgów jest pochodzenia patologicznego.11 wiadomo również, że patologiczne złamanie kompresyjne kręgów jest często pierwszą prezentacją skądinąd utajonego guza pierwotnego, a zatem brak znanego nowotworu niekoniecznie wyklucza patologiczne złamanie kompresyjne kręgów. Ponadto pacjenci z rozpoznaną chorobą z przerzutami w innych miejscach niż kręgosłup mogą również cierpieć na łagodne załamanie kręgów po leczeniu uzupełniającym guza pierwotnego.7,10,24 większość z tych koncepcji terapii adiuwantowej wykorzystuje chemioterapeutyki i / lub promieniowanie, z zlokalizowanym lub uogólnionym wpływem na metabolizm kości.3-5

Historia urazu

u większości pacjentów z łagodnym załamaniem kręgów można uzyskać historię urazu. Jeśli jednak tacy pacjenci zgłaszają niewystarczającą siłę urazu lub jeśli lokalizacja złamania nie odpowiada mechanizmowi urazowemu, należy podnieść podejrzenie patologicznego złamania kompresyjnego.

prawdopodobieństwo wystąpienia łagodnych lub złośliwych złamań kompresyjnych kręgów: Od 0 (mało prawdopodobne) do 5 (prawie patognomoniczne)

inne cechy kliniczne, takie jak ból, ograniczona ruchliwość kręgosłupa, deficyty neurologiczne lub zmęczenie, są powszechne u pacjentów z łagodnymi i patologicznymi złamaniami uciskowymi kręgów i dlatego nie mogą być stosowane do różnicowania. Tak więc, prezentacja kliniczna może dostarczyć wskazówek, ale nie kryteriów różnicowania łagodnego i patologicznego zapaści kręgów.

wyniki obrazowania

ogólnie rzecz biorąc, rozpoznanie załamania kręgów nie stanowi trudności dla radiologa (tabela 15.1). Większość załamań kręgów diagnozuje się na konwencjonalnych zdjęciach radiologicznych, które są uważane za odpowiednią technikę przesiewową. Wykrywanie i diagnozowanie zapadania się kręgów znacznie się poprawiło dzięki zastosowaniu obrazowania przekrojowego, takiego jak obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) lub tomografia komputerowa (CT), głównie ze względu na możliwości ich wielopłaszczyznowej rekonstrukcji (MPR).25,26 jednakże rozróżnienie pomiędzy łagodnymi i patologicznymi złamaniami kompresyjnymi kręgów pozostaje wyzwaniem dla radiologa ze względu na ich niejednoznaczny wygląd.16,27-30 zatem radiolog i klinicysta muszą pamiętać, że dokładność prawie wszystkich wyników obrazowania wymienionych poniżej jest niska, ponieważ można je znaleźć zarówno w patologicznych, jak i łagodnych złamaniach lub występują rzadko (patrz Zakładka. 15.2).23,31

tłuszczowy szpik kostny

najlepszą wskazówką obrazową dla odróżnienia łagodnego od patologicznych złamań jest obecność tłuszczowego (żółtego) szpiku kostnego.11 po okresie dojrzewania żółty szpik kostny zastępuje istniejący wcześniej szpik krwiotwórczy (czerwony) (Fig. 15.1). Żółty szpik kostny ma charakterystyczny (tj. tłuszczowy) wygląd na MRI, prezentując hiperintensywne sygnały w sekwencjach T1W i T2W oraz utratę sygnału w sekwencjach mieszania i nasycania tłuszczem.32-34 z drugiej strony w tkance nowotworowej choroby przerzutowej, która w ogóle nie ma żadnych przedziałów tłuszczowych, zastępuje tłuszczowy szpik kostny. Stąd pojawienie się MRI przerzutów kostnych charakteryzuje się niskim natężeniem sygnału na obrazach T1W i wysokim natężeniem sygnału na obrazach STIR i T2W.

tak więc żółty szpik kostny i tkanka nowotworowa wytwarzają charakterystyczny naturalny kontrast na obrazach T1W, który można łatwo przedstawić na MRI. Można śmiało powiedzieć, że jeśli tłuszczowy szpik kostny jest obecny w zapaści kręgowej, można wykluczyć przerzuty kręgów.19,35

obrzęk

niestety, odwrotna sytuacja nie ma zastosowania, ponieważ ostre załamanie kręgów ma wyraźny obrzęk niezależnie od przyczyny. Cechy sprzyjające łagodnego załamania kręgów obejmują zachowanie szpiku tłuszczowego w zwiniętym ciele kręgowym i typowy, poziomy wzór podobny do pasma obrzęku.Objawy wskazujące na patologiczne złamania kompresyjne kręgów obejmują rozproszone zastąpienie tłuszczowego szpiku kostnego obrzękiem zwykle w całym ciele kręgowym, w tym w elementach tylnych.36,37

te dwa charakterystyczne wzory są użytecznymi wskazówkami dla odróżnienia łagodnych od patologicznych złamań kompresyjnych kręgów, jednak występują one rzadko i nie mają swoistości.23

kształt-stopień złamania

załamanie kręgów może mieć minimalny stopień (ograniczone złamanie płytki kręgowej), umiarkowany stopień (utrata wysokości poniżej 25%) lub ciężki (do 75% wysokości) lub subtotal. Jednak stopień złamania nie koreluje z jego przyczyną.

znanych jest kilka różnych kształtów złamań kompresyjnych kręgów, takich jak: (1)” kręgi w kształcie klina ” związane z zapadnięciem przedniego aspektu ciała kręgowego (Fig. 15.2); (2)” kręgi kości rybiej”, które charakteryzują się nienaruszonymi ścianami przednimi i tylnymi oraz dwu-wklęsłymi deformacjami górnej i dolnej płytki kręgu (rys. 15.3); (3) “kręgi naleśnikowe”, które są płaskimi pozostałościami ciał kręgowych po złamaniach uciskowych kręgosłupa; i (4) “pęknięcia pęknięte”, które są złożonymi kręgami z nieregularnymi marginesami i wieloma fragmentami.Pierwsze trzy rodzaje złamań są często związane z łagodnymi załamaniami, a dwa ostatnie ze złamaniami patologicznymi.

wypukła deformacja tylnej ściany jest często obserwowana w chorobie z przerzutami i może służyć jako wskaźnik patologicznych złamań kompresyjnych kręgów (Fig. 15.4). Jednak u pacjentów z rozległym zwinięciem kręgosłupa przesunięcie tylnej ściany może przypominać takie patologiczne deformacje.

chociaż kształt jest dobrym wskaźnikiem odróżniającym załamanie łagodne od patologicznego, cecha ta nie ma swoistości i rzadko nadaje się do różnicowania.

Fig. 15.1 patologiczne złamanie kompresyjne kręgów. Obraz T1W (a) przed i (b) po (tłumienie tłuszczu) IV. zastosowanie materiału kontrastowego. c obraz T1W w płaszczyźnie osiowej. Wypukłe odkształcenie (wybrzuszenie) tylnej ściany kręgu i zaangażowanie elementów kręgów tylnych, a także wyraźne wzmocnienie po IV. podawanie gadolinu jest prawie patognomoniczne w przypadku choroby z przerzutami. Zaangażowanie struktur kręgosłupa grzbietowego najlepiej jest określić na obrazach osiowych.

Fig. 15.2 łagodne złamanie uciskowe kręgosłupa L1. Zdjęcia przedstawiają wielopłaszczyznową rekonstrukcję w płaszczyznach koronalnej (c) i strzałkowej (b). Zgłaszano, że pacjent spadł z drabiny (odpowiedni uraz). Złamanie kompresyjne kręgów jest pokazane z zwichniętą przednią ścianą kręgu i nienaruszoną tylną ścianą kręgu, co jest typowym stwierdzeniem w pourazowych złamaniach kompresyjnych kręgów. Zwróć uwagę na sklerotyczny wygląd złamanego kręgu po uderzeniu. Nie ma masy tkanek miękkich, obrzęku ani krwotoku wskazującego na Stare złamanie kompresyjne kręgów.