Imagens de ressonância magnética no estadiamento do câncer de colo de útero

ARTIGO de REVISÃO

ressonância Magnética no estadiamento do câncer de colo de útero*

Claudia C. CamisãoI; Sylvia M. F. BrennaII; Karen V. P. LombardelliIII; Maria Célia R. DjahjahIV; Luiz Carlos ZeferinoV

IMD, Radiologist at Hospital São Lucas, Head for the Service of Radiology of Hospital do Câncer (HC II) – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, RJ, Fellow Master Degree at Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brazil
IIPhD in Tocogynecology, Director for the Scientific Division at Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
IIIMD, Radiologist at Hospital do Câncer (HC II) – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, RJ, Fellow O Grau de mestre na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
IVPhD em Radiologia, Chefe do Departamento de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), MÉDICO Radiologista do Hospital do Câncer (HC I) – Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
VPrivate Docente em Ginecologia, Chefe do Departamento de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil

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RESUMO

câncer de Colo de útero é a principal causa de todo o mundo de morte relacionada com o cancro das mulheres, especialmente nos países em desenvolvimento. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia recomenda estadiamento durante a cirurgia, no entanto, estadiamento cirúrgico-patológico não seria viável em casos de câncer mais avançado. Geralmente, nestes casos, o estadiamento é realizado através de exames clínicos e ginecológicos e estudos básicos de imagiologia. No entanto, tal abordagem não consegue demonstrar a extensão real da doença, e não inclui fatores prognósticos significativos, tais como volume tumoral, invasão estromal e envolvimento dos gânglios linfáticos. A imagiologia por ressonância magnética tem sido cada vez mais utilizada no estadiamento do câncer cervical, uma vez que nos estágios iniciais da doença seu desempenho pode ser comparado aos achados intra-operatórios e, em estágios avançados, mostra ser superior à avaliação clínica. Além disso, a ressonância magnética apresenta uma excelente resolução de imagem para diferentes densidades de estruturas pélvicas, não requer radiação ionizante, é confortável para o paciente, melhora de teste, permitindo a detecção precoce de recorrência e a identificação de confiança prognóstica fatores que contribuem para a terapêutica processo de tomada de decisão e os resultados de previsão, com uma excelente relação custo-eficácia. O presente artigo destina-se a rever os aspectos mais significativos da imagiologia por ressonância magnética no estadiamento do câncer cervical.

palavras-chave: Cancro do colo do útero; preparação; imagiologia por ressonância magnética.

introdução

actualmente, o carcinoma do colo uterino representa um problema de saúde pública significativo. Apesar da maior sobrevivência dos pacientes por causa de diagnósticos anteriores e terapias mais eficazes, esta doença ainda permanece como a principal causa de morte relacionada ao câncer de mulheres na maioria dos países em desenvolvimento(1). O carcinoma Cervical é uma doença de crescimento lento, geralmente invadindo a vagina e o espaço paracervical ao longo do paramétrio e ligamentos uterosacrais. Além disso, os gânglios linfáticos da bexiga, recto, pélvico e paraaórtico podem ser invadidos(2). O padrão de pélvica disseminação do carcinoma cervical restringe a utilização do tratamento cirúrgico para estágios iniciais da doença, dada a falta de uma margem de segurança na ressecção de tumores que podem já ter afetado o paracervical espaço.

o Estadio recomendado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) é amplamente adotado tanto para o planejamento da terapia e acompanhamento pós-terapia, no entanto, mostrou ser impreciso na estimativa da extensão real do tumor. Além disso, o sistema estadiamento FIGO não leva em consideração fatores prognósticos relevantes, tais como o volume tumoral, vascularização, crescimento endofítico ou exofítico, invasão estromal e envolvimento dos gânglios linfáticos(3,4). Considerando esta falha, o Comitê de Oncologia Ginecológica do FIGO começou recomendando que o estadiamento definitivo é baseado nos achados intra-operatórios do cirurgião e patologistas (Figura 1)(5).

nos casos em que o carcinoma cervical é localmente avançado (acima do IIb), a maioria dos centros especializados optaram por radioterapia exclusiva ou radioterapia em associação com quimioterapia. Assim, o resultado clínico que não pôde ser confirmado intraoperativamente deve basear-se predominantemente em estudos altamente precisos. No entanto, nos países em desenvolvimento, o equipamento básico de imagiologia nem sempre está amplamente disponível nos Serviços de saúde; assim, o exame ginecológico acaba sendo a principal alternativa para a encenação de carcinomas do colo do útero. O envolvimento do parametrium avaliado por exame rectal é um parâmetro que frequentemente caracteriza um carcinoma localmente avançado (6). Podem ocorrer erros, especialmente devido à subestimação da extensão da doença em consequência das limitações do exame clínico-ginecológico(7).

ressonância magnética imagem

ressonância magnética (IRM) pode avaliar a extensão real da doença devido à sua alta resolução espacial e de contraste para tecidos e órgãos pélvicos. Algumas vantagens da ressonância magnética são de curto tempo de aquisição com multiplanar de imagens, conforto para o paciente, a ausência de radiação ionizante, e, principalmente, a alta reprodutibilidade na avaliação de musculotendinous estruturas na pelve, que são de grande relevância no parametrium de avaliação(8).Imagens ponderadas em T2 fornecem excelentes detalhes da anatomia cervical e útero normal, além de identificar o tumor primário e sua extensão. O estroma cervical normal apresenta um sinal de baixa densidade nesta sequência, e cerca de 95% dos tumores do colo uterino aparecem como massas ligeiramente hiperintensas em relação ao estroma circundante(9) (Figura 2). As lesões pré-invasivas do carcinoma do colo do útero não podem ser identificadas em imagens ponderadas com T2, mas podem ser descritas como uma área de impregnação precoce marcada na fase arterial dos estudos dinâmicos de IRM(10).

Prognóstico de parâmetros que influenciam a uma terapia adequada escolha, e que pode ser avaliada por meio de exame ginecológico, podem ser avaliados por ressonância magnética com uma boa relação custo-eficácia, considerando que os pacientes com câncer de colo de útero submetidas a ressonância magnética como método de preparação inicial, requer menos testes ou procedimentos em comparação com aqueles submetidos a um tradicional método de preparo(11,12).

na verdade, a IRM mostrou uma precisão melhor do que o exame clínico e a tomografia computadorizada (CT) como métodos de estadiamento, particularmente na avaliação parametrial. Estudos comparativos dos três métodos(IRM, CT e exame clínico) demonstraram uma precisão de 92% para IRM em comparação com 78% para exame clínico e 70% para CT (13). Com a chegada de novas sequências turbo e bobinas de matriz faseada, a sensibilidade relatada para invasão parametrial foi de 100%(14). Outros autores destacam um valor preditivo de 98% negativo para invasão parametrial em T2-weighted turbo spin-echo (TSE) e curto Tau inversion recovery (STIR) sequências(15,16).

a correlação entre o carcinoma do colo do útero proposto pelo figo e os resultados da IRM é descrita no quadro 1(17).

a técnica de exame

MRI para estadiamento de tumores uterinos do colo do útero deve cobrir a partir do plano que passa pelo pólo renal inferior até à vulva, incluindo as regiões paraaórtica e pélvica. A banda de saturação anterior deve ser utilizada como rotina para reduzir artefatos respiratórios e peristálticos. Por outro lado, a banda de saturação posterior é dispensável. O uso de agentes antiperistálticos quatro a seis horas antes do exame também é recomendado para reduzir artefatos resultantes de peristáltica intestinal(3,10). A bobina de matriz faseada melhora a relação sinal-ruído, permitindo a aquisição de imagens mais detalhadas do que as bobinas do corpo anteriormente utilizadas, e, consequentemente, melhorando a resolução de imagem. No entanto, as bobinas corporais podem ser úteis para doentes obesos com abdómen muito protuberante ou para avaliação retroperitoneal(18). A utilização de bobinas endorectais e endovaginais tem sido descrita como meios para produzir imagens de alto sinal, mas, apesar do alto grau de definição, seu uso é limitado devido à falta de consenso sobre suas vantagens sobre as bobinas de matriz faseada(19).

a encenação de tumores do colo uterino requer três planos na sequência T2 ponderada de TSE em alta resolução, i.e., 512 matrix, small field of view (FOV), sections always < 5 mm (preferably 3-4 mm), with gap of zero, all of them obtained in the axial plane. Além disso, uma sequência T1 ponderada de EET no verdadeiro plano axial da pélvis com grande FOV é essencial para a aquisição de uma visão pélvica global(17).As imagens Sagitárias são úteis para demonstrar a relação entre tumor e colo do útero, corpo uterino, vagina e órgãos adjacentes, como bexiga e recto. Por outro lado, as imagens axiais são relevantes para a detecção de invasão da parede parametrial e pélvica, envolvimento dos gânglios ureterais e linfáticos. O plano coronal, em conjunto com os planos sagital e axial, é útil na avaliação parametrial, e particularmente necessário para a medição do volume do tumor (Figura 3).

T2-weighted TSE é a seqüência de escolha na avaliação de linfonodos envolvimento, visto que, nesta sequência, os músculos e vasos sanguíneos aparecem hiperintenso, diferentemente de gânglios linfáticos. A supressão da gordura melhora ainda mais a identificação de estruturas ou lesões rodeadas por tecidos adiposos como o paramétrio e os gânglios linfáticos(15,20) (Figura 4).

muitas vezes, o uso de contraste não é necessário na encenação, uma vez que, na maioria dos casos, as sequências pré-contraste fornecem a informação necessária. Além disso, sequências dinâmicas frequentemente subestimam o volume do tumor e a profundidade da invasão estromal, e não devem ser utilizadas para estes fins(21). No entanto, o uso de agentes de contraste pode ser útil para facilitar a identificação de tractos físticos em doenças avançadas ou no acompanhamento pós-terapia(10).

padrões de crescimento tumoral

o tumor surge no canal cervical e estende-se perifericamente para o estroma cervical, substituindo-o progressivamente. Uma invasão estromal completa pode ocorrer, e, por contiguidade, uma invasão parametrial (IIb). A obstrução do canal Cervical é habitual, e frequentemente faz com que a cavidade endometrial seja distendida com sangue, fluido seroso ou material purulento(22) (Figura 5).

tumores que se estendem na cavidade uterina estão associados a um pior prognóstico e maior prevalência de metástases distantes(2). Clinicamente, tumores com crescimento endofítico são difíceis de medir, uma vez que o maior componente não pode ser visualizado e avaliado diretamente em um exame ginecológico. A avaliação clínica de tumores exofíticos é mais fácil, mas a ressonância magnética facilita a identificação de uma possível invasão vaginal.

avaliação do paramétrio e da parede pélvica

o paramétrio é o tecido conjuntivo entre as camadas do ligamento largo. Medialmente é contíguo com o útero, colo do útero e vagina proximal; estendendo-se lateralmente até a parede pélvica. Inferiorly, é quase o ligamento cardinal. É constituída predominantemente por gordura através da qual correm vasos uterinos, nervos e vasos linfáticos(11).

invasão Parametrial (acima de IIb) é um fator de prognóstico significativo que influencia o diagnóstico e a escolha terapêutica. Em sequências ponderadas com T2, a interface entre o estroma cervical normal e o paramétrio aparece como um anel hipointenso ou halo em torno do colo do útero. Um halo hipointenso preservado representa um alto valor preditivo negativo para invasão parametrial(15,17). O indicador de invasão parametrial é a interrupção segmental ou ausência completa deste halo na interface entre o estroma cervical e a gordura parametrial, ou ainda, a protrusão clara do tumor no parametrium(13,23). Alguns autores correlacionam a substituição completa do estroma cervical e a extensão do tumor no corpo uterino com a invasão parametrial. Nestes casos, 94% do paramétrio é invadido, com relação direta entre o tamanho do tumor e o envolvimento parametrial(15,22). A perda de gordura parametrial pode ser um indicador de invasão, mas este é um sinal não específico, uma vez que a inflamação peritumoral também pode resultar em perda de gordura simulando invasão.

sequências ponderadas com aumento de contraste com T1 demonstraram uma precisão superior à ponderação T2 na avaliação parametrial (10) (Figura 6). Nos casos em que o tumor se estende para o paramétrio pode atingir o ureter, causando hidronefrose (IIIb). A hidronefrose associada à massa no colo uterino são sinais específicos de invasão parametrial(12).

invasão Parametrial até a parede pélvica (IIIb) é diagnosticado quando o tumor não pode ser separado da parede pélvica no exame clínico. Na ressonância magnética, o diagnóstico é feito quando a distância entre o tumor e a parede pélvica é < 3 mm, ou quando T2-weighted sequências mostram perda parcial ou completa de um normal hyposignal da parede pélvica musculatura (piriform muscular, obturador interno do músculo, músculo elevador ani ou músculo coccígeo) (Figura 7). Nestes casos, os vasos ilíacos tornam-se comprimidos e estreitados pelo tumor, e a destruição óssea pode ocorrer por extensão direta de um tumor difusamente infiltrado(25).

envolvimento Vaginal

a IRM é altamente sensível na detecção de invasão vaginal, com 93% de precisão(11). O sinal de envolvimento vaginal é melhor caracterizado em sequências ponderadas de alta resolução T2, mostrando a interrupção segmental do sinal normal de hipointenso da parede vaginal, ou ainda um espessamento vaginal hiperintenso (tumor), ou a própria massa em contiguidade com a parede vaginal (Figura 8). A invasão Vaginal corresponde ao estágio IIa; quando esta invasão se estende até o terceiro vaginal inferior, corresponde ao estágio IIIa(25). Adicionalmente, recomenda-se o uso de gel ultrassonográfico intravaginal durante a aquisição da MRI para distender e encher a cavidade com um material altamente hiperintenso em sequências ponderadas em T2, a fim de melhorar o contraste tumoral (um pouco hiperintenso em sequências ponderadas em T2) e o contraste vaginal da parede (hipointenso em sequências ponderadas em T2). Este procedimento melhora a sensibilidade na avaliação da invasão vaginal. São suficientes cerca de 20 ml de gel aplicado no momento do exame(10).

envolvimento dos gânglios linfáticos

vários estudos demonstraram a importância do envolvimento dos gânglios linfáticos como factor de agravamento do prognóstico de sobrevivência das mulheres afectadas pelo tumor do colo uterino(3,26). Existem três vias de drenagem dos gânglios linfáticos cervicais através dos quais o tumor se propaga (Figura 9): a via lateral, ao longo dos vasos ilíacos externos; a via hipogástrica, ao longo dos vasos ilíacos internos; e a via presacral, ao longo do ligamento uterosacral. Todas as três vias drenam para os gânglios linfáticos ilíacos comuns, através dos quais o tumor pode chegar aos gânglios linfáticos paraaórticos. Geralmente, os gânglios linfáticos paracervicais e parametriais são os primeiros a serem afetados, seguidos pelos gânglios linfáticos obturadores e, subsequentemente, os gânglios linfáticos ilíacos externos e internos(27).

T2-weighted são as sequências de escolha para a avaliação dos linfonodos pélvicos, uma vez que estas sequências de navios e musculatura tornar hypointense, facilitando a diferenciação dos gânglios linfáticos, que são ligeiramente hiperintenso em T2-weighted sequências (Figura 10). Sequências de supressão ponderadas em T2 de gordura de EET permitem a supressão do tecido adiposo em torno dos vasos linfáticos, melhorando a precisão na detecção de adenomegalies pélvicas(12) (Figura 11). Até o momento presente, a suspeita de metástases dos gânglios linfáticos por meio de ressonância magnética é limitada ao aumento do tamanho do gânglio linfático. Os gânglios linfáticos com diâmetro axial > 10 mm são considerados anormais. Além disso, alguns limites mais elevados são sugeridos para determinados locais específicos, como se segue: para os gânglios linfáticos na cadeia ilíaca interna, 7 mm; para os gânglios linfáticos ilíacos comuns, 9 mm; e no caso dos gânglios linfáticos ilíacos externos, a tomografia de emissão positrão com fluoro-desoxi-D-glucose (PET-FDG) parece oferecer maior especificidade do que a ressonância magnética para os gânglios linfáticos pélvicos aumentados(3). Quando a necrose Central dos gânglios linfáticos é identificada, o valor preditivo positivo para a malignidade é de 100%. Já foi demonstrado que os gânglios linfáticos com necrose ou intensidade de sinal semelhante ao tumor apresentou pior prognóstico. O diagnóstico de necrose dos gânglios linfáticos pode melhorar com o uso de contraste endovenoso(25,28).

Mais recentemente, a melhoria tem sido demonstrado em ressonância magnética sensibilidade para a detecção de linfonodos metastáticos no colo uterino, tumores, a utilização de um novo tipo de nó de linfa específicas do agente de contraste chamado ferumoxtran-10, com nanopartículas de óxido de ferro (USPIO). No entanto, a utilização deste agente de contraste ainda não é um consenso(29). Considerando que o sistema de estadiamento do FIGO não leva em consideração o envolvimento dos gânglios linfáticos, a detecção de gânglios linfáticos pélvicos alargados em IRM corresponde à fase III-B, bem como o diagnóstico de gânglios linfáticos paraaórticos aumentados corresponde à fase IVb(12).

Invasão da bexiga e do recto

Invasão da bexiga ou do recto (IVa) Pode ser difícil de ser detectada apenas por um exame físico. A ressonância magnética mostrou ser um método confiável para a detecção de invasão da bexiga com 83% de sensibilidade, especificidade perto de 100% e precisão de 99%. Quando a bexiga se apresenta invadida pelo tumor, sua parede, que normalmente é hipointensa, mostra uma área focal ou difusa com aumento da intensidade do sinal em sequências ponderadas em T2, ou simplesmente uma massa vegetativa no lúmen é observada(10,30). Para definir a invasão da bexiga, é importante observar que a alteração do sinal está presente tanto para o músculo da bexiga quanto para a mucosa, caso contrário o tumor pode ser apenas contíguo à bexiga(4). Outros sinais indicativos de invasão são hiperintensidade na superfície interna da parede posterior, nodularidade ou irregularidade na parede da bexiga (Figura 12). Por outro lado, a junção vesico-ureteral é mal avaliada devido à difícil visualização de um ureter não dilatado em ressonância magnética.

a invasão direta do ureter não é frequente, no entanto, no cenário da invasão ureter, uma extensão tumoral é observada ao longo dos ligamentos uterosacrais. Os achados, geralmente, são: espessamento focal ou interrupção segmental do sinal hipointenso na parede rectal anterior(10).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

apesar de ressonância magnética não é utilizado pela maioria dos serviços de oncologia para a realização de colo uterino, tumores, e, até o momento, não foi aprovado oficialmente pela FIGO ainda, ele é o melhor método de imagem em termos de precisão para avaliação de tumores, e desempenha um papel essencial no planejamento terapêutico e de acompanhamento(31).A IRM demonstrou ser melhor do que o exame clínico e, quando utilizada como método de estadiamento inicial, reduz o número de procedimentos invasivos e estudos radiológicos, tais como urografia, citoscopia e retosigmoidoscopia, com menor custo para o tratamento da doença. Além disso, a avaliação correta da extensão e volume do tumor permite otimizar o planejamento dos campos para radioterapia pélvica externa e braquiterapia.

um estudo recente demonstrou que o planeamento de radioterapia assistido por ressonância magnética pode reduzir a possibilidade de erros geográficos em comparação com o planeamento convencional de radioterapia(32). É importante que o radiologista que interpreta uma ressonância magnética pélvica para o tumor do colo uterino, está familiarizado com os achados e, principalmente, fornece informações sobre o volume do tumor, invasão do paramétrio, vagina e órgãos adjacentes, além de indicar o tipo de crescimento do tumor e envolvimento dos gânglios linfáticos.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), para a livre autorização para a reprodução do sistema de estadiamento do carcinoma cervical; Rubens de Andrade, que tem desenhado os números; e o técnico Marcello C. Galdino, por sua dedicação ao desempenho dos exames.

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recebeu 9 de agosto de 2005. Aceite após revisão em 15 de setembro de 2005.