Rastreio recém-nascido de hiperplasia adrenal congénita / Endocrinología, Diabetes y Nutrición (ed.)

hiperplasia adrenal congênita (CAH) é uma doença hereditária recessiva autossômica devido a deficiência enzimática de produção de esteróides. Noventa e cinco por cento de todas essas hiperplasias são atribuíveis à deficiência de 21-α-hidroxilase (21OHD, OMIM #201910). A diminuição da síntese do cortisol provoca um aumento da ACTH, com a acumulação de 17-hidroxiprogesterona (17OHP), um metabolito que precede o ponto de bloqueio enzimático. Se a deficiência enzimática afectar a via de produção da aldosterona, ocorre uma alteração no equilíbrio água-electrólito. O bloco enzimático dá origem a um aumento na síntese de andrógenos da glândula supra-renal, que é uma via metabólica não afetada por tal deficiência.1

clinicamente a doença é classificada em duas formas: clássica e não-clássica. As formas clássicas por sua vez são divididas em duas apresentações: com perda de eletrólito (EL) e a forma simples de virilização (SV).

um aumento androgénico excessivo no início do período fetal dá origem a virilização dos órgãos genitais externos nas mulheres. O grau de virilização é variável nesses casos (classificação Prader). Macrogenitosomia pode desenvolver-se em fetos masculinos, embora não em todos os casos.A perda de eletrólitos ocorre em 75% dos pacientes com formas clássicas da desordem. Os recém-nascidos afectados sofrem de anorexia progressiva, falta de aumento de peso, enfraquecimento, poliúria e vómitos. Desidratação hipotónica, choque cardiogénico e resultado da morte se a condição não for adequadamente reconhecida e o tratamento for fornecido imediatamente. A crise eletrolítica se manifesta entre o dia 5 e o dia 10 da vida. O tratamento sob a forma de hidrocortisona deve ser iniciado imediatamente a fim de substituir a secreção fisiológica de glucocorticóides e mineralocorticóides e evitar a perda de electrólitos.

A incidência da doença (formas clássicas) varia entre 1/10,000 e 1/20,000, dependendo da população considerada.2

a detecção precoce das apresentações clássicas da CAH é contemplada nos programas de Triagem Neonatal (NSPs) de muitos países, e é baseada nos critérios clássicos de inclusão da NSP. Estes critérios, estabelecidos por Wilson e Junger,3 continuam válidos hoje, e podem ser resumidos em termos de quatro pontos principais:

• 1

  A doença faz com que a morbidade grave (com a possível morte), e, clinicamente, não é facilmente reconhecível no período neonatal.

• 2

  tratamento eficaz, imediato e fácil de administrar está disponível. Uma intervenção médica adequada reduz a morbilidade e as possíveis deficiências associadas.

• 3

  a frequência da doença é relativamente elevada (>1/10,000-1/15,000).

• 4

  é necessário um parâmetro de triagem e um procedimento analítico sensível e específico, simples, fiável, rápido e barato.

os programas de Rastreio de recém-nascidos são considerados um elemento essencial na saúde pública e procuram permitir a identificação pré-assintomática de certas doenças endócrinas-metabólicas com base na utilização de testes que possam ser aplicados a toda a população submetida a Rastreio. A detecção precoce, a intervenção médica adequada e o tratamento imediato evitam danos neurológicos, reduzem a morbilidade e a mortalidade e diminuem as possíveis deficiências associadas.Os programas de Rastreio de recém-nascidos devem ser claramente identificados nas políticas de saúde pública das diferentes comunidades autónomas espanholas. As autoridades de Saúde Pública têm um papel decisivo na promoção desses programas, a respeito de decisões e de planejamento, e precisa tomar uma série de aspectos essenciais: 1) a prestação de informação dirigidas aos pais quanto a seus objetivos, doenças incluídas no âmbito do programa, os testes realizados e os benefícios da triagem para o recém-nascido; 2) a disponibilidade de um Recém-nascido de Triagem de laboratório; 3) a disponibilidade de um laboratório De Diagnóstico Diferencial; e 4) a integração de Unidades de monitoramento clínico para completar e validar os benefícios do programa. Além disso, os NSPs devem ser financiados globalmente pelas Comunidades Autónomas correspondentes.

Os objectivos da detecção precoce da CAH são:

• 1

  Para identificar as graves formas clássicas da doença, evitando o desenvolvimento de desidratação grave, choque e morte, especialmente em crianças do sexo masculino com perda de eletrólitos (EL).

• 2

  para evitar a designação incorrecta do género em recém-nascidos com genitais altamente virizados e as sequelas resultantes.

• 3

  to detect simple virilizing forms (SV) in order to avoid hyperandrogenization.

os benefícios do rastreio da CAH mostram que:

• 1

  a sobrevivência do paciente melhorou. Nos países em que não está disponível rastreio de CAH para recém-nascidos, a incidência notificada da doença é mais elevada nas raparigas do que nos rapazes.4

• 2

  a hiponatremia, que a longo prazo causa deficiências mentais e problemas de aprendizagem, é evitada.

• 3

  a designação incorrecta do género pode ser corrigida mais rapidamente.

a detecção baseia-se na medição de 17OHP em amostras de sangue capilar obtidas a partir do calcanhar do doente e impregnadas em papel de coagulação a 48h de vida. O teste baseia-se no imunodoseamento por fluorescência com resolução temporal (AutoDelfia, PerkinElmer Life Sciences). Cada laboratório precisa estabelecer seus próprios pontos de corte de acordo com a população-alvo envolvida, estratificada de acordo com Semanas gestacionais e gênero. As diferenças estatisticamente significativas entre os sexos nos níveis de 17OHP são observadas em crianças nascidas a termo.

a gestão urgente de doentes com perda electrolítica (EL) requer uma unidade de monitorização clínica incluindo pediatras com experiência nesta doença, bem como uma unidade de cuidados intensivos onde os lactentes podem ser admitidos, se necessário.

em Espanha, os estudos de eficácia/eficácia (2) e de custo/eficácia (3) demonstraram ser favoráveis à introdução da despistagem da HAC, embora haja também algumas dúvidas.

a evidência a favor do rastreio é a seguinte::

• 1

  as crises adrenais são evitadas nas formas EL da doença.

• 2

  é evitada uma designação incorrecta do género.

• 3

  a hiponatremia é menos pronunciada nos casos detectados através do rastreio.

• 4

  o tempo de internação no hospital é reduzido.

• 5

  o rastreio da CAH é eficaz em termos de custos, dado que está disposto a pagar 30.000€/QALY (anos de vida ajustados em termos de qualidade).

• 6

  assumindo uma sensibilidade clínica de 85% para as formas EL da doença na ausência de rastreio, é possível recomendar a inclusão de CAH nas NSPs espanholas.

dúvidas quanto ao rastreio:

• 1

  o período de latência da doença requer um curto tempo de resposta. Os NSPs que incluem esta doença devem cumprir os padrões de qualidade e otimizar o tempo de resposta, garantindo que a detecção de casos ocorra na primeira semana de vida (7-8 dias), a fim de que o programa seja eficaz.

• 2

  pontos-limite e Percentagem de resultados falsos-positivos. A conformidade com os critérios de qualidade inclui a disponibilidade de pontos de corte proprietários estabelecidos de acordo com Semanas gestacionais e gênero. Isto permite reduzir o número de casos falsos positivos e aumentar o valor preditivo positivo do teste.

a taxa de mortalidade devida a crises supra-renais em doentes não submetidos a Rastreio varia entre 4 e 11, 9%.6 a maioria dos casos detectados através do rastreio já estão em casa quando o diagnóstico é estabelecido, sendo os machos afetados os pacientes em maior risco.

a detecção precoce da HCA é recomendada internacionalmente com um nível de evidência de 1/++.7

a hiperplasia adrenal congénita é uma das doenças candidatas à inclusão em 7,8 NSPs. Na Espanha, a descentralização da Saúde Pública, com as competências correspondentes sendo da responsabilidade das Comunidades Autônomas, permitiu a incorporação ao longo dos anos de novos programas de detecção precoce que diferem em termos da Gama de doenças submetidas à triagem. A comunidade de Madrid incorporou a detecção precoce da CAH na sua NSP em 1990. Desde seu início até dezembro de 2016, um total de 1.661.554 recém-nascidos foram analisados, com a detecção de 79 casos de CAH clássica (EL+SV), sendo a incidência da doença 1/21, 032.

actualmente (2017), o rastreio da HCA foi introduzido em 6 Comunidades Autónomas, abrangendo 29,8% de todos os recém-nascidos. O site da Associação Espanhola de triagem de recém-nascidos (Asociación Española de Cribado Neonatal )9 relata a atividade dos Centros De Triagem De Recém-nascidos. Entre a introdução da triagem CAH e dezembro de 2016 (dados pendentes de incorporação ao site), um total de 3086,015 recém-nascidos foram analisados, com uma incidência estimada das formas clássicas da doença (EL+SV) de 1/21,732. Pode haver um grau de subestimação nestes dados, uma vez que os casos positivos que não exibem manifestações clínicas neonatais (formas SV em homens; ver abaixo) não estão incluídos.

contribuições da genotipagem CYP21A2 para o rastreio recém-nascido de hiperplasia adrenal congénita

a análise genética é uma ferramenta de confirmação de diagnóstico para doenças monogénicas caracterizadas por uma forte correlação genótipo/fenótipo. Esta análise pode, além disso, excluir a doença se for possível garantir um elevado rendimento de diagnóstico, sem dados de interpretação incerta (Ver Anexo 1 do material suplementar). Quando CAH foi incorporada a triagem, a sua base molecular não foi totalmente compreendida; alterações do gene CYP21A2 (NM_000500) começou a ser descrita em 1990,10 revelando que uma série de alterações permitidas para a caracterização do deficiente alelos com boa genótipo/clínica de correlação em nossa população, também.11 Em comparação com a determinação de 17OHP, que no período perinatal é interferido pela imaturidade da glândula supra-renal, situações de estresse, etc. a genotipagem é reconhecida como uma ajuda no tratamento de pacientes com CAH, também no contexto da triagem neonatal.12,13

embora 17OHP seja o marcador utilizado, podem também ser detectados outros defeitos, incluindo aqueles em que as enzimas implicadas estão localizadas para além do nível do metabolito. Encontramos pelo menos 8 casos na literatura, sendo o último publicado em 2016.14 esta capacidade é uma vantagem, já que facilita a detecção de outras formas mais raras de CAH, embora também seja evidência da existência de interferência analítica. Resultados falsos positivos em imunoensaios diretos são um fato reconhecido em amostras perinatais.15,16

numa doença recessiva, a genotipagem é considerado para a regra de que a desordem no >95% dos casos, desde que abrange nada menos que 80% de causalidade alterações no analisados população (dois alelos para ser caracterizada, de 0,2×0,2 a=0.04; CFTR

genotipagem incluídos na análise para a fibrose cística, CYP21A2 oferece a vantagem de que um limitado bateria de alterações freqüentes (ponto de alterações e exclusões) garante maior cobertura (>90%), com menor freqüência das operadoras. Os inconvenientes do CYP21A2 são a complexidade do locus a ser analisado, a fraca adaptabilidade a técnicas de alto desempenho e a necessidade de experiência com este locus Concreto.15,17-22 O CYP21A2 locus inclui um pseudogeno caracterizado pela pré-existência da maioria das mutações causais, e há reorganizações complexas nos alelos normais e mutados.

uma análise orientada para as alterações frequentes cyp21a2 clinicamente validadas oferece a vantagem de evitar a incerteza (polimorfismos e variantes raras de interpretação incerta), facilitando assim a exclusão da doença. Devemos assegurar a cobertura necessária, especialmente em relação a mutações graves, 18, 19, 21 com a caracterização correta dos alelos 11,17-20 (ver Anexo 2 do material suplementar).

A utilidade de analisar CYP21A2 foi demonstrated23 pelo monitoramento de 76 casos positivos, em que o recém-nascido de um programa de triagem para CAH da Comunidade de Madrid; 43 pacientes em que a doença foi finalmente descartado e que foram classificados como transitórios 17OHP elevações, tinha produzido resultados negativos em CYP21A2 de genotipagem. A normalização das determinações de 17OHP não foi alcançada até 6 meses em 50% dos casos, e depois de um ano no restante. Dos 33 casos em que a CYP21A2 provou ser positiva, 24 eram pacientes com formas clássicas da doença, enquanto 9 eram também casos de CAH, embora de natureza “críptica” no período neonatal (casos de virilização em machos e formas não-clássicas em ambos os gêneros); a genotipagem tinha classificado corretamente estes pacientes. No global, série de casos positivos na triagem de que temos sido capazes de analisar a data (176 casos na Comunidade de Madrid e 41 de outras Comunidades Autónomas), 47 correspondeu a clássica, doença de genótipos (16 SV), enquanto 170 provou negativo para as formas clássicas: 25 apresentações não clássicas e 145 casos negativos (6 Portadores de alterações ligeiras, 3 Portadores de mutações graves,22 e 6 casos apresentando um falso Alelo grave com duplicação de genes, incluindo P. Gln319X20).

o genótipo CYP21A2 oferece uma grande quantidade de informação sobre a HCA e pode ser utilizado nos casos positivos de rastreio de recém-nascidos (com ou sem manifestações clínicas) para descartar, confirmar e classificar a doença. No entanto, é necessária uma análise e interpretação especializadas, tendo em conta as características especiais do local.